王保和益气活血法治疗冠心病临证经验*

刘志超，王 哲，王保和

1天津中医药大学，天津 300193；2天津中医药大学第二附属医院

冠心病是冠状动脉粥样硬化使血管管腔狭窄或阻塞，或(和)冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，亦称缺血性心脏病。属中医学“胸痹”“心痛”等范畴［1-3］。王保和教授为主任医师、教授、博士研究生导师，擅长治疗冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压、心律失常及心力衰竭等多种心脑血管疾病及其他疑难杂症，现将王教授治疗冠心病的临证经验概述如下：

1 理论依据

气虚为本，痰瘀为标是冠心病的重要发病机制，其本质为本虚标实证。《素问·脉要精微论篇》曰：“脉者，血之府也……涩则心痛。”指出心气、心阳亏虚影响血液运行，痹阻心脉，致使心脉瘀阻，气血瘀滞。气虚血瘀是冠心病的根本病理改变，并贯穿于疾病的整个病理过程［2］。《难经·二十二难》曰：“气主呴之，血主濡之。”《素问·举痛论篇》曰：“脉泣则血虚，血虚则痛，其俞注于心，故相引而痛。”《医林改错》曰：“元气既虚，必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”提出元气虚弱，心气不足，气虚不能运行血液，则血滞脉中而成瘀血，血瘀痹阻心脉，心失所养，发为“胸痹、心痛”。

冠心病病变部位在心，病理机制为气血不足，心失所养，痰瘀痹阻心脉［4］。但致病过程涉及肝脾二脏，若脾虚不能化生气血，心气虚，气血运行无力，脉道不利，心脉失养则瘀阻心脉，气虚血瘀；气虚不能运化水湿，水湿内停，聚湿为痰，痰瘀互结。肝失濡养，疏泄失常，郁而化滞，阻塞气机，血随气滞，郁而血瘀［5］。故心气虚、痰瘀痹阻为主要病理因素。临证时要抓住“虚则补先”“瘀则化之”的治疗原则，达到益气活血、行气止痛的目的［6］。急性期以祛邪为主兼以补虚，缓解期以补虚为主兼以祛邪，要谨守病机，把握证候，在益气活血基础上或疏理气机，或豁痰宣痹等。

2 临证辨治思路

气虚血瘀是冠心病发生发展的主要因素，同时也是发病的重要病理基础。因此中医治疗冠心病既要益气补心以行血，又要活血化瘀以行血。《景岳全书》曰：“血有虚而滞者，宜补之活之。”脏气亏虚，心气不足，气虚不能行血，血滞脉中而成瘀血；气虚不能运化水湿，水湿内停，聚而化痰，痰瘀互结，痹阻心脉而诱发冠心病。故在治疗冠心病时不仅要益气活血以通脉，还要利湿化痰以通脉。《素问·至真要大论篇》曰：“虚者补之”“损者益之”。临床常表现为胸闷胸痛，动则尤甚，倦怠乏力，食少纳呆，舌淡黯，苔白腻，脉弦滑等。对此王教授提出了益气活血的基本治则。病机为心气亏虚，痰瘀痹阻所致，故治以益气活血化痰。此外冠心病患者常伴有多种慢性疾病如高血压、高脂血症、糖尿病等，或处于更年期，病情复杂多变，但究其根本原因，仍以气虚血瘀为主［7］。

2.1 审因求机，方证结合 临床治疗时不仅要关注病因，还要辨因求机。着眼于“病机”的异同，做到“同病异治，异病同治”。还要四诊合参，辨证求源。审疾病之起因，或外感风寒，或饮食劳倦，或七情所伤，或起居无节，辨表里、虚实、寒热之征象，查气、血、痰、火、食、湿、郁之夹杂，方从法出，法随证立，药依方遣，做到病证方药相结合。

2.2 分层辨证，执简驭繁 临证之疾病常表现为病因病机的错综复杂，既无单纯的虚证、实证，也无单纯之寒证、热证，常呈现虚实夹杂，寒热错杂并见之证象。因此要分层辨治，虚实为纲，脏腑为目，执简驭繁，明因辨机，准确把握疾病的病因病机、病情病性及其表里、虚实、寒热、阴阳等，从错综复杂的证候群中归纳出主证、兼证。根据主证制定主方君药及治疗兼证的佐药。

2.3 权衡轻重，标本同治 由于疾病发展的不同阶段所表现的症状有轻重缓急之分。所以临证时要结合患者证候轻重的程度进行辨证，急则治本，缓则治标，不急不缓标本兼治。对于虚实夹杂者不可一味攻伐或补益，过早扶正恐有留邪之嫌，单一祛邪易有伤正之误，邪不祛则虚不受补，故方药选取时要不偏不倚，先祛邪后扶正，或标本同治，或分阶段辨证施治，从而达到正复邪去之目的。

