青少年非自杀性自伤的研究现状*

林明婧 厉 萍 卢庆华

非自杀性自伤（non-suicidal self-injury，NSSI）行为是指个体在无自杀动机的情况下采取一系列反复、故意、直接地对自身组织造成轻到中度损伤的且不被社会接纳、认可的行为。大量研究表明青少年是非自杀性自伤的高发人群［1］。青少年非自杀性自伤与一系列的精神疾患有着密不可分的关系，严重影响青少年的社会功能，并显著增加自杀的发生［2］。以前一直把NSSI看作是边缘性人格障碍的一个症状，现在大部分研究者倾向于认为NSSI是一个独立的临床障碍。目前美国精神障碍诊断与统计手册第5版（DSM-5）专家组已将 NSSI纳入了 DSM-5的诊断草案当中，说明NSSI日渐成为一个严重的精神卫生问题，严重影响着青少年的心理健康。本综述旨在介绍目前关于青少年时期非自杀性自伤的流行病学特点、危险因素和治疗方法的研究进展。

1 青少年NSSI行为的流行病学特点

1.1 发生率 由于行为的定义界定、测量方法、样本代表性的差异等问题，不同的调查研究对非自杀性自伤的检出率不尽相同。Taliaferro LA等［3］在美国最大的青少年流行病学研究之一（n＝61 767），报告非自杀性自伤年检出率约为7.3%。国内大部分的流行病学调查研究显示，我国青少年非自杀性自伤的发生率普遍高于西方。郑莺［4］对1 283名武汉市中学生进行调查，结果显示非自杀性自伤的发生率高达57.4%。冯玉［5］采用整群抽样方法抽取武汉市的3所普通中学的340名学生进行调查，发现自伤行为发生率为45.6%。大连一项对初中生的调查结果显示，NSSI行为年检出率为5.4%［6］。张芳［7］对上海市中心区2 402名初中学生进行调查，结果显示NSSI行为年检出率为21.7%。一项关于中国大学生非自杀性自伤检出率的Mate分析，共纳入23个研究，总样本量73 677人，NSSI检出率为16.6%（95%CI＝10.7% ～24.7%）［8］。

1.2 行为特征 目前已有的研究显示，有12种NSSI行为方式，如切割、烧灼、划伤、撞头、击打等。Saraff PD等［9］的研究表明：NSSI者选择一种自伤方式比例约为42.3%，选择两种、三种自伤方式者各占28.8%、13.5%。不同的自伤方式所占比例为：最常见的自伤方式为用刀割（71.2%），其次为用力抓（32.7%），此后依次为击打自己（26.9%），干扰伤口的愈合（19.2%），咬（15.4%），烧灼（13.5%），在粗糙的表面上摩擦皮肤（13.5%），在身体上雕刻（9.6%），用针扎（7.7%），吞咽危险物品（7.7%），拽头发（5.8%），拧（3.8%）等。关于NSSI行为的方式，普遍认为具有性别差异，如Andover MS等［10］对大学生进行调查显示，女性的NSSI首发年龄更早，女性更倾向采用割和刮的方式，男性则更多采用烫烧的方式。实施NSSI行为最主要动机是为了释放和管理不良情绪（92.7%），其次是控制和影响他人（60.6%）［7］。80%初中生自伤者的自伤观念来源于“自伤者内心”，2.7%的学生通过自伤“释放情感”，93.3%的初中生自伤是为了“调节情绪”［6］。

2 青少年非自杀性自伤的危险因素

总结国内外的文献报道，与非自杀性自伤行为相关的因素主要有个体心理因素、环境因素和神经生物学因素三个方面。自伤行为并不是某一个单一因素所能导致的，而是性格、情绪调节障碍、早期创伤经历、家庭教养方式、不良生活事件、同伴关系及学校环境等后天因素和与遗传有关的神经生物学因素综合作用的结果。

