基于公共安全视阈下的严重精神障碍管控探讨*

甘培艳，高忠有，霍小宁

(1.兰州市第三人民医院，兰州市 730050；2.甘肃建筑职业技术学院，兰州市 730050)

近年来，精神障碍患者因受病态心理支配肇事肇祸事件频发、多发。据统计，目前我国重性精神疾病患者已达1 800多万，其中大约10%具有攻击性。重性精神疾病患者在给家庭带来沉重负担的同时，也给社会和谐安定增添了不确定因素，往往一家有病人，全家难脱贫，四邻难安宁[1]。以甘肃省为例，截至2017年7月底，全省已发生22起严重精神障碍患者肇事肇祸致人伤残、死亡的事件，且肇事肇祸事件中伤亡对象以患者的监护人、近亲属和熟悉人群居多，警示人们目前现状下严重精神障碍患者的有效监护，以及救治救助和管理工作应当成为当前工作的重中之重[2]。

1 当前救助管理工作中存在的问题

1.1 思想认识和重视程度不够

由于对严重精神障碍的危害性认识不足，人们往往对严重精神障碍患者救治管理工作重视不够，不能从提高社会治理能力现代化的高度去推进落实精神病的防治工作，也没有从防范治理公共安全的短板和提高人民群众的安全感、满意度去设计谋划平安中国的建设工作，没有很好地树立“以人为本”的理念。其次，个别部门的担当意识不强，对落实监护责任的重要性认识不够，督促检查不彻底，相关政策不落实。另外，少数职能部门工作存在死角，部分地区对严重精神障碍患者肇事肇祸行为的监管存在盲区。

1.2 患者底数存在不清不实情形

自2016年9月29日《甘肃省精神卫生条例》出台以来，甘肃省严重精神障碍患者救治管理工作在工作机制的不断健全、监护责任的不断落实、工作合力的不断形成、救治救助能力的不断提高等方面，均取得了一定的进展，但仍存在患者底数摸排不清、不实的情形。主要表现在一些县区和乡镇的相关部门，对辖区内严重精神障碍患者的名单不知情，也就是底数不清，没有做到村不漏户、户不漏人(据甘肃省社会治安综合治理委员会通报的情况，截至2017年9月甘肃省至少有将近2万名患者未被排查出来)。患者筛查、发现、诊断、危险性评估等工作的覆盖面和定期随访率较低，存在工作盲点。同时，对于流动性患者治疗、转诊等具体情况相关部门不能及时发现和掌握。

1.3 监护环节存在失控漏管现象

目前，精神障碍患者肇事肇祸事件频发、多发，足以说明在其监管方面还存在诸多漏洞和薄弱环节，需进一步加强和落实。众所周知的2016年秋天发生在甘肃康乐的一桩惨案[3]，引发了诸多围绕“究竟是何原因导致一个母亲亲手杀害四个子女并自杀身亡”的讨论，是家庭矛盾的激化？是极度贫困而导致生活无望？抑或制度设计的缺陷？肇事母亲杨某某的家人提及她自18岁开始有自言自语的现象，因此有人指出其行为可能是精神疾病所致。但由于其生前并未去医院做过相关检查，“精神疾病”的解释也就成了一个既不能被证实也无法被证伪的命题。然而，惨案的发生，再一次引发人们深深的思考：甘肃农村家庭的贫困问题和弱势群体的精神卫生抑或心理健康是否存在被忽视问题？在“一人一档”“一人一策”政策的执行方面，是否存在落实不力、监护管理作用发挥不足、服务意识不强的问题？对精神障碍患者的救治救助、监护服务和管理方面，是否存在政策宣传力度不够、主动服务意识不强的情况？在监护责任的执行方面，是否存在措施不当、监护不力的现象？特别是对户籍、住所和实际居住地不在一处，处于“三分离”状态的精神障碍患者，是否存在动态管控不够、应急处置不到位的情况？诸如此类的失控漏管现象，确实到了不得不重视的程度。

1.4 部门之间存在“信息孤岛”局面

近年来，甘肃各级加强综合治理，强化民政、卫生、财政、公安、人社、残联等部门的联动优势，逐步形成了工作合力，但仍存在部门之间工作衔接不够、信息共享不及时的现象。比如，有的患者虽然曾经就医就诊，但由于部门之间衔接不够、信息共享不及时，在监测、预警、救治、帮扶、服务、管理等环节信息难以即时共享，相关基层单位不能及时了解相关情况和跟进服务管理措施；有的地方把精神障碍当作一般心理问题对待，把严重精神障碍当作轻症进行治疗和处理，导致相关部门不能及时掌握患者情况；基层有些部门虽然借助本部门掌握的信息开展了排摸登记、筛查随访、信息甄别和危险性评估等工作，但仅仅限于本部门掌握，形成了“信息孤岛”，未做部门间的信息安全核查比对和共享应用。

