术后谵妄的预防及治疗研究进展

戴春岗，谢 林，席志鹏，徐文强

(1. 南京中医药大学，江苏 南京 210046；2. 南京中医药大学附属中西医结合医院，江苏 南京 210028)

术后谵妄是一种手术应激导致的急性中枢神经系统功能障碍，表现为术后急性、非特异性的意识水平、注意力、认知能力改变和睡眠觉醒周期紊乱[1]。相关研究表明，术后谵妄是外科手术中常见的并发症之一，尤其以老年人常见，发病率为30%～50%[2]。Rudolph等[3]研究表明，术后谵妄的发生率处于前三位的手术方式分别是髋部骨折(35%～65%)、腹主动脉瘤(33%～54%)、 冠状动脉搭桥手术(37%～52%)，可见髋部骨折患者术后谵妄发生率最高。由此可见，在骨科手术中，尤其是老年人手术，术后谵妄的预防与治疗是极其重要的。但术后谵妄的病理生理机制目前尚不明确，主流学说集中在以下几点：①大脑缺血性损害，尤其是较高浓度的S-100β蛋白以及术中微小血栓所导致的术中脑梗死[4]；②周围炎性因子[白介素-1β(IL-1β)、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)和IL-6]对大脑的影响[5]；③神经递质(乙酰胆碱、多巴胺、5-羟色胺及去甲肾上腺素)[5]。由于术后谵妄是一种多因素导致的疾病，目前尚没有一种学说能完全解释该病的发生发展过程。为了尽可能降低该病的发生率，缩短住院时间，提高术后恢复程度，临床上往往会对患者进行积极的预防及必要的治疗。现对术后谵妄的预防及其治疗的研究进展简要综述如下。

1 术后谵妄的相关因素

1.1术前因素 众多术前因素中，高龄已被多数学者认为是术后谵妄的独立危险因素。王利宏等[6]术后谵妄多因素Logistic回归分析研究显示：年龄70～80岁组和>80岁组患者发生术后谵妄的风险分别是年龄<70岁组患者的12.998倍和36.210倍。随着患者年龄的增加，患者功能逐渐表现为虚弱状态，Dasgupta等[7]研究表明，虚弱可以独立预测更多的术后并发症，如谵妄、更长的住院时间及更易出现院后禁固性反应。也有研究表明，年龄的增加并不是术后谵妄的危险因素[8]。但目前大部分学者认为高龄能明显增加患者术后谵妄的发生率。当然，除了患者高龄这一独立因素，术前合并肺心病、高血压、冠心病、肺部感染等因素也会增加术后谵妄的发病率[8-9]。术前患有抑郁症等精神疾病的患者也应注意。由于抑郁症患者需长期服用抗抑郁类药物，而无论三环类抗抑郁药、单胺氧化酶抑制剂及四环类抗抑郁药，都有诱发躁狂、双手细震颤及抗胆碱能性谵妄等不良反应，加上手术刺激，会明显加大术后谵妄的发生率。Leung等[10]对219例非心脏大手术老年患者进行术前抑郁量表评估，发现大多数患者存在术前抑郁症状,相应术后谵妄的发生率也较高，且谵妄持续时间长，即使校正了抑郁及谵妄的常见因素(如年龄、教育水平、功能状态及术前酒精含量情况)，抑郁与谵妄之间仍存在高度相关性。

1.2术中因素 影响术后谵妄发生的因素中，术中因素也相当重要。首先是麻醉方式，相关研究表明，吸入麻醉患者比静脉麻醉患者更容易发生术后谵妄[11]；与区域性麻醉相比，全身麻醉并非谵妄的危险因素[12]。其次对于大手术来说，术中出血是一种常见现象，而由于手术创伤引起失血、体液丢失造成器官损伤, 进一步可以引起电解质、内分泌等环境改变。另外炎症因子的释放等众多因素均可造成老年神经系统的损伤和功能障碍。当患者的生理内环境破坏，加之老年人自我调节功能减退而不能及时调节内环境,可出现异常应激反应导致谵妄发生。在一项针对1 314例择期非心脏手术患者的研究中发现，术中出血量、输血量增多及术后血细胞比容<30%均可增加术后谵妄发生率。推测是由于血细胞比容<30%可导致脑组织供氧量减少，从而增加了发生谵妄的可能性[13]。另外，手术中麻醉药物的使用也会影响术后谵妄的发生。有研究表明，抗胆碱能药物如东莨菪碱、盐酸戊乙奎醚等，能增加术后谵妄[14]，对于谵忘高危患者，苯二氮类药物的使用会导致谵妄发生风险增加[15]。