2.1 个体因素 （1）人格：有研究表明，非自杀性自伤者具有较高的神经性及开放性，较低的宜人性及尽责性。早期具有抑郁、自卑、攻击、冲动等性格特征的青少年更易发生 NSSI［11］。（2）情绪因素：非自杀性自伤者面临负性事件缺乏适应性的情绪调节策略。与NSSI相关的情绪变量主要有：高情绪强度、情绪表达不能、情绪调节困难。许多实证研究都表明：情绪调节困难与非自杀性自伤相关，能有效地预测非自杀性自伤。有研究者直接检验了情绪表达不能与自伤行为之间的关系。

2.2 环境因素 （1）家庭、学校环境和社会环境：家庭、学校环境和社会环境对个体NSSI的产生均有影响，其中家庭环境起主导作用［12］。以往许多研究表明：童年期性虐待和躯体虐待、童年期忽视和成年期的非自杀性自伤行为有着显著的相关。然而，最近的研究提供了不一样的发现。在一项Thomassin K等［13］的研究中证实仅儿童期情绪虐待与NSSI显著相关。这也与一项回顾和荟萃分析发现童年期性虐待与非自杀性自伤行为只是中度相关的结果相符合。在另一项研究中，发现只有间接的童年期虐待（即目睹家庭暴力）与NSSI显著相关，而直接的虐待（身体或性虐待）与非自杀性自伤行为不相关。另外，父母过度的批评或冷漠与NSSI呈显著相关，这也是已反复证实的。（2）父母教养方式：一项对社区青少年及其父母的一个大样本的前瞻性研究显示：NSSI和教养行为之间存在相关性［14］。NSSI往往伴随着不正常的家庭关系，家庭内部问题也会触发NSSI。NSSI组青少年在母亲温暖和支持的得分低于非NSSI组。而NSSI组的母亲显示有较高的抑郁、压力、焦虑特征和对子女较低的满意度［15］。一项研究（n＝1 439）探讨了父母和家庭与青少年NSSI的关系，结果显示有NSSI行为的青少年感知到较高的来自父母的心理和行为控制。在Logistic回归中，将父母报告的养育行为作为协变量进行控制后，结果发现父母报告的支持和行为控制在预测NSSI行为中存在显著的交互作用［16］。正确的家庭教养方式使个体形成成熟的人格，在面对生活挫折或其他负性事件时能够以正性方式应对；而在极端的父母教养方式家庭中成长的个体不能合理调节自己的情绪，面对负性情绪无法应对时会采取极端的方式（如自伤）来回避［17］。（3）不良生活事件：不良生活事件是非自杀性自伤的一种应激源，事件数目的多少与非自杀性自伤的严重程度呈显著正相关，在NSSI的发生发展中扮演了一个重要的角色。（4）同伴关系：同伴关系对青少年的认知、情绪、人格发展起着重要作用，对青少年的影响甚至会超过父母。不良的同伴关系会导致青少年心理健康问题。有研究显示NSSI行为与同伴孤立、欺负等存在相关性［18］。有研究者认为NSSI行为可以缓解不良同伴关系带来的负面情绪，而有些青少年实施NSSI是为了达到调节人际关系和控制他人的目的。有研究在1 701名中国中学生中调查了同伴群体的冲动氛围对NSSI的影响和同伴群体的冲动性如何介导个体NSSI行为。结果显示同伴群体的影响对NSSI有直接作用［19］。有研究显示有一个自残的同伴朋友是青少年非自杀性自伤的重要风险因素［20］。

2.3 神经生物学因素 与自伤有关的神经生物学因素有内源性阿片肽、多巴胺、5-羟色胺、下丘脑-垂体-肾上腺轴等，其中对内源性阿片肽的研究较多。Stanley B等［21］探讨了内源性阿片肽和单胺类神经递质在非自杀性自伤中的作用。比较了有反复非自杀性自杀史的患者与没有非自杀性自杀史的对照组的脑脊液中内源性阿片肽、5-羟色氨酸、高香草酸（HVA）的高低。发现与非NSSI组比较，NSSI组的脑脊液中β-内啡肽、脑啡肽水平明显降低。内源性阿片肽和自伤者的病理性的无痛感体验相关。无痛感体验的自伤者较有痛感体验的自伤者有较高的抑郁、焦虑、愤怒、混乱、分离体验［22］。

