前牙美学区拔牙位点保存的相关研究

谭明凤，蒋 倩综述，张福军审校（重庆医科大学附属第一医院，重庆400016）

美学修复是前牙区牙齿缺失患者的重要关注点之一。牙齿拔除后牙槽骨不可逆吸收，牙龈萎缩，剩余牙槽骨和软组织的质量将会严重影响患者的前牙美观、心理健康及社会生活质量。牙槽骨骨量不足是影响种植成功率的关键因素，一般认为牙齿缺失后前3个月牙槽骨吸收量占总吸收量的70%～80%，2年后逐渐趋于稳定[1]。拔牙位点保存能有效地延缓牙槽骨的吸收，常用的拔牙位点保存有微创拔牙、即刻种植、拔牙窝内生物材料移植等。以位点保存技术达到美学效果，最大限度地模仿天然牙已成为目前口腔学界的研究热点，但位点保存的分类尚不统一，关于前牙美学评价的文献较少。现将前牙区美学效果评价、位点保存概念、位点保存方法及研究进展综述如下。

1 前牙美学效果评价

1989年SMITH等[2]将美学效果纳入种植成功评价标准之一，美学指标的加入使种植成功率显著降低。目前的美学评分体系包括主观评价和客观评价。主观评价多为患者满意度调查，缺乏可重复的科学指标。较常用的客观评价体系有牙龈乳头指数（PIS）、粉色美学指数（PES）、白色美学指数（WES）和粉色美学/白色美学指数（PES/WES）。

1997年JEMT[3]根据种植体周围软组织形态美学提出了PIS，按龈乳头高度不同分为0～5分：0分为无牙龈乳头；1分为牙龈乳头为邻牙间隙高度的1/2；2分为牙龈乳头充满超过邻牙间隙高度的1/2，但未到邻牙触点；3分为牙龈乳头充满整个邻牙间隙；4分为牙龈乳头过度增生。PIS因其可信度及有效性较高，多用于单牙种植修复后牙周软组织美学效果评价。

PES是2005年由FÜRHAUSER等[4]提出的，指种植修复体周围软组织的质地、形态、色泽要与其邻近天然牙的牙周软组织协调一致；其内容包含了近中牙龈乳头、远中牙龈乳头、牙龈边缘水平、牙龈外形、牙龈颜色、牙龈质地及牙槽嵴缺损7个变量。其中近中牙龈乳头和远中牙龈乳头按照完整、不完整、缺失进行对比评分，若完整计2分，不完整计1分，缺失计0分。唇侧龈缘水平曲度、唇侧龈缘水平高度、根部凸度、软组织的颜色和质地满分各计2分，若与邻牙无差异计2分，较小差异计1分，较大差异计0分，PES最高分为14分。PES较全面地评价了种植体周围软组织美学效果及种植体周围软组织的稳定性。

2009年 BELSER等[5]在 PES的基础上加入了WES，WES要求牙冠的形状、大小、质地、色泽等与同名牙一致或与邻牙协调。其包含牙冠形态、牙冠外形轮廓、牙冠颜色、牙冠质地和牙冠透明度，美学评分满分为10分。PES/WES是通过0～2分评分系统进行评分，2分表示龈乳头完整或与邻牙的差异最小，0分表示龈乳头缺失或与邻牙差异性大。

2015年满毅等[6]在专家论坛上提出邻牙与缺牙区软组织附着水平、诊断性蜡型评价剩余牙槽嵴、牙槽嵴与未来修复体的关系等也可作为美学的客观评价标准。近年来也有学者提出了种植体周及牙冠指数，包括了3个PES、3个WES和3个主观的整体评价，但该体系为视觉模拟量表，较少应用于专业人士评分[7]。