2 对策探讨

2.1 提高思想站位，关注心理健康

精神障碍患者由于受病态心理支配，往往有自杀、自伤或攻击、伤害他人等动作行为，尤其是严重精神障碍患者致死致伤群众的恶性事件，社会危害极大，造成一定的社会恐慌。各地各有关部门要充分认识加强肇事肇祸等严重精神障碍患者救治救助工作的极端重要性，切实从提高思想站位、关注心理健康的高度去认识看待救治救助和管控工作，从防范治理公共安全的短板和提高人民群众的安全感、满意度去设计和谋划救助方案，牢固树立“以人为本”的救治理念，加大工作力度，讲求工作实效。同时，各地要从已发生惨案中认真总结经验教训，及时研究肇事肇祸等严重精神障碍患者救治管理工作中存在的短板和漏洞，提出工作意见和建议，并跟踪落实办理情况。要通过建立例会、情况通报等制度，及时发现问题、堵塞漏洞、改进工作，与各有关部门共同研究工作中存在的问题和精神障碍患者肇事肇祸事件的妥善处理措施，推动形成齐抓共管的合力，实现工作的无缝对接。

2.2 加强筛查力量，提高诊断效力

当前，我国正处于全面建成小康社会决胜阶段，新时代我国社会的主要矛盾已转化为人民日益增长的美好生活需要和不平衡不充分的发展之间的矛盾。为全力推进精神障碍患者监护责任的落实，防范精神障碍患者肇事肇祸行为的发生，保证人民群众生命财产的安全，促进社会的和谐稳定，需要切实摸清患者底数、系统梳理患者监护人信息。而解决患者筛查过程中存在的工作覆盖面低、定期随访率低以及流动性患者治疗、转诊情况难以掌握的问题的关键，是要加强筛查力量，提高诊断效力。为此，建议完善对全省尤其是基层医疗机构精神科医生的培养培训机制，以有效解决精神科医生缺口过大和精神卫生从业人员严重不足的问题。

另外，据甘肃省疾病预防控制中心提供的数据，截至目前甘肃省共有48家精神卫生机构，其中精神病专科医院12家、综合性医院精神科28家、中医或中西医结合医院精神科8家；全省共有精神科床位3 064张，按全省2 680万常住人口计算，大约1.14张/万人口，低于国家1.46张/万人口的配置标准，缺额达到22%。全省共有精神卫生从业人员1 392人，其中执业医师344名，执业护士541人，其他人员507名。按全省2 680 万常住人口计算，平均每10万人口拥有精神卫生从业人员5.2名，远远低于国家7～8名的配置标准，缺额达31.0%；每10万人口拥有执业医师1.28名，远远低于国家2.8名的配置标准，缺额达54.3%；每10万人口拥有执业护士2.01名，远远低于国家5名的配置标准，缺额达59.8%。

因此，建议要通过进一步加强和规范精神病专科医院临床带教和精神心理科规范化培训工作，切实提高省市级综合性医院和县乡村等基层医疗机构对精神障碍患者的诊断和筛查能力，高度重视并切实加强流动人口较多地区和农村地区的摸排工作，逐一鉴定确诊和建档立卡，通过有奖报告等方式激励群众及时注意发现辖区内的疑似患者，协助其及时就医，并接受救助和监管，尽力做到“防患于未然”，坚决防止肇事肇祸事件的发生。同时，要在加强已出台政策的贯彻落实基础上，抓住医疗改革新机遇，全力推进分级诊疗的落实，多措并举，强化基层医疗卫生机构服务能力，建立双向转诊协同机制；要借助医联体、家庭签约服务等形式，加强精神科执业医师和社区医生点对点技术支持；贴合各类人员(患者、家属、基层医生、民警、社工等)需求，有针对性地开展培训；另外，要广泛开展健康教育，提高家属和大众的精神卫生知识知晓率。通过基层多部门关爱帮扶小组，提供以患者为中心的规范的综合性服务，满足患者回归社会的多元化需求。

2.3 组织协同管理，实施有效监护

甘肃省精神卫生资源以及地理分布的不公平性，严重削弱了全省精神卫生服务体系的应对能力，从而影响了广大居民看病就医的高效性和便捷性，也制约了对精神障碍患者的有效监护。现阶段，各地综治、卫生计生、民政、公安、残联、司法、行政等部门要加强协作，全方位、多渠道开展患者日常发现登记和发病报告工作，消除盲点漏洞，严防脱管漏管。要协同相关部门，推动乡镇建立精神卫生综合管理小组，动员社区组织、患者家属参与居家患者的管理。要在依法落实监护人的基础上，实施有奖监护等切实有效的监护措施，明确奖补标准，加强经费保障，合理确定奖补对象，并签订监护协议，依法明确权利义务，努力提高“以奖代补”政策的覆盖面和保障水平，力争逐年有新的提高。