总之，自伤行为并不是某一个单一因素的作用。总结目前的研究成果还不能证实哪些因素对非自杀性自伤自伤行为的发生起主导作用。

3 理论模型

研究者对非自杀性自伤的研究经历了从早先的调查其发生率、描述其症状、行为特点到NSSI的功能、发生机制。理论模型的构建也从单一的功能模型进展到现在的整合性模型。其中比较经典的模型列举如下。3.1 二维模型该模型 分为“个体-人际”和“正强化-负强化”两个维度，有个体正强化、个体负强化、人际正强化和人际负强化4个功能。该模型清晰地表述了自伤行为并且得到了很多实证研究的支持，但是其概括性高，只能提供有限的自伤行为的信息，所以模型适用性和预测性都不高［23］。

3.2 发展病理模型 是Yates TM［24］利用发展心理病理学理论提出的儿童期创伤引起的自伤行为的发展过程。该模型认为个体在其心理发展的过程中需要情绪、态度、工具、动机、人际5种心理能力，早期创伤经历会影响这5种心理能力的发展，个体在其以后的成长过程中无法应对遇到的困难，会选择自伤行为来应对心理能力不足。从而自伤行为是个体由于儿童期创伤经历导致的、后天形成的一种心理能力补偿性管理措施。

3.3 体验回避模型 Chapman AL等［25］提出了体验回避模型，外部刺激引起了个体的一些如愤怒、自责、低落、挫败等负性情绪，个体在具有情绪表达不能、情绪调节困难和高情绪强度、缺乏情绪控制策略等情绪管理障碍的情况下无法调节负性情绪，会采取自伤行为去回避或缓解不愉快、厌恶的情绪体验。自伤行为可以暂时缓解不愉快情绪体验，这种结果强化了负性情绪体验和自伤行为之间的联结，当个体再次无法应对负性情绪时，就会选择自伤行为来逃避。而大量研究也证实了这一观点。

3.4 整合模型 Nock MK等［26］的整合模型从自伤的功能、风险因子及作用机制、诱发因子三个方面来解释自伤行为。首先自伤不是心理疾病的一种症状，而是一种应对机制，自伤者通过自伤行为对自己的情绪、认知和社会功能进行管理；也是一种沟通方式，NSSI者借助自伤行为达到影响、控制他人的目的。遗传生物学因素、早期创伤经历、家庭教养方式等致病因素共同作用，导致情绪管理和人际沟通障碍，从而进一步导致自伤行为。Nock MK提出了自我惩罚理论、实用主义理论、痛感缺失等6个假说解释了个体最终选择自伤的原因，阐明了自伤的易感因子。该模型涵盖内容最为丰富，涉及遗传生物学、心理、社会三个层面，为人们如何理解自伤行为提供了一种整体思路。

3.5 内平衡模型 Stanley B等［21］认为早期的创伤和遗传因素使得个体体内源性阿片肽长期低于正常水平，阿片肽会降低个体对痛知觉的感受性，使个体对痛觉变得迟钝，而自伤行为能够促使机体释放内源性阿片肽，提高血液中阿片肽的浓度，从而实现机体内内源性阿片肽的平衡。而有研究显示自伤者体内的内源性阿片肽低于非自伤者，在自伤过程中感受到的疼痛较小或者没有，这也验证了该模型。

4 治疗方法

目前关于非自杀性自伤的研究尚处于起步阶段，与其流行病学、症状学的研究相比，治疗方面的文献是相对缺乏的。由于其确切的病理生理以及病理心理机制尚不明确，针对其病因有效的治疗策略尚处于研究阶段。关于非自杀性自伤行为的干预和治疗主要包括：

