桥本脑病1例治疗体会并文献复习

张延朋，武文娟，刘 宁（兰州大学第一临床医学院，甘肃兰州730000）

在临床工作中，多系统疾病导致神经系统症状，相对于原发疾病的各种症状体征，可能神经系统症状的表现更加明显，易导致诊治延迟，甚至误诊，以至于延误病情，耽误治疗。作者在临床工作中于2017年8月收治1例伴甲状腺功能亢进的桥本脑病（HE），经早期诊断及治疗，疗效明显，患者恢复良好，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，55岁，主诉“言语不能1 d，意识障碍10 h，伴抽搐1次”，于2017年7月25日就诊。患者既往5年前于外院诊断为“甲状腺功能亢进”，规律服用“甲巯咪唑片每天早上10 mg、每天晚上5 mg”治疗至今，于入院前1 d无明显诱因出现无法言语，伴精神萎靡，听理解正常，可听懂家属问话，可遵嘱活动，四肢可动，无其他特殊表现，家属未予重视，未给予诊疗，患者症状经观察后无明显好转及加重。于入院前10 h患者突发意识丧失，呼之无应答，当时患者无肢体抽搐，伴小便失禁，家属急拨打“120”送往当地医院，于上救护车时患者突发双眼上翻、牙关紧闭及四肢抽搐，表现为双上肢屈曲紧握、双下肢伸直，口吐白沫，急救医生给予地西泮10 mg缓慢静推，约1 min后患者抽搐停止，但意识未恢复，急送当地医院进行诊疗，当地医院急诊行头颅CT检查未见异常，诊断为“意识丧失原因待查”，经治疗后患者意识仍未恢复，未再出现肢体抽搐等症状，当地医生建议转入本院进一步诊疗，遂急送本院就诊。本科医生查看患者后以“意识障碍原因待查”收入院。入院查体：体温39.7℃，脉搏108次/分，呼吸频率26 次/分，血压 126/69 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。营养欠佳，甲状腺Ⅲ度肿大，质韧，表面可触及结节，听诊甲状腺两极未闻及明显血管杂音，心、肺、腹未见明显异常。神经系统：浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，光反射正常存在，咽反射存在，颈项强直，Kernig sign无法查，Brudzinski sign阴性，四肢减反射活跃，疼痛刺激四肢可动，感觉、共济无法查，双侧Babinski sign阳性，括约肌功能障碍。

患者入院后积极完善相关辅助检查，甲状腺功能全项（急）：三碘甲腺原氨酸 4.47 ng/mL（0.58～1.59 ng/mL），甲状腺素 23.62µg/dL（4.87～11.72µg/dL），甲状腺过氧化酶抗体（TPoAb）＞1 000 U/mL（0～5.61 U/mL），甲状腺球蛋白抗体（TgAb）＞1 000 U/mL（0～4.11 U/mL），促甲状腺激素 0.000 1 µU/mL（0.365～4.94 µU/mL）。血常规（急）：白细胞5.95×109L-1（4×109～10×109L-1），淋巴细胞百分比10.8%（20%～40%），中性粒细胞百分比76%（50%～70%）。尿常规检查未见异常。粪便常规：潜血阳性。血生化（急）：碱性磷酸酶（ALP）463 U/L（20～125 U/L），钠 128 mmol/L（135～145 mmol/L），超敏 C-反应蛋白5.39 mg/L（0～5 mg/L）。凝血功能正常。脑脊液细胞学及生化检查均未见异常。自身抗体：抗中性粒细胞抗体弱阳性，抗核抗体（IIF 1∶100）阳性。心电图：窦性心律不齐。脑电图：（1）基本波率，多导联示低幅，以15.0～20.0 c/s β活动为主，夹杂稍多低幅9.0 c/s α波及稍多低中幅 5.0～7.5 c/s σ 活动；（2）波幅特点，低至中幅，左右两侧波幅欠对称；（3）特殊试验，争闭眼试验睁眼时背景活动部分抑制，过度换气试验+闪光诱发试验基本同原背景；（4）结论，轻度异常脑电图。头颅CT检查未见异常。头颅磁共振成像（MRI）：副鼻窦炎、双侧乳突炎。甲状腺超声：（1）甲状腺弥漫性病变并Ⅲ度肿大；（2）甲状腺双侧叶多发高回声结节（TI-RADSⅢ级）。心脏超声：轻度瓣膜反流。余未见明显异常。

入院后结合患者前驱上呼吸道感染史、发病过程、症状及体征、甲状腺功能检查结果等，考虑诊断为脑病、甲状腺功能异常相关可能性大，积极联系内分泌科医生会诊协助诊治，内分泌科医生会诊后考虑毒性弥漫性甲状腺肿合并自身免疫性甲状腺炎，结合内分泌科医生会诊意见，考虑HE可能性极大，即给予地塞米松磷酸钠注射液8 mg，每天1次，静脉滴注给药治疗，同时，给予保肝、抑酸、抗甲状腺等治疗，2 d后患者醒转，但无法言语且无法遵嘱，继续给予上述治疗，患者意识逐渐恢复，并逐渐好转，1周后患者完全清醒，可独自下地短距离行走，神经系统查体未见异常，遂激素使用逐渐减量，后改为给予泼尼松，30 mg/d后准予出院。

