钆塞酸二钠增强MRI肝胆期中高信号病灶的研究进展

杨 联综述，李德卫审校（重庆医科大学附属第一医院肝胆外科，重庆400016）

近年来，钆塞酸二钠（Gd-EOB-DTPA）增强磁共振成像（MRI）作为一种多参数的成像模式逐渐被推荐应用于诊断肝脏局灶性病变的诊断[1]。其为肝癌的早期诊断和区分癌前病变打开了新的视野。Gd-EOB-DTPA作为一种特异性的肝细胞对比剂（primovist®，普美显），约50%被正常肝细胞选择性摄取后通过胆管排泄，另外50%则通过肾脏排泄[2]。正常肝细胞在肝胆期因摄取对比剂呈现高信号，而恶性肿瘤细胞[如肝细胞肝癌（HCC）、转移性肝癌等]因缺乏摄取功能而表现为低信号。但是其中部分恶性病变仍可以在肝胆期表现为高信号[3-4]，而对这些肝胆期的高信号病灶做出正确诊断十分困难。本文将讨论Gd-EOB-DTPA增强MRI在诊断肝脏局灶性病变中的应用，特别阐述肝胆期高信号病灶的成像特点。

1 指南推荐Gd-EOB-DTPA增强MRI用于肝脏疾病的诊断

目前，绝大多数指南都推荐增强CT或增强MRI作为肝脏疾病的影像学标准诊断模式。最新的指南（包括日本肝脏病学会[5]、韩国肝癌研究组、国家癌症中心[6]、肝脏影像报告和数据系统[7-8]等）已经将Gd-EOBDTPA增强MRI纳入肝脏肿瘤的诊断标准中。根据日本肝脏病学会2014年的最新指南，在Gd-EOB-DTPA增强MRI发现肝脏占位性病变的基础上出现以下影像学表现者即可诊断为肝脏恶性肿瘤：（1）动脉期呈高血供高信号改变，静脉期呈低信号；（2）动脉期呈高血供高信号改变不伴静脉期低信号，肝胆期为低信号改变。而对低血供低信号的肝脏占位性病变，建议使用全氟丁烷超声造影检查进一步协助诊断[9]。最新的肝脏影像报告和数据系统指南同样介绍了使用Gd-EOB-DTPA增强MRI评估肝脏结节的建议，肝胆期低信号被认为是诊断肝脏恶性肿瘤的辅助特征之一，但诊断的前提是必须排除血管瘤、发育不良结节、炎性假瘤等良性病变。因为部分良性病变仍可在肝胆期表现为低信号[10-12]，而这就需要临床医生进行正确的鉴别诊断。

2 非慢性肝脏疾病患者中的肝胆期高信号病灶

2.1 局灶性结节增生（FNH） FNH是位于肝血管瘤后第二大最常见的肝脏良性肿瘤。FNH通常以年轻女性患者孤立性病灶的形式出现。FNH由肝细胞聚集组成，被认为是继发于肝细胞的增殖反应、血管畸形、胆管异常增生等。FNH的中央瘢痕不是真正的瘢痕，而是畸形的血管或增生胆管，有时甚至是肝硬化病灶。其中约20%的FNH病例被归类为非典型病例。这些非典型FNH病例缺乏结节性结构或畸形血管，但总伴随有胆管增生。因FNH胆管发育异常，排泄障碍，故可表现为持续强化。FNH的典型影像学特点是由肝动脉供血[13]，在Gd-EOB-DTPA增强MRI中，增生性肝结节组织呈高信号，大多数FNH可见中央有放射状纤维结缔组织瘢痕形成。肝胆期中央瘢痕可见增强，但在肝胆期的周围肝细胞能聚集更多的造影剂而使中央瘢痕呈现相对低信号[14]。FNH在MRI中见到以下征象可以协助诊断：在T1加权成像（T1WI）图像上病灶呈轻微低信号至等信号，在T2加权成像（T2WI）图像上病灶呈轻度高信号至等信号；T2WI图像上“中央瘢痕”特征性的表现为高信号。