4.1 心理治疗 主要包括认知行为疗法、辩证行为疗法、针对情绪调节的团队治疗、手册辅助的认知治疗、声音运动治疗、动力解构心理治疗、移情焦点治疗等。最近的一个系统回顾中证实辩证行为疗法、认知行为疗法和心理化基础疗法对青少年的NSSI治疗有效［27］。在最近的一项随机对照研究中发现经过一年的认知行为疗法治疗后试验组的NSSI发生率降低大于控制条件下的对照组［28］。在一项关于认知行为疗法的初步研究中证实经过认知行为治疗NSSI行为显著减少。经过12个月的心理化基础疗法的自我伤害行为明显减少［29］。总的来说，没有具体的治疗显示优于其他治疗，或者可以建议作为本阶段的主要选择，因为已发表的相关研究成果非常少［27］。

4.2 药物治疗 目前关于治疗青少年非自杀性自伤的有效的精神科药物的证据依然不足［30］。因此，没有这样的治疗可以推荐。

4.3 物理治疗 主要有电休克治疗、电针治疗、重复经颅磁刺激、迷走神经刺激、深部脑组织刺激等治疗。

5 小结

流行病学研究表明，NSSI是危害青少年健康的重要的精神卫生问题。尽管大部分在成年早期后停止，但长期反复的NSSI行为会导致的一系列的心理健康问题如：自杀、从事危害社会行为等。一些研究表明欺凌，不良社会交往，儿童期情感虐待是NSSI的危险因素，儿童期性虐待和躯体虐待表现出较弱的证据。神经生物学研究表明HPA轴和内源性阿片系统的改变，以及情绪刺激的神经加工改变与NSSI有关。尽管认知行为疗法、辩证行为疗法、心理化基础疗法对NSSI的治疗表现出良好的有效性，但更多的研究去验证其结果是十分必要的。总之，虽然到目前为止，关于青少年NSSI的流行病学和功能学研究方面结果丰硕，但是在病因学（尤其是神经生物学等方面）和治疗方面需要更深入的研究。

［1］ Muehenkamp JJ，Claes L，Havertape L，et al.International prevalence of adolescent non-suicidal self-injury and deliberate self-harm［J］.Child Adolesc Psychiatry Ment Health，2012，6（1）：10.

［2］ Andover MS，Gibb BE.Non-suicidal self-injury，attempted suicide，and suicidal intent among psychiatric inpatients［J］.Psychiatry Res，2010，178（1）：101-105.

［3］ Taliaferro LA，Muehlenkamp JJ.Risk Factors Associated With Self-injurious Behavior Among a National Sample of Undergraduate College Students［J］.J Am Coll Health，2015，63（1）：40-48.

［4］ 郑莺.武汉市中学生自我伤害行为流行学调查及其功能模型［D］.武汉：华中师范大学，2006.

［5］ 冯玉.青少年自我伤害行为与个体情绪因素和家庭环境因素的关系［D］.武汉：华中师范大，2008.

［6］ 王蕾，孙月吉，林媛，等.大连市1 463名初中生非自杀自我伤害行为的流行病学调查［J］.中国行为医学与脑科学杂志，2012，21（2）：177-180.

［7］ 张芳.上海市中心区初中生非自杀性自伤行为现状和相关危险因素研究［D］.上海：上海交通大学，2014.

［8］ 毛绍菊，唐寒梅，傅燕艳，等.中国大学生非自杀性自伤检出率的 Meta分析［J］.中国学校卫生［J］，2016，6（37）：878-881.

［9］ Saraff PD，Pepper CM.Functions，lifetime frequency，and variety of methods of non-suicidal self-injury among college students［J］.Psychiatry Res，2014，219（2）：298-304.

［10］ Andover MS，Primack JM，Gibb BE，et al.An examination of non-suicidal self-injury in men：Do men differ from women in basicNSSIcharacteristics？［J］.Arch Suicide Res，2010，14（1）：79-88.

［11］ Keenan K，Hipwell AE，Stepp SD，et al.Testing an equifinality model of nonsuicidal self-injury among early adolescent girls［J］.Dev Psychopathol，2014，26（3）：851-862.