王教授经过多年的临床实践，总结出“益气活血方”作为益气活血之法治疗冠心病的基础方(黄芪、丹参、红花、郁金、半夏、甘草)，取得显著疗效。黄芪为君药，补脾益肺，增强卫外之气，以达补气培元之功，元气足，五脏得以给养，则气血运行通畅，通则不痛；丹参、红花为臣药，丹参不仅活血养血，且其性凉有清心安神之功效，配合红花养血活血，清心安神；郁金、半夏为佐药，郁金理气活血，止痛化瘀，法半夏通阳泄浊宣痹；甘草调和诸药。诸药合用可促进血管生成，改善心肌缺血，治疗冠心病。现代研究表明［8］，益气活血化痰类中药可促进缺血心肌血管的生成，改善病变部位的血供，从而治疗冠心病。同时也要辨证施治，在益气活血方的基础上，或通阳散结，或滋阴养血，或疏肝健脾，或化痰解毒等治疗冠心病。

3 益气活血为治疗冠心病的基本法则

3.1 气虚血瘀，胸阳痹阻 临床多表现为气虚血瘀引起的胸痛兼见胸痛胸闷时作，痛及后背，后背怕凉，甚则手足不温，冷汗自出，或遇寒受凉加重、劳累发作，舌淡暗，脉沉迟或无力等。治宜益气活血，通阳宣痹，以益气活血方为基础合枳实薤白桂枝汤加减。其中枳实、厚朴理气通脉；桂枝、细辛温散寒邪，通阳止痛；瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛。痰浊者可加半夏、茯苓以助消痰之力。背凉、手足不温，阳虚桂枝加量以通阳散结，降逆平冲。寒重加干姜、附子以助通阳散寒之功。

3.2 气虚血瘀，肝肾阴虚 临床多表现为气虚血瘀引起的胸痛兼见肝肾阴虚所表现的头痛、眩晕、耳鸣、心烦、腰膝酸软，潮热盗汗，手足心热，舌质暗红，脉沉细弦等。治宜益气活血，滋阴潜阳。益气活血方为基础合知柏地黄汤加减。熟地黄、白芍补肾益精，平肝育阴；山茱萸、枸杞子滋补肝肾，滋水涵木；潮热汗出、手足心热加知母、黄柏滋阴清热；心烦懊恼加栀子、淡豆豉清热除烦；头晕头胀，烦躁易怒加钩藤、夏枯草平肝潜阳；头痛重加蔓荆子、白僵蚕祛风止痛；颈项强硬加葛根、羌活舒筋通络；腰膝酸软加补骨脂、怀牛膝补肾益精、强腰骨。3.3 气虚血瘀，虚火上扰 临床多表现为气虚血瘀引起的胸痛兼见胸闷、隐隐作痛，面色潮红，五心烦热，心烦失眠，盗汗，舌淡红，少苔，脉沉细。治宜益气活血、养阴通脉，以益气活血方为基础加减。若气虚重者重用黄芪益气养阴，加太子参以防黄芪之辛热；虚火扰神、心烦失眠者加合欢皮、何首乌藤宁心安神、滋阴养血；阴虚汗出、乏力，动则尤重者加五味子益气养心，滋阴敛汗；汗出不止者加浮小麦、麻黄根固涩敛汗。

3.4 气虚血瘀，肝气郁结 临床多表现为气虚血瘀引起的胸痛兼见“更年期综合征”患者以情志因素而诱发的胸胁胀满、腹胀、嗳气、善叹息，纳少口苦，舌暗红，脉弦细。治宜益气活血，疏肝解郁。以益气活血方为基础合柴胡疏肝散加减。柴胡、枳壳、香附疏肝理气，解郁止痛；川楝子疏泄肝热，增强行气止痛之功，对胸胁、肩部窜痛效果极佳；赤芍、白芍、当归养血活血，柔肝止痛；郁金、赤芍配伍既可清肝凉血，透达因肝热导致的血分郁热，又可行气解郁，活血化瘀，既入血分又入气分，共奏疏肝气、理肝血之功；胁痛甚者加青皮、延胡索以增强理气止痛之功；气郁化火，口干口苦加栀子、夏枯草；因情绪波动而胸痛加重者，胸痛固定不移，入夜尤甚，可用血府逐瘀汤理气活血，通络止痛；若肝郁气滞严重阶段，可减少党参、黄芪用量，气机通畅、实证减轻时可酌加益气药物之剂量，仍体现益气活血之法。

3.5 气虚血瘀，中焦虚弱 临床多表现为气虚血瘀引起的胸痛兼见胃脘胀满不适，时有泛酸，进冷食加重，面色无华，手足不温，食少乏力，大便溏薄次数多，舌质淡，苔薄白或白微腻，脉沉弱。治宜益气活血，温中健脾，以益气活血方为基础合理中汤加减。其中党参、白术益气健脾；干姜温中散寒。若脾虚湿盛加茯苓健脾化湿；腹胀加炒莱菔子、炒麦芽理气消食；食欲不振加砂仁、焦三仙醒脾和中；若中气大虚，少气懒言，可用补中益气汤；腹痛不止加吴茱萸温里止痛。