2 位点保存的概念

拔牙位点保存是指在拔牙后或拔牙同期植入生物材料，以阻断或延缓牙槽骨吸收和龈乳头萎缩而采取的一系列临床治疗方法。

广义的位点保存是指凡是能够阻止或减少软组织萎缩和硬组织吸收的任何一种方法。而狭义的位点保存是指2004年SCLAR[8]的规范拔牙位点保存技术，即在拔牙窝内植入去蛋白牛骨基质（Bio-oss）异种骨粉颗粒，表面覆盖可吸收性胶原膜，并将其称之为Bio-Col技术。

3 位点保存的方法及研究进展

3.1 微创拔牙 微创拔牙是种植前减少牙槽嵴吸收的最基础的方法之一，即在拔牙过程中，将微创牙挺插入患牙近中牙槽间隙内，使挺刃及其凹面紧贴患牙牙根近中面，凸面朝向患牙近中牙槽嵴，利用楔、杠杆及轮轴原理将患牙挺出，尽可能地保存牙槽骨。目前，常用的微创拔牙器械主要有微创拔牙刀、种植机、Benex拔牙器等。华成舸[9]从刚体力学基础原理出发，利用刚体平面与斜面原理、榫楔原理和弧形差动等原理在磨牙、前磨牙和单根牙上达到了微创效果，在临床操作中为前牙微创拔牙也提供了参考。

3.2 即刻种植 SCHULTE等[10]于1978年首次提出了即刻种植的概念，在拔牙同期植入种植体，以达到支撑牙槽窝软硬组织形态，实现位点保存的目的。位点保存早期目的其实是缩短种植修复的治疗时间，并非保存牙槽嵴的高度和防止龈乳头萎缩，后期经过多项研究证实，即刻种植也可使切牙间乳头高度得到较好的维持，达到位点保存的目的[11]。经临床研究表明，无论是即刻种植还是延期种植均可减少牙槽骨吸收，但牙周生物组织类型为菲薄高耸型者，即刻种植后更易发生唇侧骨板吸收，唇侧骨板的吸收程度与唇侧剩余骨板厚度密切相关[12-13]。所以，临床上行即刻种植需要严格把握适应证及禁忌证。

3.3 引导骨组织再生（GBR） GBR技术骨增量效果在临床上被称为经典之作，能为种植体后期的稳定性提供良好条件[14]。GBR的生物膜可分为可吸收屏障膜和不可吸收屏障膜。目前，临床常用的是Bio-Gide胶原膜，其软组织面纤维排列紧密，能良好地阻隔细胞，骨组织面疏松多孔，有稳定并促进骨缺损处血凝块形成的作用，该胶原膜同时具有可吸收、弹性好，避免二次手术取出等优势。不可吸收生物膜有e-多聚四氟乙烯膜、钛膜等。其特点是稳固性好、支持作用强，有较强的机械性能和再生空间保护能力，但因其不可吸收、可塑性差，术后膜易暴露，需要二次手术取出等缺点临床上已较少使用。李景辉等[15]对40例患者进行临床追踪研究，实验组20例患者在拔牙后牙槽窝内即刻植入骨粉，创口表面覆盖胶原膜，对照组行常规处理；术后即刻和术后6个月分别进行锥形束CT检查发现，该位点保存技术可促进拔牙窝新骨钙化及形成，减少拔牙后牙槽骨垂直向和水平向吸收。

3.4 软组织增量 种植修复中重建牙龈乳头、恢复牙龈外形是获得美学效果的前提。常见的软组织增量技术有很多，临床常用的有诱导自身软组织增量技术、结缔组织移植增量技术、使用生物制剂及膜类替代材料等。诱导自身软组织增量技术包括使用过渡义齿、愈合基台、美学基台等对牙龈进行塑性，结缔组织移植增量技术包括根向复位瓣、反折结缔组织瓣移、叠瓦式结缔组织瓣移植、指状分裂技术等带蒂的软组织移植和带上皮、去上皮的游离软组织移植[16]。对于骨量缺损较少者，可直接通过软组织移植重建萎缩或缺失的龈乳头以获得后期美学效果；但对于骨量缺损较多者，需行硬组织移植的同时辅以软组织转移。