2.2 肝细胞腺瘤 肝细胞腺瘤是罕见的良性肝脏肿瘤。在组织病理学分析中，肝细胞腺瘤主要为缺乏胆管或门静脉的高分化肝细胞。大多数（80%）腺瘤是孤立的，通常（90%）发生在女性患者。诱发腺瘤形成的因素包括女性患者使用口服避孕药，男性患者使用合成代谢类激素。与FNH相比，其不显示低信号的瘢痕组织，而且信号强度也不如FNH的高。肝细胞腺瘤内无汇管和成熟的胆管形成是病理上区分FNH的重要特征。肝细胞腺瘤的成像模式可以根据基因亚型的不同而变化。因腺瘤细胞结构改变导致细胞膜转运系统异常，在肝胆期肝细胞腺瘤主要呈低信号或等信号[15]。然而，由于部分肝细胞在肝胆期中仍保持摄取和排泄对比剂的能力，肝细胞腺瘤可呈轻度的边缘强化。

2.3 肝血管瘤 海绵状肝血管瘤是最常见的原发性肝肿瘤，主要由充血的血管组成。在Gd-EOB-DTPA增强MRI中，肝血管瘤通常在T1WI图像上表现为低信号，在T2WI图像上表现为高信号，在Gd-EOB-DTPA增强MRI上主要表现为点状或结节状的环形强化。肝胆期扫描病变呈等密度或略高密度。仔细分析通常可以从恶性病变的鉴别诊断中排除，因为恶性病变的对比剂廓清更快。

2.4 转移性肝癌 转移性肝癌主要分为2类，一类为富血供病变如乳腺癌、甲状腺癌、黑色素瘤等，另一类则为乏血管病变如肺癌、直肠癌、胃癌等。富血供的转移性肝癌在T1WI图像上表现为低信号，在T2WI图像上为等信号至高信号。在动脉期，较小的转移灶呈均匀性增强，而对较大的病灶局部常伴组织坏死。在延迟期可出现“靶征”[16]，病灶边缘相对于病灶中心为低信号。在肝胆期，通常为低信号，但最近有研究表明，部分转移性病变仍可表现为不均匀性的缺损[17]。乏血供的转移性肝癌在T1WI、T2WI图像上及肝胆期的影像学表现与前者类似。在动脉期可看到转移灶周围呈典型的环状增强。在门静脉期和延迟期，转移性肝癌常表现为边缘强化，并向着病灶中心逐渐增强。

3 慢性肝脏疾病患者中的肝胆期高信号病灶

3.1 发育不良结节 肝硬化是由广泛的纤维化、结节性再生和实质结构的变异而定义的。绝大多数肝硬化肝脏表面的相关结节表现为再生性改变，无恶性征象，被称为发育不良结节。超声和增强CT对发育不良结节的检出十分困难，而Gd-EOB-DTPA增强MRI具有较大的诊断价值。在肝胆期，发育不良结节可呈高信号、等信号或稍低信号。高信号的发育不良结节直径通常小于1.5 cm，质地均匀[18]。T2WI图像上大多数发育不良结节呈低信号，部分为等信号，T1WI图像上基本均为高信号，这种信号表现具有一定特征性。而在T2WI图像上低信号区中如果有高信号结节（即结中结），高度提示癌变。

3.2 局灶性增生样结节 局灶性增生样结节虽然在组织学上与FNH相同，但不同的是，其常出现在慢性肝脏疾病和血管异常患者中[19-20]。局灶性增生样结节可出现局部增生性血管改变（如肝动脉供血增加、门静脉供血减少），影像学检查可表现为类似的“快进快出”方式。这在肝硬化患者中很难与典型的原发性HCC相鉴别。在Gd-EOB-DTPA增强MRI检查中，局灶性结节增生样结的表现与FNH相同，病灶周围呈高信号，中央瘢痕区呈相对低信号。

