现代病案管理工作的应用及进展*

叶亚飞，刘涛（.运城市卫生和计划生育委员会，山西044000；.运城市中心医院检验科，山西044000）

【提 要】 病案是患者疾病诊断的依据，是医院的医疗档案，故病案的管理显得尤为重要。病案管理是医院管理的重要组成部分之一，影响着病案质量管理的好坏。信息化手段的利用使病案管理工作实现了标准化、规范化，有效提升了病案管理的效率和质量。

病案记录了患者的就诊情况、诊治过程、病情变化等诸多有价值的信息，是医疗、科研及教学的重要资料，也是医疗事故判定的重要证据。完整的病案记录不仅能够保证临床医生获得详细的患者诊疗记录，而且能够通过总结、研究，促进医疗水平的提高，还推进了医疗质量的改进，使患者和医护人员能够获得公平公正的对待，因此加强病案质量管理显得极为重要。随着科技的飞速发展，信息技术的应用将使病案管理更科学化、简单化、快速化。病案管理者必须同时对医学、管理、电子计算机等技术知识具有详细的了解。现结合多年的病案管理经验，就病案管理工作进行了如下总结。

1 病案管理的作用

病案的价值无论从医疗、教育、科研，还是法律层面，都具有重要的价值，病案管理的好坏直接决定着病案的价值体现，也直接反映了医院对病案管理的重视程度和管理质量水平[1]。

1.1 提供重要的科研数据，有利于促进医疗技术水平的提高 病案是患者的重要就诊资料，详细记录着患者就诊、治疗、预后及不良反应等诊疗全过程。病案的完整性具有重要的意义，一方面其为医院诊疗技术的提高提供丰富而宝贵的数据和经验教训，对促进医疗质量的提高起到了积极而重大的推动作用；另一方面其为医院进行新技术、新课题的探讨和研究提供了可靠的依据，研究人员可以通过既往成功与失败的病例进行分析研究，总结出成功的经验和失败的原因，提高并改进医疗技术水平和工作流程，对促进诊疗技术的发展起到巨大的推动作用。

1.2 提供有价值的数据展示，利于医院人才的培养和发展 病案保存的完整性，可为医务人员的培训和发展提供实际的参考价值。通过病案的展示，让医务人员从实际出发，了解疾病诊治的流程和注意事项，降低诊疗过程的风险系数，增加医务人员的诊治经验。这不仅缩短了医务人员的培训周期，降低了医院培养的成本，同时为医院的发展提供良好的环境。

1.3 提供真实的参考依据，利于法律的监督和保障 随着医疗保险的普及，出现大量的医保报销患者；同时患者法律意识的提高，也会不可避免地出现医疗纠纷，而病案的完整性在法律上具有有效性和权威性，为法律部门或医疗保险机构提供详细、真实有效的证据，是医疗费用理赔和支付的重要依据；其还可以为当事人伤残和劳动能力鉴定及出生医学证明等提供具有法律效力的文书性证明材料。

2 病案管理存在的问题

2.1 对病案管理的重视不足 随着现代医学飞速发展，但传统的观念并没有改变，医院管理仍以医疗诊治为中心，并没有重视病案管理在医院管理中所起到的重要作用，只重视如何提高医院的经济效益，简单地认为病案管理工作没有经济和社会效益，只为医院的发展起到辅助作用，在人员、技术等方面的投入不足，从而造成病案管理工作的执行力度差，管理工作混乱。

2.2 病案管理制度执行不严 很多医院其实已经有一套相当完善的病案管理制度，但是把关不严，执行不到位，制度形同虚设，管理漏洞百出。一是不能及时有效地进行病案资料的收集、整理、归档；二是病案借阅不按流程操作，随意借阅，造成病案出现缺页、涂改等现象。以上这些问题的出现，致使病案失去真实有效的法律效力，影响患者的后续复查和治疗，甚至影响医保报销等一系列操作，从而造成医疗纠纷隐患[2⁃3]。

2.3 人员业务能力水平差异大 因为对病案管理的重视程度不够，所以我国的病案管理规范化起步较晚，造成相关的专业培训、教育及配套设施的缺失，以及相关专业人才的匮乏。我国大部分医院病案管理人员均是从医疗、护理等专业转换而来，而且大都年龄偏大，综合素质差、专业知识有限、工作能力低，对病案管理工作的影响是方方面面的，甚至时常出现病案丢失的严重后果，从而直接影响了病案管理的质量[4]。

2.4 病案管理质量低下，疾病分类不明确 一份完整的病例，记录了患者从就诊、诊断、治疗、护理及预后的详细信息，具有高度的科学性、严谨性和严肃的法律效力。然而现实中因管理不规范，造成病案存在书写不规范、记录不完整、内容主次不清和书写质量低下等一系列问题，使其不能为临床诊治和科学研究提供有价值的信息，不利于维护医患关系的和谐[5]。