同时，要鼓励和支持社会团体、组织和个人等社会力量依法开展和捐助精神卫生工作，多渠道筹集社会资金。目前，北京、长沙已实现门诊患者免费服药，江西和云南对贫困家庭患者实行免费救治，湖南省将重性精神疾病救治救助工程纳入重点民生实事项目，江西省已在70余所综合医院建立精神科，基本实现了全省精神卫生服务网络全覆盖。建议在借鉴以上地区经验做法的基础上，结合甘肃实际，探索通过建立患者监护人责任险制度，在防控事前风险的同时，对冲事后风险，以充分调动患者家庭的监管积极性，弥补因精神卫生资源分布不均、精神卫生机构配置不足而造成的，对精神障碍患者管控不力的缺陷和漏洞，切实落实有效监管。另外，相关部门需对监护环节进行仔细梳理，认真查摆各个环节可能出现的一切失控漏管问题，避免因对精神障碍患者缺乏有效的监督机制，致使工作流于形式。

2.4 建立信息共享，完善工作机制

目前，在建立信息共享、完善工作机制方面，甘肃省人社厅、卫生计生委、民政厅、残联等部门协调配合、紧密衔接、共同支持，通过完善严重精神障碍患者基础信息库和动态监测网络，建立信息共享机制，并通过积极尝试，探索出了一套针对大病医疗的基本医保、大病保险、医疗救助等“一站式”即时结算服务机制和针对严重精神障碍患者救治救助报销绿色通道机制，在患者治疗费用结算报销上探索总结出了一些好的经验做法。比如，临泽县、甘南州玛曲县、临夏州和政县等有关部门共同发力、成立工作专班、实施财政兜底，对县域内经过评估有肇事肇祸倾向的严重精神障碍患者派专人与有关医院联系，开展统一送治、全程跟踪；天水市依托开展全国精神卫生综合管理试点，积极探索和创新精神障碍预防、治疗和康复工作模式，并指导基层医疗卫生机构，对居家患者按照基本公共卫生服务规范要求提供服务，纳入社区随访管理等等。

建议将以上经验做法，在全省乃至全国范围内推广并进一步完善工作机制。通过定期走访严重精神障碍患者，做好康复期精神障碍患者的监护，及时了解患者的最新情况，根据患者的病情需要，协助其进行治疗。精神障碍患者出院后，家庭成员、社区民警要成立监护小组，督促患者服药，进行心理疏导以及家庭生活能力、社会交往能力的训练，帮助其参与社会生活。在医疗费用方面，要对摸排调查出的严重精神障碍患者特别是重点管控人员，根据其具体情况进行医疗救助。精神障碍患者住院治疗，要将基本医保报销后的自费部分，全面推行“一站式”服务，实现城乡居民大病保险和民政救助的即时结算[4]。综治部门要协调民政部门实施医疗救助，让家庭经济条件困难的精神障碍患者都能享受低保。要努力通过实施有效的救助和管控，使辖区精神障碍患者都情况稳定，有效维护人民群众生命财产安全。同时，要通过落实责任，将各级政府对严重精神障碍患者的救治管理工作列入政府重要议事日程，充分运用好通报、约谈、挂牌督办、实施一票否决制等综合治理领导责任制政策，不断完善考评体系，抓实市县综治办督查考核责任，加强责任督导和追究，有效落实综合治理。

3 结束语

精神卫生是影响经济社会发展的重大的公共卫生问题，是重要的民生问题，现阶段还是较为严重的社会问题，与人民群众的健康福祉息息相关[5]。而严重精神障碍患者的救治、救助是一个系统性、基础性工程，关系到患者本人、家庭以及周围群众的生命财产和公共安全，需要多部门、多行业的各司其职、有效配合和联防联管。因此，为有效防范精神障碍患者肇事肇祸行为的发生、促进社会的和谐稳定，需要进一步完善精神疾病救助制度，创新救助模式，构建多层次、经常性、长期性的救助体系，并加强协调沟通、整合政策资源，针对严重精神障碍患者的救助救治和管理工作，要结合新时代建设平安中国、加强和创新社会治理、维护社会和谐稳定的总体要求，逐步建立起一种“民政、卫生、财政、人社、公安、残联等各部门协调配合、紧密衔接、共同支持的横向运行机制”和“市、县、乡、村四级医疗救助齐抓共管、各负其责的纵向管理体制”，构建并完善精神障碍患者“社区康复防治、医院主导治疗、政府支持安置”的多元无缝救助管理模式[6]，强力推进各项救治、救助政策落到实处，确保严重精神障碍患者得到有效、及时的救治救助和监护管理。