抑郁障碍的认知理论研究进展

刘 超 钱丽菊 曹中昌

抑郁障碍是最常见的精神障碍之一，是由多种原因引起的以持久而显著的心境低落为主要症状的一类心境障碍。至今国内外对于抑郁障碍的病因尚不明确，发病危险因素涉及生物、心理、社会等多方面，目前对于抑郁障碍形成的病因学解释有多种，包括心理病理解释，其中影响和实证研究较多的解释是抑郁障碍的认知理论。认知是指认识外界事物的过程，它由感知觉、记忆、思维、想象、信念等认知要素组成。认知过程包括三部分：接受和评价信息、产生应对和处理问题、预测和评估结果。认知理论对于抑郁障碍的基本解释是：个体的认知和思维特点对抑郁情绪产生影响，抑郁情绪是由不良的认知导致的。在此我们着重介绍贝克认知理论、Abramson的无望理论、反应风格理论等几种常见的抑郁障碍认知理论及其研究进展，为抑郁症的心理病因学研究及临床心理干预进一步提供思路及理论。

1 Beck的认知理论

Beck于20世纪60年代提出抑郁的认知理论，该理论认为个体童年不幸的生活事件以及挫折是导致功能失调性态度形成的关键，它影响着信息的编码、理解以及检索。在以后的生活中，当个体遭遇负性生活事件时，会激活功能失调性态度，产生认知歪曲，以歪曲和消极的方式解释外界信息，产生负性自动思维（负性自我、负性世界、负性未来），直接导致抑郁的产生，并使消极的观念进一步增多，逐渐形成一种恶性循环，呈螺旋式上升［1，2］。该认知理论主要包含两个重要的层次：较浅层的是负性自动想法，即自动思维；较深层的是功能失调性态度。自动思维是在功能失调性态度的基础上产生的。

1.1 功能失调性态度和自动思维对抑郁的作用研究

Beck认知理论认为功能失调性态度是抑郁障碍的一个易感因素，随后众多学者对其进行验证［3，4］，证实了该理论的可行性。近年来，Wang CEA等［5］、van Rijsbergen GD等［6］的研究结果也表明，抑郁症患者相对于正常人群具有更多的功能失调性态度，功能失调性态度与抑郁症状呈显著相关性，能够预测抑郁症状。但也有研究不支持上诉观点［8］。

贝克认为功能失调性态度具有相对稳定性，必须被相关压力所激活，并在西方抑郁症样本中对其进行了验证，之后其他学者也对其进行验证，结果表明，功能失调性态度在抑郁和负性生活事件之间起着中介作用，功能失调性态度往往出现在负性生活事件之后，其与负性生活事件相互作用，能够预测抑郁症状［9，10］。虽然Beck在认知理论中强调产生抑郁的主要原因是功能失调性态度，且这种功能失调性态度必须被负性生活事件激活，但也有研究发现，并不是所有的抑郁都伴随重大的生活应激产生，有时即使没有生活应激或者很小的生活应激也会产生抑郁症状。有学者认为，这可能与大脑的生物学功能有关，其主要涉及5-HTTLPR、FKBP5、SIRT1、杏仁核、HAP轴、皮质醇、炎性因子、内源性阿片样物质等［12～15，58～60］。其中与早期生活经历（如：父母缺失、虐待）有关的是5-HTTLPR、FKBP5、杏仁核、HAP轴、皮质醇。基于上诉研究，Beck进一步对该理论图式进行完善［11］，认为遗传因素（5-HTTLPR短变体，FKBP5小变体等）和早期的生活经历（父母缺失，虐待等）都会使个体产生认知歪曲（记忆、注意、归因等）以及生物性应激反应（杏仁核、HPA轴、皮质醇等），进一步导致抑郁的形成（负性认知三联征），同时这种负性认知进一步加剧了认知歪曲和应激反应。且早期生活经历和遗传因素以及认知歪曲和生物性应激反应之间也呈相互作用。同时该图式还认为早期的创伤也可直接导致抑郁的形成。