3.5 植骨材料的移植

3.5.1 自体骨 在医学材料及技术不断发展的今天，自体骨仍然被认为是骨移植材料中的“金标准”。根据所需骨量可选择口内和口外供骨，常见的口内供骨区有下颌骨颏部、外斜线、第三磨牙拔牙窝及上颌结节，口外供骨区有髂骨、腓骨、胫骨、肋骨等。也有报道颚骨水平骨板是潜在的取骨位点，具有切口隐蔽、术后组织肿胀小等优点，KANG等[17]测量出颚骨近中缝2 mm处最厚，是合适的取骨位点。自体骨虽被认为是骨移植材料中的“金标准”，但其具有需要开辟第2术区，术后供骨区创伤大，易出现肿胀、疼痛等缺点。

3.5.2 异种骨 主要代表有Bio-oss骨（无机牛骨粉），是一种从牛骨中提取，经过加工将所有的有机成分从牛的松质骨中彻底去除，将精细的骨小梁结构和内部空隙保存下来的异体骨组织。Bio-oss骨具有与牙槽骨组织相似的物理、化学结构及抗压强度特性，当其植入骨缺损时只占缺损部位30%，余下70%孔隙由再生骨组织充填[18]，现已广泛用于口腔牙周、种植植骨术中。

3.5.3 同种异体骨 同种异体骨可分为同种异体冻干骨（FDBA）和同种异体脱钙冻干骨。脱钙冻干骨具有良好的骨引导和骨诱导作用，将其植入拔牙窝中可改善骨的质和量，WOOD等[19]研究表明，同种异体脱钙冻干骨的新骨生成率较FDBA高，其吸收率较FDBA低。同种异体骨虽经过了严格的检查和脱矿处理，但其在免疫原性、免疫排斥反应及疾病传播方面仍存在争议。

3.5.4 人工合成骨 包括羟基磷灰石生物陶瓷（HAP）、富血小板纤维蛋白（PRF）、磷酸三钙、双相磷酸钙及生物活性玻璃等。尼加提·吐尔逊等[20]认为，HAP可延缓牙槽嵴吸收，但因其脆性高、降解性差，不能完全满足骨代替材料的要求。付冬梅等[21]通过实验对比发现，PRF组的成骨能力较Bio-oss骨联合胶原膜组、自体骨联合胶原膜组的成骨能力强、速度快。各个材料的成骨机制现报道并不多，HAP成骨机制可能与其本身的多孔超微结构有关，而PRF成骨机制是其内的血小板衍生长因子、转化生长因子β（TGF-β）、血管内皮生长因子（VEGF）等物质可促进成骨细胞增殖分化、上调骨保护素表达、促进新生血管形成的同时抑制破骨细胞形成和骨吸收；另外，PRF纤维蛋白呈立体网状结构，营养物质和氧气可轻松弥散至细胞周围，为成骨细胞迁移、增殖与分化均提供了良好的支架环境，加速成骨过程。

3.6 骨组织工程 利用生物工程技术将体外培养、扩增所得的种子细胞与支架材料复合，在生长因子的诱导下形成具有与自体骨结构相似的骨组织称为组织工程骨。有活力的种子细胞、可降解的支架材料、促进生长繁殖的生长因子是构成骨组织工程的核心三要素[22]。2015年8月，第四军医大学西京医院骨科裴国献教授应用组织工程技术完成了世界首例长达12 cm的大段骨缺损修复，2年后观察该患者行动如常，这标志着组织工程技术逐渐从实验走向临床[23]。

