超声内镜在胃黏膜相关淋巴组织淋巴瘤诊断中的应用进展

唐 也综述，张秉强审校（重庆医科大学附属第一医院消化内科，重庆400016）

1983年英国学者ISAACSON和WRIGHT提出，胃黏膜相关淋巴组织（MALT）淋巴瘤的概念，其在原发性胃恶性肿瘤的发病率仅次于胃癌[1-2]。该病进展缓慢，早期可表现为上腹痛、恶心和反酸等非特异性症状[3-4]。放大内镜、窄带成像技术、超声内镜和共聚焦内镜等内镜技术的发展为胃MALT淋巴瘤的诊断开辟了全新的视野，加之病理组织化学方法的改进，大大提高了该病的早期诊断率[5-7]。MALT淋巴瘤的发病率逐年上升，且缺乏有效的早期诊断方法，导致其误诊率较高。近年来，超声内镜对胃MALT淋巴瘤的诊断价值一直有争议，但其应用价值正逐步被人们所认识。本文就超声内镜在胃MALT淋巴瘤诊断中的应用进展做一综述。

1 胃MALT淋巴瘤概述

正常胃黏膜并不存在淋巴组织，随着慢性炎症的发展，大量淋巴细胞浸润至胃黏膜下层，逐渐演变为淋巴瘤，故淋巴瘤易侵犯浆膜层，单纯依靠胃镜检查容易造成胃MALT淋巴瘤的漏诊。因此，重视和理解胃MALT淋巴瘤的超声内镜表现，提高对其鉴别诊断能力对于该病的治疗和患者预后尤为重要。

2 胃MALT淋巴瘤超声内镜诊断进展

超声内镜由于其技术特点可清晰地在图像上反映出消化道的层次及组织结构，从内至外依次为黏膜层（高回声）、黏膜肌层（低回声）、黏膜下层（高回声）、固有肌层（低回声）、浆膜层及浆膜外组织（高回声）。

2.1 临床诊断 超声内镜的发展经历了以下3个重要阶段。

2.1.1 超声内镜诊断 1980年美国DIMAGNO和GREEN首先开展了动物电子线阵式超声胃镜检查并获得成功[8]，并在同年消化内镜学会上报道了机械扇形扫描和线阵扫描超声内镜的临床应用。1985年我国开始超声内镜的临床应用，并逐渐出现相关报道[9]。

胃MALT淋巴瘤主要依赖于普通胃镜及镜下病理活检协助诊断，但其内镜表现缺乏特异性，甚至有15.0%的患者表现出正常黏膜或黏膜点状出血，而普通病理活检因难以取到深部组织导致诊断率不足60.0%，以上因素限制了胃镜在胃MALT淋巴瘤的应用价值。而超声内镜可清楚观察胃壁各层结构，从而显示出病变起源、范围、性质及周围淋巴结肿大情况，弥补了胃镜检查的不足，同时，在判断淋巴结受累程度和胃壁增厚情况方面优于CT检查[10]。因此，胃MALT淋巴瘤超声内镜检查逐渐进入人们视野。超声内镜检查胃MALT淋巴瘤表现为胃壁增厚且原有结构消失，肿大淋巴结可见于晚期病变。1993年SUEKNAE等[11]通过分析胃淋巴瘤患者的超声内镜图像改变将其大体分为4型。（1）浅表扩散型：表现为胃壁1、2层增厚并呈现出低回声。（2）弥漫性浸润型：临床上最常见且病变累及范围广，表现为胃壁弥漫性增厚，低回声改变见于胃壁2、3层。（3）肿块型：病变处原有结构消失，胃壁可见低回声团块形成并向外突出。（4）混合型：同时表现出浅表扩散型和肿块型特点。CALETTI等[12]发现，超声内镜在原发性胃淋巴瘤中的诊断敏感度为93.0%，浸润深度的符合率为78.0%，胃旁淋巴结的诊断敏感度为65.0%。有研究证实，与胃镜的诊断准确率相比，超声内镜可将其提高到 67.0%～83.0%[13]。

2.1.2 超声内镜穿刺活检 1990年日本原田等在消化系统内视镜会议上首次报告了超声内镜穿刺法的基础研究，并由此开始了相关的临床应用[14]。与其他有创穿刺方法相比，超声内镜引导下细针穿刺（EUS-FNA）具有以下优点：（1）穿刺范围广且病变要求小。EUS-FNA的淋巴结穿刺范围可从浅表部位扩展到深部组织，如纵隔、腹膜后等，且穿刺淋巴结直径比传统的影像学手段一般要求穿刺的更小。（2）诊断准确率高。有研究表明，在超声内镜引导下深挖病变最明显部位并联合免疫组织化学和分子病理学检查将显著提高病理活检阳性率[15]。（3）安全可靠且并发症少。超声内镜可避免肠腔气体的干扰，并能清晰显示出活检范围，从而大幅度减少盲目深凿活检引起的穿孔和出血风险。有研究证实，EUS-FNA并发症发生率小于1.0%[16]。同时，有较多研究表明，与CT引导下穿刺相比，EUS-FNA造成肿瘤种植的机会明显减低，患者有无接受EUS-FNA检查对其生存时间并无影响[17]。陈小丽等[18]对38例胃肠道淋巴瘤患者进行超声胃镜和靶向深挖活检检查发现，其对原发性胃淋巴瘤的诊断敏感度为86.8%，特异度为83.3%，诊断准确率为86.0%，高于普通胃镜诊断准确率（57.9%）。2001年RIBEIRO等[19]首次运用流式细胞术（FCM）和免疫细胞化学方法（IC）检测38例疑似淋巴瘤患者在EUS-FNA获取的细胞标本，发现EUS-FNA+FCM和IC的敏感度、特异度、诊断准确率分别为74.0%、93.0%和81.0%。FCM在提高诊断效率的同时还有助于亚型的分类。胃肠道淋巴瘤患者EUS-FNA获取的组织行基因重排的诊断敏感度、特异度、诊断准确率分别为68.2%、100.0%和75.0%。