Beck指出功能失调性态度来源于童年经历，成年后被生活事件激活后出现各种形式的自动思维，诱发抑郁发生。有研究表明，自动思维与应激性事件存在显著相关性，应激性事件促进自动思维的产生，自动思维与抑郁呈显著正相关［16］。自动思维在抑郁症状和功能失调性态度之间起着中介作用，是抑郁障碍患者的重要特征［2］。Eaves G等［17］应用自动思维问卷将抑郁障碍患者与普通人进行分开，其正确率达到了97%。Leung SS等［18］的研究也发现，负性自动思维与抑郁的严重程度一致，抑郁障碍患者有更多的负性思维；杨印杭［19］的研究也证实自动思维对抑郁症状有较高的预测性，抑郁症状越严重，负性自动思维出现的频率越高，随抑郁症状的缓解，患者负性自动思维减少。

1.2 不足与展望 Beck认知理论经历了较长的发展阶段，虽然目前对于该理论的研究已倾向于成熟，但仍有一些问题需要作出进一步的验证。首先，关于Beck提出的最新的认知理论，该理论是基于国外群体的研究中提出，在国内群体的适用性还有待进一步研究认证。其次，在Beck认知理论模型中，仍有两个问题需做出进一步的澄清。第一，该理论认为负性生活事件对功能失调性态度起到了激活作用，但仍缺乏纵向研究验证认知和情感的先后关系；第二，虽然已经有研究表明负性自动思维直接导致抑郁的产生，但对二者之间的具体作用仍少有研究进行区分，在抑郁的发展过程中，功能失调性态度与自动思维所起的具体作用究竟是什么也没有明确。虽然Kwon SM等［20］针对Beck认知理论的这两个问题提出了有关抑郁的四种模型：综合认知模型、线性中介模型、病理替代模型及症状模型，但对其的验证大多集中在国外群体，在国内仅有崔丽霞等［21］对青少年综合认知模型进行了验证，在抑郁障碍患者群体及成人样本中是否适用还需进一步的确定。

2 Abramson的无望理论

无望理论认为无望感是抑郁产生的最直接原因，而负性生活事件和负性推断是产生抑郁的间接原因，一旦发生消极的生活事件，具有负性推断（认知易感性）的个体会对负性生活事件进行消极的解释和归因，进而产生无望感，最终导致抑郁，甚至产生自杀观念和行为。无望感主要产生无望抑郁，无望抑郁是由于两个因素决定的：（1）认知易感性；（2）负性生活事件［22］。无望抑郁作为抑郁障碍的一个亚型，主要表现为缺乏主动性、悲哀、活力缺乏、自杀倾向、冷漠、睡眠障碍、注意力不集中、精神运动缺乏、自暴自弃、心境性的消极认知、低自尊、依赖等。

2.1 无望感的中介作用 无望理论假设无望感为无望抑郁的核心成分，无望感既是抑郁产生的直接因素，同时也对其他因素发挥作用起到了中介作用，即无望感的中介作用假设。易红等［29］以某高校269名学生为研究对象，进行为期6个月的追踪研究，发现具有无望抑郁的个体多采用消极的归因方式，无望感对无望抑郁起到了中介作用，即一旦产生无望感，无望抑郁不可避免。这与 Johnson JG等［23］、Panzarella C等［24］的研究结果一致。Iacoviello BM等［25］在一项对169例抑郁症患者长达2.5年的纵向研究中也发现，无望感是无望抑郁的核心症状，其他伴随症状往往出现在这种核心症状之后，再一次验证了无望感的中介作用。另外，在一项分别对无望归因风格和乐观归因风格的大学生长达两年半的追踪研究中也发现，在没有抑郁病史的群体中，具有无望归因风格的学生更容易产生抑郁，在有抑郁病史的群体中，具有无望归因风格的个体更容易复发。因此无望归因风格既能预测抑郁的首次发作，也能预测抑郁的复发［26］。但 Abela JRZ等［27］在2007年以三年级和七年级儿童作为被试对象的研究则不支持无望感的中介作用，这可能与儿童的认知易感性有关。Carmer D等［28］的研究也不支持无望感的中介作用，其认为抑郁的发生是一个累计的过程。