3.6.1 种子细胞 骨组织工程的种子细胞来源有皮质骨、松质骨、骨膜、骨髓及胚胎干细胞等。据文献报道，最理想的骨种子细胞来源于骨髓内骨髓间充质干细胞（BMSCs），在脂肪、外周血等组织中分离出的间充质干细胞，增殖速度优于BMSCs[24]，但脂肪干细胞向软骨细胞转化的能力较BMSCs低[25]，所以，脂肪干细胞和BMSCs在潜在应用前景方面尚存在争议。

3.6.2 支架材料 支架材料有天然衍生支架材料和人工合成支架材料两大类。天然衍生支架材料包括同种异体骨、异种骨、胶原骨、纤维蛋白和蛋白聚糖等，是将人和动物的骨组织经过处理，去掉抗原性，保留组织三维网状结构的生物材料，具有促进成骨细胞黏附、增殖、分泌基质、发挥成骨的作用，但也存在免疫原性、传播疾病等风险。人工合成的支架材料有β-磷酸三钙、羟基磷灰石、生物活性玻璃等无机材料，以及聚乳酸高分子复合材料、静电纺丝等有机材料。一些复合材料，如支架材料负载细胞、支架材料复合生长因子、基因载体支架、复合型支架材料可使成骨基因（Runx2）表达、Ⅰ型胶原、骨钙素、骨唾液酸蛋白、碱性磷酸酶活性明显增高[26]。

3.6.3 生长因子 生长因子作为骨组织工程的三大要素之一，其载入释放系统诱导成骨在骨组织中具有广泛的应用前景。生长因子通过调节细胞增殖具有多样性，常用的有 TGF-β、骨形态发生蛋白（BMP）、血小板衍生因子、胰岛素生长因子、成纤维细胞生长因子和VEGF等。BMP-2属于TGF-β超家族成员信号分子的一种，是BMP亚型中诱导成骨活性最强的细胞因子，可诱导BMSCs向成骨细胞和软骨细胞分化，产生骨和软骨基质，是调节成骨细胞分化的关键因子。

3.7 其他 套盾技术（Solcket Shield Technique）是一种新的位点保存方法，目前在国内尚未见文献报道，国外文献报道较多。套盾技术是指拔牙期间保留牙根的部分颊侧碎片的同时行即刻种植，以减少唇颊侧牙槽骨吸收、塌陷，达到美学修复效果。有研究表明，套盾技术使用5年后种植体周围骨水平吸收为（0.33±0.23）mm，邻牙牙槽骨水平吸收为（0.38±0.27）mm，PES评分为12分[27]。而拔牙后不进行特殊处理的牙槽嵴顶水平性骨吸收为2.6～4.5 mm，垂直性骨吸收为0.9～4.2 mm[28]。

近年来，高压氧治疗、低频脉冲电磁场、他汀类药物等物理、化学方法也逐渐应用于位点保存。富氧环境可促进受伤组织的血管再生，使血管内皮细胞及成纤维细胞分裂增殖，加速骨成熟，刘震[29]通过动物实验研究高压氧治疗后，细胞内 BMP-2、BMP-7、CD34、VEGF等生长因子表达上调，表明高压氧促进成骨是可行的。但要广泛用于临床尚需进行大量的研究。

4 小 结

目前，国内外拔牙位点保存研究多集中于不同材料和不同方法对骨增量效果差异的比较，最为广泛认可的是Bio-oss骨粉和胶原膜的联合应用。本文将生长因子、PRF等单独列出或归为生物植骨材料类，作者认为，将其纳入骨组织工程联合技术更为合理。近年来，骨组织工程复合骨诱导因子、种子细胞及生物支架材料在医学领域治疗骨缺损、重建功能方面取得很大进步，是目前和将来探索的热点方向，也证实了不同位点保存技术联合应用可达到互补、协同作用。本文对前牙美学效果评价及位点保存进行了综述，是因为种植修复的关键因素不仅在于骨量，也在于美学。相信随着材料的更新，技术的提高，今后会有更多、更好的位点保存方法在口腔美学修复方面得以应用及推广。