2.1.3 超声内镜介入治疗 超声内镜已发展到介入治疗时代，但尚未有关于胃淋巴瘤治疗的研究进展。

2.2 鉴别诊断 胃MALT淋巴瘤胃镜检查的多态性、多灶性改变及病理检查的复杂性使其极易误诊为胃癌、巨大肥厚性胃炎或胃溃疡。超声内镜通过观察胃壁层次是否完整、胃壁厚度、固有肌层是否增厚等方面鉴别良、恶性病变：（1）胃壁第2层增厚可见于巨大肥厚性胃炎患者；（2）胃壁第2、3层增厚可见于淋巴瘤患者和伴单纯大皱襞的健康者；（3）胃壁第4层增厚只出现于胃恶性病变患者[20]。超声内镜检查皮革胃和胃淋巴瘤的区别如下：（1）皮革胃沿胃壁横轴分布，病变界限模糊，只表现为黏膜肥厚，早期可见胃2、3层增厚，内回声不均质减低；（2）胃淋巴瘤在胃壁内沿纵轴浸润性生长，病变形态多样且界限清楚，胃2、3层回声较皮革胃更低且更均质[21]。

2.3 临床分期 对胃MALT淋巴瘤进行有效的分期对治疗方案的选择乃至预后的判断至关重要[22]。有研究表明，单纯抗幽门螺杆菌治疗可让早期胃MALT淋巴瘤患者获得治愈[23]。但胃MALT淋巴瘤的分期系统尚未统一标准，超声内镜可通过了解淋巴结浸润深度，从而观察淋巴结转移情况及判断淋巴结分期。这一特点使欧洲胃肠淋巴瘤学会提出改良的TMN分期得以实现。TMN分期包括了胃肠淋巴瘤的浸润深度、淋巴结转移及肿瘤播散情况[24]。超声内镜对胃MALT淋巴瘤T、N分期的诊断准确率分别为80.0%～92.0%和77.0%～90.0%。与腹部CT相比，超声内镜诊断胃周淋巴结转移的准确率可提高到95.0%，但由于超声内镜穿透力差，判断远处淋巴结转移仍需要CT检查明确[10]。

超声新技术如弹力成像和超声造影检查可提高对胃MALT淋巴瘤N分期的准确性。超声弹力成像是一种通过测定病变组织机械性获取弹性系数的检查方法，因其能无创性判断N分期可与超声内镜相结合，在此基础上可发现与良性淋巴结相比恶性淋巴结质地更坚硬[25]，从而将超声内镜诊断良性淋巴结的准确率提高到85.0%，但研究数据的缺乏限制了在胃肠道淋巴瘤的广泛应用；超声造影可通过静脉注射造影剂后的增强效应来发现微小病变及对周围血管的浸润。有研究表明，与标准超声内镜检查相比，超声造影有助于良性淋巴瘤的诊断，对恶性淋巴结的诊断准确率并无提高[26]。

2.4 指导随访 有研究表明，超声内镜可用于判断胃MALT淋巴瘤治疗反应和临床随访[27-28]。抗幽门螺杆菌治疗后的胃MALT淋巴瘤患者进行超声内镜随访时可发现病变处组织结构改变恢复正常[29]。因此，通过了解病变组织治疗前后的图像改变可判断疾病缓解、复发或治疗抵抗等情况。对治愈的胃MALT淋巴瘤患者进行随访有利于早发现肿瘤复发和胃部其他恶性肿瘤[4]。JANSSEN[30]研究表明，超声内镜可实现对低度恶性MALT淋巴瘤复发的早期监测。

然而，对超声内镜的诊断价值和随访价值临床上尚有争议。美国国家综合癌症网2010年发表的《非霍奇金淋巴瘤诊疗指南》认为，胃MALT淋巴瘤可通过病理活检确诊，而超声内镜引导下细针吸取细胞学检查还不能成为诊断依据[31]，且超声内镜穿刺组织的有限性会降低疾病诊断准确率。有研究发现，即使患者胃MALT淋巴瘤完全缓解，但胃壁低回声改变持续时间会超过6个月，但这并不意味着需进一步治疗。存在治疗抵抗的胃淋巴瘤超声内镜表现有可能是正常的。同时，超声内镜随访过程中表现出的组织学差异逐渐引起了人们的关注[10]。因胃MALT淋巴瘤患者的组织学改变早于声像学结构变化，且胃镜病理活检诊断价值较高，因此，超声内镜的随访价值低于胃镜病理活检[6，32]。

3 小结与展望

在绝大多数胃恶性肿瘤中胃MALT淋巴瘤的疗效和预后明显优于其他胃恶性肿瘤，意味着通过超声内镜实现胃MALT淋巴瘤的早期诊断会明显改善患者生活质量。但操作者技术和经验很大程度上影响了超声内镜检查结果，有研究表明，操作者培训和超声内镜技术的改进（如电子成像替代机械成像、多普勒超声、超声弹力成像和超声造影）会提高超声内镜的有效性[33]。作者相信，随着多中心研究的开展，超声内镜在胃MALT淋巴瘤的应用价值会得到重视和利用，能更好地服务于临床。