2.2 “最脆弱连接”假设 Abela JRZ等［30］发现个体许多消极的认知与抑郁之间有一定的联系，但这种连接是不均衡的、脆弱的。在经历负性生活事件后，分别对原因、后果以及个体自身进行消极的归因和解释，大多数研究只对个体的归因方式进行研究，忽略了三种认知方式之间的关系，因而可能对于绝望理论的检验缺乏准确性，因为个体可能在某一认知倾向方面对于抑郁症状的产生起到了重要作用，个体这种最容易影响抑郁发生的认知因素决定了个体抑郁易患的程度，基于这种易患抑郁的脆弱因素，提出了“最脆弱连接”假设。其在随后的多项研究中Abela JRZ再次证实了该假设［27，31］。最近的一项 Meta分析中［32］也发现 24项研究中的23项支持认知脆弱-压力假说，肖晶等［33］的研究也支持该假设。但吴文峰等［34］对中国2～6年级学生为样本的研究中没有得到该假设的依据。

2.3 适用人群 无望理论提出时，对其适用人群并没有做出特殊的限定。Hankin BL等［35］应用儿童归因类型问卷、青少年生活事件量表、Beck抑郁量表、修订的无望抑郁症状量表对270名9～12年级的学生进行评估，证实了无望理论在青少年阶段的适用性。近年来，周青静等［36］通过对抑郁症、焦虑症及强迫症患者在无望感-自尊理论适应性的研究中发现，该理论适用于抑郁症患者，而不适用与焦虑症和强迫症，这可能与三种疾病患者的归因方式不同有关。Gerald JH等［37］通过对青少年囚犯组（有效的社会问题解决训练）、美国退伍军人（认知行为治疗组）、美国退伍军人（行为激活治疗组）进行研究，结果表明认知脆弱性理论的认知建构在临床中的适用性，并且有可能预测临床的治疗结果。

2.4 不足与展望 尽管无望理论在国内外研究中已取得了较多的进展，但仍有着一定的缺陷。首先，无望感抑郁研究的群体仍有一定的局限性，目前的研究大多局限于学生群体，对其他群体的研究仍较缺乏。其次，在年龄阶段，大多是针对青少年进行研究，忽略了无望感是存在于各个年龄阶段人群这一特点。再次，“最脆弱连接”假设作为无望理论的一个重要假设，在国内的研究仍较少，且目前国内的研究结果与国外也有不一致性，这可能与不同的文化背景所造成的认知差异不同有一定的关系，同时所使用的调查问卷大多也是针对西方人群设计，在我国群体中可能存在一定的不适用性。因此在以后的研究中，应针对我国群体的独特性进行相关设计研究。最后，对于无望理论在临床当中的适用性仍有待做出进一步的验证。

3 反应风格理论

反应风格是指个体应对负性情绪的认知策略［38，39］，Nolen-Hoeksema S提出了三种反应风格：（1）沉思；（2）分散注意；（3）解决问题。在三种反应风格中，沉思是消极的反应风格，会加重抑郁症状；而分散注意和解决问题是积极的反应风格，能够对抑郁的缓解起到一定作用。

3.1 三种反应风格与抑郁的相关研究 Nolen-Hoeksema S提出的三种反应风格中，认为沉思可能是导致抑郁的主要原因，沉思使个体过多的沉溺于负性情绪，通过对思想和信息的加工，产生更多抑郁情绪，导致对行为产生更多消极的解释，延长和加剧抑郁症状，同时干扰有效的解决问题的方式［39］。沉思反应风格更关注的是思考的过程，而非事件本身，即思考的过程是导致抑郁发生的原因，采用沉思反应风格的人更容易患抑郁［40］。分散注意力是指个体将注意力从抑郁情绪中转移出来，加强具有积极强化作用的思想活动以减轻抑郁症状，但抑郁者基本的注意和记忆过程中更多表现出对消极思维的偏好［41］，比非抑郁者更多的停留在负性刺激之上，并且很难将这种负性的刺激转移［42］，使抑郁者更消极地去看待世界。问题解决是指尝试改变目前不利的状况，解决引起抑郁的问题，但这对抑郁者来说是很难的，他们的抑郁症状会对其解决问题的策略形成阻碍［43］。