［12］ 闫敬，朱翠珍，司徒明镜，等.四川省1 312名中学生非自杀性自伤行为检出率及其危险因素研究［J］.中华流行病学杂志，2012，33（1）：46-49.

［13］ Thomassin K，Shaffer A，Madden A，et al.Specificity of childhood maltreatment and emotion deficit in nonsuicidal self-injury in an inpatient sample of youth［J］.Psychiatry Res，2016，244：103-108.

［14］ Imke B，Laurence C，Patrick O，et al.The effects of nonsuicidal self-injury on parenting behaviors：a longitudinal analyses of the perspective of the parent［J］.Child Adolesc Psychiatry Ment Health，2015，9：24.

［15］ Tschan T，Schmid M，In-Ablon T，et al.Parenting behavior in families of female adolescents with nonsuicidal self-injury in comparison to a clinical and a nonclinical control group［J］.Child Adoles Psychiatry Ment Health，2015，9：17.

［16］ Baetens，Claes，Martin，et al.Is nonsuicidal self-injury associated with parenting and family factors？［J］.J Early Adolesc，2014，34（3）：387-405.

［17］ Hilt LM，Nock MK，Lloyd-Richardson EE，et al.Longitudinal study of non-suicidal self-injury among young adolescents：rates，correlates，and preliminary test of all interpersonal model［J］.Early Adolesc，2008，28（3）：455-469.

［18］ Brunner R，Kaess M ，Parzer P，et al.Characteristics of non-suicidal self-injury and suicide attempts among adolescents in europe：results from the european research consortium seyle［J］.European Psychiatry，2013，28（1）：1.

［19］ You J，Zheng C，Lin MP，et al.Peer group impulsivity moderated the individual-level relationship between depressive symptoms and adolescent nonsuicidal self-injury［J］.JAdolesc，2016，47：90-99.

［20］ Hasking P，Andrews T，Martin G.The role of exposure to self-injury among peers in predicting later self-injury［J］.J Youth Adolesc，2013，42（10）：1543-1556.

［21］ Stanley B，Sher L，Willson S，et al.Non-suicidal selfinjurious behavior，endogenous opioids and monoamine neurotranmitters［J］.J Affect Disord，2010，124（1）：134-140.

［22］ Russ MJ，Campbell SS，Kakuma T，et al.EEG theta activity and pain insensitivity in self-injurious borderline patients［J］.Psychiatry Res，1999，89（3）：201-214.

［23］ 江光荣，于丽霞，郑莺，等.自伤行为研究：现状、问题与建议［J］.心理科学进展，2011，19（6）：861-873.

［24］ Yates TM.The developmental psychopathology of self-injurious behavior：Compensatory regulation in posttraumatic adaptation［J］.Clin Psychol Rev，2004，24（1）：35-74.

［25］ Chapman AL，GratzKL，Brown MZ，et al.Solving the puzzle of deliberate self-harm：the experiential avoidance model［J］.Behav Res Ther，2006，44（3）：371-394.

［26］ Nock MK，Prinstein MJ.A functional approach to the assessment of self-mutilative behavior［J］.J Consult Clin Psychol，2005，72（5），885-890.

［27］ Ougrin D，Tranah T，Stahl D.Therapeutic interventions for suicide attempts and self-harm in adolescents：systematic review and Meta-Analysis［J］.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2015，54（2）：97-107.

［28］ Mehlum L，Ramberg M，Tormoen AJ，et al.Dialectical behavior therapy compared with enhanced usual care for adolescents with repeated suicidal and self-harming behavior：outcomes over a one-year follow-up［J］.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry，2016，55（4）：295-300.

［29］ Rossouw TI，Fonagy P.Mentalization-based treatment for self-harm in adolescents：a randomized controlled trial［J］.JAm Acad Child Adolesc Psychiatry，2012，51（12）：1304-1313.

［30］ RebeccaC，PaulL.Non-suicidal Self-Injury in Adolescence［J］.Curr Psychiatry Rep，2017，19（3）：20.