2 讨 论

HE又称为自身免疫性甲状腺疾病相关性脑病，该病由BRAIN等[1]首先报道的。随着技术发展及医学进步，越来越多的病例被发现并进行了相应报道，其发病机制亦取得一定程度进展，但尚未完全明确。

目前认为，HE主要发病机制[2-3]：（1）引起自身免疫性甲状腺疾病的自身免疫反应导致微血管病变引起脑内血流低灌注；（2）患者病程中促甲状腺激素过度释放引起毒性脑病；（3）自身免疫反应产生免疫复合物导致补体反应引起血管性脑组织水肿；（4）共同抗原学说，即甲状腺组织与神经组织具有共同的抗原决定簇，病理状态下自身免疫反应产生的抗体可对神经细胞产生免疫杀伤作用。

HE的病理变化主要表现为脑实质中动静脉、毛细血管周围、脑膜血管周围特别是以静脉为中心的淋巴细胞浸润及髓鞘和（或）轴突损害[4]。

HE主要表现为急性或亚急性起病，慢性病程者少见，相关文献报道其发病率为2.1/10万，以中年女性多见，男女比例1∶4[5]。临床表现多样，无明显特异性症状，据相关文献报道，HE发病类型大致分为2类[6]：一类主要表现为卒中样发病，以局灶性症状为主，如偏瘫、四肢瘫、癫痫发作、失语、失用、失读、共济失调、感觉障碍等；另一类多表现为持续进展型精神症状，多有幻觉、易激惹症状，亦可出现抑郁、淡漠、认知功能下降等，且患者易出现意识障碍，表现为觉醒程度下降及意识内容改变，觉醒程度下降多表现为轻度嗜睡至昏迷，意识内容改变多表现为意识模糊。

目前，该病尚无明确的诊断标准，通常具备以下几点可考虑诊断为HE[7]：（1）确诊为自身免疫性甲状腺疾病，尤其TPoAb、TgAb水平明显升高；（2）临床表现为卒中样发作或精神症状性脑病；（3）排除其他因素导致的神经系统症状及体征，MRI、CT检查无明显异常；（4）脑电图异常，多出现全面慢波，也可出现棘慢波、棘波、三项波等；（5）激素治疗效果尤其明显，常收到意外疗效。该病病程一般表现为复发-缓解或进展性，因无明显特异性临床表现，其特征主要表现为抗甲状腺抗体升高，该指标对HE的诊断非常重要，且糖皮质激素治疗有效是诊断该病的主要特点。本例患者符合该病的诊断标准，即有自身免疫性甲状腺疾病史、急性病程、TPoAb及TgAb明显升高、意识障碍、典型脑电图表现、腰椎穿刺及头颅MRI检查未见明显异常等，均符合该病的诊断标准。

本例患者入院后家属诉患者既往“甲状腺功能亢进”病史，故需排除甲状腺危象导致的意识障碍的可能。甲状腺危象与大量甲状腺素释放入血、血液中游离甲状腺激素增加、机体对甲状腺激素敏感性增高、甲状腺清除减少等有关，常见临床表现为高热（体温常大于39℃）、循环系统症状（心动过速、心力衰竭等）、消化系统症状（食欲缺乏、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等）、电解质紊乱（主要表现为低钾、低钠血症）及中枢神经系统症状（烦躁、谵妄、嗜睡甚至昏迷）。本例患者急性起病，始发症状为突发性失语，继而无明显原因出现意识丧失及癫痫发作等神经系统症状，无明显消化、循环系统等表现；而甲状腺危象常表现为多系统功能异常，多有前驱症状，中枢神经系统症状多表现为烦躁不安、谵妄等，病情进展时可导致昏迷，但单纯表现为中枢神经系统症状者极少见，另外，本例患者院前多次于本院及外院门诊进行甲状腺功能检查，患者此次发病甲状腺功能检查结果与既往无明显变化，患者虽无法完全排外甲状腺危象导致患者症状的可能，但HE导致患者症状的可能性更大。因此，应定期对患者进行随访，避免误诊。

HE的治疗药物主要为糖皮质激素治疗，据文献报道，50%的患者对激素治疗具有显著效果[8-9]；常于用药1～2 d后收到意想不到的疗效。若治疗合理、及时，该病预后良好，极少遗留后遗症。其他治疗可试用免疫球蛋白[10]、血浆交换等，也有采用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤及环磷酰胺成功治疗HE的案例[3]。其中少数患者为自限性病程，无治疗干预也可自愈。

综上所述，HE是一种临床罕见的伴自身免疫性甲状腺疾病的脑病，目前，对该病的发病机制、诊治等仍需进一步研究，通过对本例患者的报道，希望为临床医生收治原因不明的意识障碍、癫痫发作、共济失调、局灶性神经功能障碍患者时提供诊疗思路。