Nolen-Hoeksema S等［47］的一项研究中发现，沉思使抑郁水平显著增高等；在其后的研究中也表明，沉思会增加抑郁的易感性，使个体更易产生抑郁［40］。SenormancÖ 等［48］、Hilt LM 等［44］、Wilkinson PO等［49］、Thomas J等［7］、Shimazu N等［50］的研究再次证实沉思与抑郁症状呈正相关，可以预测抑郁的症状。反应风格理论最早是用来解释为什么女性较男性更容易患抑郁症，Nolen-Hoeksema S认为抑郁情绪出现时，男性更多的采取分散注意力的方式来缓解抑郁，而女性则更多的陷入沉思［39］。Hilt LM 等［44］、Michl LC等［45］的研究也证实了这一点，然而 Hong W等［46］在中国青少年样本中的研究则发现沉思与抑郁症状的性别差异不显著，这可能是由于个体所处的文化背景不同所造成的。

分散注意力和解决问题的研究则相对较少，得出的结论也不一致。Nolen-Hoeksema S等［47］研究表明，分散注意力可以降低抑郁个体的抑郁水平。Hilt LM等［44］、Li CE等［51］、Abela JR等［52］的研究发现，抑郁与分散注意力呈负相关。Roelofs J等［53］的研究则表明分散注意与抑郁之间没有相关性。Abela JR等［52］、Hilt LM等［44］的研究发现，解决问题与抑郁呈负相关，Abela JR等［54］发现解决问题与抑郁没有相关性。

Hilt LM等［44］发现，三种反应风格之间是呈正相关的，当抑郁症状出现时，这三种反应风格都持续显著存在，尽管他们对于抑郁的作用不同，但三种风格之间是相互关联的，较低的解决问题的方式、更多的沉思以及更少的分散注意力三者相互作用加剧了抑郁症状。

3.2 比率的研究 反应风格理论是假设个体只使用一种反应风格应对抑郁症状，然而沉思在加重抑郁症状的同时，势必会抑制解决问题与分散注意力，在使用分散注意力和解决问题的应对方式时，也会对沉思产生一定的影响。在实际生活中，个体往往采用多种反应风格。因此Abela JR等［52］提出了比率分数的概念，即比率分数＝沉思／（分散注意＋解决问题）。用比率分数的高低来预测抑郁症状，分数越高越会加重抑郁水平。Abela JR等［52］的研究表明比率分数与抑郁水平呈正相关，与抑郁的相关程度及对抑郁的解释高于其他三种反应风格，且女性的得分率高于男性。Roelof J等［53］、Hilt LM等［44］的研究证实了上诉观点。在国内，杜嘉嘉等［55］也得出了相同的观点。

3.3 不足与展望 反应风格理论的研究为临床工作提供了重要思路，得到了许多证据的支持，但仍有一些方面应作为未来研究的重点。首先，目前大多数主要针对沉思与抑郁之间的关系进行研究，关于分散注意及解决问题与抑郁之间的关系仍有待进一步探讨。其次，大多数的研究证实，女性较男性具有更多的沉思，但其他反应风格与抑郁症状的性别差异仍缺乏证据支持。再次，有研究者认为沉思包括两个方面：强迫性思考和反思。目前对于沉思反应风格研究大多是强迫性思考的研究，缺乏对反思的研究。有研究发现反思在抑郁的缓解中起到积极作用，而强迫性思考则加重抑郁症状［56］，然而也有研究表明，强迫性思考和反思均会加重抑郁症状［57］。最后，比率分数似乎能够更好的解释反应风格与抑郁的关系，但目前对于比率分数的研究仍较少。

4 小结

综上所述，尽管各种认知理论对于思维和认知的看法不大相同，但有一个共同点：抑郁形成的关键和基础是不良的认知和错误的思维。每种理论都存在其合理的一方面，但仍有一些不足之处。我们期待，在未来对抑郁障碍认知理论的研究做出进一步完善和调整，为临床工作及抑郁者的康复提供进一步指导。

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