1.3术后因素 术后的诸多因素也是影响术后谵妄发生又一重要因素，如术后低氧血症、术后重症感染、术后电解质紊乱及术后疼痛等。袁晓丽等[16]查询相关文献后，利用Meta分析显示低氧血症是老年患者术后谵妄发生的高危因素。术后疼痛也是一个重要的影响因素，Lynch等[17]收集了 477 例择期非心脏大手术患者资料以探讨术后疼痛与出现谵妄之间的关系,发现静止痛评分越高，出现谵妄的风险越大。一项前瞻性研究发现，中度、重度疼痛及术后第1日基线疼痛程度升高均是术后谵妄的独立预测风险因素[18]。虽然疼痛控制欠佳与谵妄的发生之间存在密切的联系，但阿片类药物是否会导致谵妄并不明确。其他一些研究则认为阿片类药物是谵妄的潜在风险因素。Dubois等[19]开展了一项探讨谵妄风险因素的前瞻性研究,发现不同剂量的吗啡与谵妄的出现具有相关性。

2 术后谵妄药物治疗

2.1西药治疗术后谵妄 术后谵妄是手术后常见的并发症，尤其是高龄患者，容易出现术后谵妄。目前针对术后谵妄的治疗主要使用氟哌啶醇、褪黑素、胆碱酯酶抑制剂等。

2.1.1氟哌啶醇 众多研究表明，氟哌啶醇是一种高效的抗精神疾病药物，能有效治疗术后谵妄，明显改善各种类型谵妄发作，提高认知功能。 Wang等[20]在一项随机对照研究发现，在术前静脉应用0.5 mg氟哌啶醇并以0.1 mg/h速度静脉泵入12 h，与安慰剂组相比较，前者能显著降低腹腔手术患者谵妄的发生率。但针对氟哌啶醇是否能真正有效治疗术后谵妄目前尚无明显有利的证据。一项纳入119名75岁以上消化道或骨科手术患者的研究表明，实验组在术后1～3 d连续予氟哌啶醇2.5 mg 1次口服，术后谵妄的发生率与安慰剂组进行比较差异无统计学意义[21]。而且，虽然目前临床上运用氟哌啶醇治疗术后谵妄已被大部分医师认可，但其治疗机制尚不十分清楚，需进一步研究。

2.1.2褪黑素 褪黑素具有调节睡眠、抗焦虑、抗氧化、调节免疫功能、抗肿瘤等多方面的作用。血浆褪黑素水平及分泌节律在维持睡眠昼夜节律方面起着重要的调节作用。有研究中发现老年患者术后褪黑素浓度明显减少，而且发生术后谵妄的老年患者术后血浆褪黑素浓度低于对照组，术前术后血浆褪黑素浓度的降幅也明显高于非术后谵妄者，提示术后血浆褪黑素浓度的剧烈减少可能是老年患者发生术后谵妄的重要原因之一[22]。但是目前仅零星研究显示血浆褪黑素的减少与术后谵妄的发生率存在相关性，且对于褪黑素治疗术后谵妄的机制目前研究较少，需要进一步研究。

2.1.3胆碱酯酶抑制剂 胆碱酯酶抑制剂被认为与谵妄的发生密切相关，也有少量文献指出胆碱酯酶抑制剂对术后谵妄有预防作用。Gamberini等[23]及Marcantonio等[24]研究员通过两种不同的随机对照研究都发现，胆碱酯酶抑制剂能有效预防谵妄的发生。也有学者尝试在麻醉过程中予以相关药物来有效防止术后谵妄的发生。他们发现麻醉中使用右美托咪定能有效预防术后谵妄的发生。一项关于术中使用右美托咪定、咪达唑仑或丙泊酚的随机对照试验显示右美托咪定可以降低术后谵妄发生率[25]。右美托咪定作为高选择性肾上腺素能受体激动药，具有中枢性抗交感作用，能产生近似自然睡眠的镇静作用。至于右美托咪定术中使用预防术后谵妄的发生是否与之有关，仍需进一步研究。

2.2中医药治疗术后谵妄 中医药用于治疗与预防术后谵妄屡见不鲜。胡栢均等[26]使用天王补心丹治疗老年髋关节置换术后谵妄，结果显示行人工髋关节置换而出现谵妄的老年患者服用天王补心丹可以取得奥氮平同样的良好疗效，不会出现神志淡漠或嗜睡等不良反应，并且可根据患者临床症状进行随证加减。余裕昌[27]使用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗老年术后谵妄，患者第1次服用中药汤剂后即已不狂躁，第2次服用中药后不到半小时安然入睡,从治疗到临床症状消失不足8 h，并未再复发。吴坚等[28]将老年骨折患者术后发生术后谵妄患者323例随机分为常规组及预防组，预防组使用舒血宁注射液静脉注射治疗，发现预防组术后谵妄发生率显著低于常规组。以上能说明中医药能用于治疗与预防术后谵妄，但中医药因其机制研究十分困难，不能完全阐述其疗效机制。目前仍需进一步研究，使其从临床经验上升为科学依据。