3.6 痰热互结 临床表现为胸闷胸痛不易缓解，胸痛甚，腹胀满，痰多气短，肢体沉重，伴有倦怠乏力，纳呆便溏、舌暗红，苔黄厚腻，脉弦滑等痰热实证。治宜清热化痰，化瘀宣痹。用瓜蒌薤白半夏汤合涤痰汤加减。瓜蒌、薤白化痰通阳，行气止痛；半夏、胆南星、竹茹清化痰热；党参、茯苓、甘草健脾益气；石菖蒲、陈皮、枳实理气宽胸。痰浊郁而化热用黄连温胆汤加郁金以清化痰热，理气活血。若瘀血重加桃仁、红花。然由于气虚血行不利，阻滞脉中，郁热内盛，炼津为痰，痰热内盛。故前期不宜补益，应以清热化痰，化瘀除痹为要。若急性期已去，可以益气活血方为基础加减，或益气化瘀，或滋阴养血，或疏肝健脾等。

4 典型病例

案 患者张某，女，55岁。因胸闷憋气、胸痛3年，加重1天，伴气短，劳则加重，汗出等。3天前因劳累致胸闷胸痛再发，心慌不适来我院求助于中医诊治。3年前经冠脉造影检查确诊为“冠心病”。初诊：症见患者胸闷、憋气，劳则加重，精神可，气短乏力，心慌心悸，时有头胀、头昏，汗出，四肢欠温，下肢明显，双脚脚趾尖麻木，纳可，眠可，二便调，脉有力，舌黯红，苔白腻，脉弦数，微涩。BP：140/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。辨证为心气亏虚，痰瘀痹阻。治宜益气活血，化痰宣痹。药物组成：延胡索 20 g，香附 15 g，厚朴 10 g，枳壳 15 g，葛根15 g，桃仁 15 g，红花 15 g，丹参15 g，降香 10 g，川芎 10 g，茵陈 15 g，茯苓 15 g，清半夏 10 g，黄芪30 g，桂枝10 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服，1剂/d，早晚温服。二诊：服药7剂后自觉双下肢有力，胸闷、胸痛症状明显缓解，仍感气短。脚趾尖麻木稍有好转，头晕、头胀基本消失，下肢欠温，二便正常，口干，舌质暗绛，局部少苔。BP：130/80 mmHg。口干，舌质暗绛提示久瘀化热伤阴，故在前方基础上去延胡索、香附，加黄芩、黄连和太子参。治宜益气活血，化痰清热。药物组成：厚朴10g，枳壳15g，葛根 15 g，桃仁 15 g，红花 15 g，丹参 15 g，降香10 g，川芎 10 g，茵陈 15 g，茯苓 15g，清半夏 10g，黄芪30 g，桂枝10 g，黄芩10 g，黄连 10 g，太子参15 g，炙甘草6 g。三诊：诸症好转，已无明显不适。嘱患者继服原方7剂以巩固疗效，防感冒，畅情志，调饮食，随访。

按 根据患者症状及舌脉中医辨病为胸痹心痛，证属心气亏虚，痰瘀痹阻，宜益气活血，化痰宣痹。病程较久出现口干，舌质暗绛，局部少苔等痰瘀化热伤津之热象，故应化痰清热。方中黄芪为君药，补益心脾之气，益气养阴，助心行血，心气充则血运有力，心脉得畅，心有所养；葛根清热生津，泻火坚阴；丹参活血祛瘀，通利血脉，助心行血；红花、川芎具有养血活血，化瘀而不伤正特点，使瘀去而新生，心有所养；半夏理气祛痰宽胸宣痹；四末欠温，气损及阳，用桂枝温阳通脉；太子参益气养阴通脉；黄芩、黄连清热燥痰；延胡索、香附疏肝理气止痛；炙甘草功能益气补中，缓急止痛，调和药性，能补益心脾之气，配伍黄芪、川芎、红花等益气活血。诸药合用，共奏益气活血止痛，清热化痰祛瘀之功，可收标本兼治之效。

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［4］胡川海，胡志希，马丽，等.中医补气活血法在冠心病心肌缺血治疗中的应用效果［J］.实用心脑肺血管病杂志，2016，24(2)：82-83.

［5］周文功，史加鑫.中医药治疗气虚血瘀型冠心病研究进展［J］.亚太传统医药，2016，12(4)：72-73.

［6］全斌.益气活血化痰汤治疗冠心病心绞痛的临床疗效［J］.大家健康，2014，8(11)：52.

［7］梁晋普，王亚红，秦建国.郭维琴教授益气活血法治疗冠心病临证经验［J］.北京中医药大学学报：中医临床版，2013，20(5)：44-46.

［8］殷沈华，唐德才.益气活血类中药对血管生成影响的研究［J］.时珍国医国药，2013，24(1)：43.