多数医院病案管理人员并非专业出身，不具备专业的管理知识和业务技能，对于疾病分类的专业知识更是缺乏主观判断能力和正确理解。在确定疾病的诊断、治疗和护理等专业内容时，由此造成判断比较模糊，没有准确的标准，更有甚者会出现常识性的分类错误，致使数据出现分析导向错误，导致原始数据失真，失去了病案原有的价值[6]。

近年来，一方面随着信息化的巨大进步，医院开始推进信息化现代化建设步伐；另一方面患者的认识越来越专业，对自己的病案信息有着更高、更完善的需求；再一方面医护人员对科研和业务能力越来越重视，对病案信息的查阅要求更快、更准确。因此，在现实意义上，要求医院必须加快推进病案管理信息化、现代化、高效化，以满足医院各部门业务和患者日益增长的需要[7]。

2.5 部分医护人员思想麻木，法律意识不强 当发生医疗纠纷时，病案首当其冲是最具有公信力的法律依据。而部分工作人员思想麻木，法律意识淡漠，对病案质量重视程度不够，对自己的行为不能规范，导致病案记录出现不完整、不及时、不准确、不全面等一系列问题，使在医疗纠纷、司法判定中病案的实际价值受到严重的阻碍[8]，造成举证不利，不能提供证据，使自己和医院处于被动地位[9⁃10]。

2.6 计算机设备更新滞后，应用存在局限性 虽然，目前的病案管理以计算机管理为主，但软硬件等设备的更新滞后，已难以适应医院的快速信息化建设和患者、医护人员的需求。

现如今，很多医院信息系统（HIS）的启用，实现了医院各科室、各部门之间的信息互通，推进了医疗资源在医院内部的互利互惠，使医院管理更快速、有效[11]。但是大部分医院仍采用传统的管理模式、管理理念，而且设施陈旧、技术落后，造成医院病案管理与医疗各部门之间工作不相互协调的现象，甚至部分医院还处于人工收集、整理、检索及存储病案信息的阶段，这些问题的存在不仅造成病案信息存储量小、占用空间大、查找效率低下、信息资源不够丰富等缺点，而且不能有效评价和监控病案信息的质量，使病案信息的管理处于瓶颈期，存在一定的局限性[12⁃13]。

3 提高病案管理质量的解决对策

针对上述描述的问题，如何提高病案管理的快速化、现代化、信息化，已经成了医院发展的一个新课题。首先，病案管理的从业者要提高自身的专业技能，加强自身的理论学习；其次，系统地掌握软件操作和硬件维护等各项信息化条件下的新技能，以适应医院发展的要求。

3.1 病案管理工作制度化 只有医院领导机构重视病案质量的管理，才能有效推进病案管理改革，才能提高病案管理工作人员的积极性和参与性[14]。一是成立由主管院长担任组长，各科室负责人及高级职称人员担任成员的病案质量管理委员会，定期或不定期检查并召开专门会议，讨论病案质量管理存在的问题、持续改进的措施及具体实施的方式；二是建立和完善院、科各级管理组织及各项制度，并做到认真落实，同时建立科室主管领导目标责任制，保证病案质量管理常态化、规范化。

3.2 管理队伍专业化 现阶段，信息化的普及使人们的认知能力得到很大提高，患者对疾病的专业认识和法律意识日益增强，这就要求医院必须有一支高素质、高水平的病案管理专业团队。管理人员不仅要掌握医学基础知识、病案管理专业知识，而且要熟悉计算机技能、法律常识等综合专业技能。同时，要加强管理人员的培训力度，提高管理技能、专业知识和依法执业意识等各项业务能力，为医院依法治档打好基础。

3.3 病案管理质量控制严格化 严格执行各项规章制度是管理病案质量控制和有效落实依法治档最直接和最有成效的手段。充分发挥病案室和医务处的重要作用，调动工作人员的积极性，狠抓病案各阶段的质量管理，建立医院、科室、医生和病案室四级质控流程，分级监督、管理，认真履行职责；不断完善各项规章制度，确保病案管理规范、合理；明确医务人员和病案人员岗位职责，落实病案抽查和三级质量检查负责制。这些措施的实施，将使病案管理规范化、合理化、制度化，从源头上解决病案管理的漏洞，减少病案质量问题的发生。

3.4 奖惩制度严格化 病案质量管理委员会定期或不定期召开病案质量分析会，通报病案质量检查中存在的问题，找出解决办法，并将结果上报医务处。对于病案出现严重错误的科室及相关人员给予通报和适当的经济处罚，对于病案质量较好的科室和个人进行奖励，做到奖惩分明，以经济手段促使医务人员对病案质量的重视程度。

综上所述，随着信息化的快速建设，社会的快速发展，使人们的知识面不断扩展，法律意识不断增强，病案质量的高低在医患双方权益的纠纷中所发挥的作用更加明显；同时医护人员科研意识的提高使病案自身的科学价值更加凸显。因此，只有不断提高病案管理的水平，不断加强自身业务能力和专业知识的培训和学习，才能认真做好病案质量管理始终处于高水平，才能杜绝医疗纠纷，提高医院科研和业务能力，才能确保医疗技术和安全的不断进步。