3 术后谵妄的护理预防

术后谵妄的防治除了控制危险因素及药物治疗外，护理预防也起到了很重要的作用。这就要求护理人员要从患者术前、术中及术后各时段进行全方位、多维度护理，特别是高龄患者，有效减少术后谵妄的发生。

护理人员应从患者住院初期全面评估患者整体情况，依据患者具体情况，对患者进行疼痛、情绪调理与睡眠管理等护理。术前疼痛护理十分重要，大部分骨科患者多以疼痛为主要症状，高龄患者往往因疼痛无法耐受，严重影响患者情绪及睡眠质量，严重者会引起精神症状。田荔珍等[29]观察老年髋部手术患者，以科学评估工具为基础，以循证线索为支持，以明晰护理目标为引导的心理支持联合疼痛与睡眠多维度强化护理干预，使观察组患者的负性情绪阳性率、严重疼痛发生率和睡眠时间减少发生率均显著低于仅接受常规护理的对照组，取得良好的效果。同时患者的心理疏导尤为重要，积极做好术前宣教，尽量让患者了解手术的相关知识，如手术目的及预后，缓解患者紧张情绪和恐惧心理。另外就患者术后可能出现的症状提前与患者沟通，使患者提前有心理准备。老年患者入院后由于创伤、环境的改变以及面临手术的恐惧，患者大多出现睡眠障碍，所以创造安静、舒适的睡眠环境，改善患者睡眠质量，以此减少术后谵妄的发生。

患者术后往往因为手术创伤等原因，容易发生术后谵妄，特别是老年人。针对这些患者，首先是必要的心理疏导，对切口疼痛及渗血等进行必要的解释，努力消除患者紧张的负面情绪。其次，护理人员尽量为患者创造一个舒适、安静的环境，给予患者以良好的心情。再者，护理人员应多次探望患者，并要求家属在旁陪护，避免患者存在孤独无助感。当然术后予以吸氧治疗。患者术中易造成低氧血症，相关研究已表明低氧血症与术后谵妄具有显著的相关性，并且是术后早期大脑功能失调的一种促发因子[30]。因此护理人员要耐心向患者解释吸氧的必要性。

总之，护理人员不应从单方面对患者进行护理，患者术后谵妄的发生，大多为多因素影响，这就要求护理人员应从对维度对患者进行护理，尽量减少术后谵妄的发生。

4 小 结

术后谵妄作为手术应激导致的急性中枢神经系统功能障碍，常见于大型手术术后。术后谵妄不但令患者感到痛苦，同时也会延长患者的住院时间，故对于术后谵妄的防治十分重要。医护人员应从多方面对患者进行评估，规避术后谵妄高危因素，同时护理人员尽量营造舒适环境及床边关怀，尽可能减少术后谵妄的发生率。目前针对患者术后谵妄的相关性因素研究尚没有明确的定论，术后谵妄是一种多因素影响的结果，目前对于术后谵妄的术前评估量表及术后评估量表仍没有统一的认识，仍需进一步研究与探索。同时对于术后谵妄的发病机制，目前仅提出了多种学说，并没有一个统一的认识，临床上缺乏对该病的系统性认识，正因为这种浅显的认识程度导致临床工作人员无法正确认识该病的重要性，仍需要进一步研究。同时，针对术后谵妄的药物治疗，目前使用的氟哌啶醇、褪黑素、胆碱酯酶抑制剂等药物，临床上尚没有统一的用药建议，对于药物的作用机制也没有明确的说明，仍需进一步研究。

目前，临床工作者首先需要提高对于术后谵妄的认识程度，对于已知的相关因素，尽可能避免，同时要求护理人员进行多维度护理，减少术后谵妄的发生率。同时，对于已发生术后谵妄的患者，予以积极的治疗，改善患者住院质量，缩短住院时间。

[参考文献]

[1] Silverstein JH，Timberger M,Reich DL,et al. Central nervous system dysfunction after noncardiac surgery and anesthesia in the elderly[J]. Anesthesiology,2007,106(3):622-628

[2] Merkin A,Borisov I,Shushkevitch A,et al. Difficulties in diagnosing delirium in elderly patients in a general hospital[J]. Asian J Psychiatr,2014,9(1):85-86

[3] Rudolph JL,Marcantonio ER. Review articles: postoperative delirium:acute change with long-term implications[J]. Anesth Analg,2011,112(5):1202-1211

[4] Koch S,Fortezn A,Lavernia C,et al. Cerebral fat microembolism and cognitive decline after hip and knee replacement[J]. Strock,2007,38(3):1079-1081

[5] 李慧颖，陈琰，李学锋，等. 术后谵妄病理生理机制的研究进展[J]. 中国老年学杂志，2013，33(22):5777-5778

[6] 王利宏，徐国红，韦仙姣，等. 骨科常见手术术后谵妄的危险因素分析[J]. 中华骨科杂志，2015，35(6)：651-655

[7] Dasgupta M,Rolfson DB,Stolee P,et al. Frailty is associated with post-operative complications in older adults with medical problems[J]. Arch Gerontol Geriatr,2009,48(1):78-83

[8] 王薇,王东信. 外科重症老年非心脏手术患者术后谵妄的发生率及危险因素分析[J]. 解放军医学杂志,2011,36(6):653 -656

[9] 张承华,麻伟青,杨云丽,等. 高龄患者髋关节置换术后谵妄的发生率及危险因素分析[J]. 临床麻醉学杂志,2011,27(5):455-457

[10] Leung JM,Sands LP,Mullen EA,et al. Are preoperative depressive symptoms associated with postoperative delirium in geriatric surgical patients[J]. J Gerontol A Biol Sci Med Sci,2005,60(12):1563-1568

[11] 梅伟,刘尚昆,张治国,等. 非心脏手术患者全麻后早期谵妄的危险因素分析[J]. 临床外科杂志,2010,18(5):344-347

[12] 谭刚. 老年非心脏手术患者术后谵妄的临床研究[D]. 北京:中国协和医科大学,2007

[13] Marcantonio ER,Goldman L,Orav EJ,et al. The association of intra-operative factors with the development of postoperative delirium[J]. Am J Med,1998,105(5):380-384

[14] Bellani AE,Rodola F,Cannelli G,et al. Intravendous premedication with atropine and posanesthetic dedinium[J]. Report of two cases Riv Eur Sci Med Famaool，1991，13(3-4)：137-139

[15] Pandhanripande P,Cotton BA,Shintani A,et al. Prevaliyium in surgieal and trauma inteensive eare for development[J]. J Trauma,2008，65(1):34-41

[16] 袁晓丽，江智霞，宋凌霞，等. 我国老年患者术后谵妄危险因素的系统评价[J]. 中国全科医学,2015,18(10):1197-1102

[17] Lynch EP,Lazor MA,Gellis JE,et al. The impact of postoperative pain on the development of postoperative delirium[J]. Anesth Analg，1998，86(4)：781-785

[18] Vaurio LE,Sands LP,Wang Y,et al. Postoperative delirium:the importauce of pain and pain management[J]. Anesth Analg,2006，102(4)：1267-1273

[19] Dubois MJ,Bergeron N,Dumont M,et al. Delirium in an intensive care unit:a study of risk factors[J]. Intensive Care Med,2001,27 (8):1297-1304

[20] Wang W，Li HL，Wang DX，et al. Haloperi dolprophylaxis decreases deliriumincidence in elderly patients after noncardiac surgery：a randomized controlled trial[J]. Crit Care Med，2012，40(3):731-739

[21] Fukata S，Kawabata Y，FujisiroK，et al. Haloperidol prophylaxis does not prevent postoperative delirium in elderly patients:a randomized，opendabel prospective trial[J]. Surg Today，2014，44(12):2305-2313

[22] 熊照东，潘学文，等. 术后血浆褪黑素水平与老年患者术后谵妄发生的相关性[J]. 中国医师杂志，2013，15(7)：958-960

[23] Gamberini M，Bolliger D，Lurati BG，et al. Rivastigmine for the prevention of postoperative delirium in elderly patients undergoing elective cardiac surgery-mrandomized controlled trial[J]. Crit Care Med，2009，37(5):1762-1768

[24] Marcantonio ER，Palihnich K，Appleton P,et al. pilot randomized trial of donepezil hydrochloride for delirium after hip fracture[J]. J Am Geriatr soc，2011，59(2):s282-s288

[25] Maldonado JR，Wysong A，Van der Starre PJ，et al. Dexme-detomidine and the reduction of postoperative delirium after cardiac surgery[J]. Psychosomatics 2009，50(3):206-217

[26] 胡栢均,吴宇峰，高大伟，等. 天王补心丹治疗老年髋关节置换术后谵妄的疗效分析[J]. 广州中医药大学学报,2015,32(6):1008-1010

[27] 余裕昌. 柴胡加龙骨牡蛎汤治疗老年术后谵妄1例浅析[J]. 内蒙古中医药,2014,33(13):18

[28] 吴坚，刘冀红，刘明轩，等. 舒血宁注射液预防老年骨折患者术后谵妄的疗效[J]. 上海医学,2010,33(5):472-473

[29] 田荔珍，姚青清，王新亮，等. 心理支持联合疼痛与睡眠多维度强化护理干预[J]. 全科护理，2016，14(2)：127-129

[30] 邵义泽，张艳秋，卢向丽，等. 老年患者术后谵妄的相关因素分析[J]. 天津医药，2016，44(6)：786-788