3.3 HCC 原发性HCC是世界上最常见且恶性程度最高的肿瘤之一，发病率在恶性肿瘤中位居第3位，在我国居死亡率第2位[21-22]。HCC不具有正常肝细胞的摄取功能，在肝胆期，即注射对比剂约20 min后呈相对低信号，但其中10%～30% 可呈等信号或高信号[3-4，23]。对HCC而言，注射Gd-EOB-DTPA后的早期病灶有不同程度的强化，主要与病灶血供有关，晚期成像则在一定程度上受分化程度的影响。区分肝胆期高信号HCC与良性结节的关键主要包括见低信号的包膜形成、肝胆期摄取对比剂不均匀、病灶局部未见对比剂摄取等[18]。此外，病灶在动脉期见明显强化及T2WI图像上、扩散加权成像图像上呈高信号对病灶的检出和定性均具有很大价值。但对部分不典型病例，即使结合增强扫描也难以定性，主要是因为HCC的血管差异性、病理类型及分化程度各不相同，造成Gd-EOB-DTPA增强MRI的表现呈多样化。

4 肝脏非肿瘤性占位性病变

4.1 炎性假瘤 炎性假瘤是肝脏较少见的良性肿瘤。炎性假瘤在病理上是各种促炎性细胞因子引起的、以肝脏局部炎症细胞浸润和纤维组织增生为特征的肿瘤样改变。炎性假瘤病因不明，可能与遗传因素或自身免疫异常等有关。临床诊断中因病毒性肝炎、酒精性肝脏疾病等导致肝脏弥漫性肿大，继而出现的再生性肝实质容易被误诊为高信号的肝脏肿瘤[24-25]。炎性假瘤在Gd-EOB-DTPA增强MRI中可有多种表现，最常见（出现概率在90%以上）的是周边环形强化。有些病灶因周边纤维组织强化后和肝实质成为等信号，可见病灶相对缩小。在门静脉延迟期，常可见病灶内部分隔强化明显。

4.2 非肿瘤性造影剂滞留 功能正常的肝细胞在选择性摄取对比剂后肝胆期呈高信号，非正常功能的肝细胞表现为相对低信号。部分患者由于Gd-EOB-DTPA在细胞内代谢缓慢，在肝胆期，仍有对比剂滞留而表现为高信号[26-27]。特别是门静脉高压患者的对比剂在肝脏内淤积，使一些良性病灶如炎性假瘤等表现为高信号。在临床工作中应注意鉴别。

5 小结与展望

非慢性肝脏疾病患者的肝胆期高信号病变多为良性，但在慢性肝脏疾病患者中的肝胆期高信号病变可能为良性或恶性。FNH是非慢性肝脏疾病患者中常见的良性病变，表现特征为星状或放射状的中心瘢痕。肝细胞腺瘤在肝胆期可能为高信号，但缺乏低信号的瘢痕，信号强度不如FNH强。肝血管瘤主要表现为环形强化。肝转移癌的“靶征”或“牛眼征”为其特征性发现。慢性肝脏疾病患者T1WI图像上为高信号而T2WI图像上为低信号，同时，在肝胆期为均匀高信号结节（直径小于1.5 cm）可能是增生性或发育不良结节。局灶性增生样结节在Gd-EOB-DTPA增强MRI肝胆期表现为高信号，结节中央有瘢痕低信号，以此与肝恶性肿瘤相鉴别。非典型的肝胆期高信号HCC的特征则是存在假包膜、结中结或局部未见对比剂摄取。

大多数肝脏病变是在肝硬化的背景下出现的。尽管肝硬化的肝实质信号增强程度较正常肝脏弱，但绝大多数的肝胆期小结节（直径小于2.0 cm）相对于周围肝实质仍表现为低信号，以此做出正确诊断。而在使用Gd-EOB-DTPA增强MRI评估肝脏病变的过程中依然面临挑战：（1）早期肝硬化背景中，影像学对区分小肝癌和恶变前结节仍十分困难；（2）肾功能不全的患者对Gd-EOB-DTPA增强MRI的使用仍存在一定禁忌；（3）肝硬化晚期或失代偿期，因肝功能损害严重，在肝组织和病灶之间难以达到良好的对比度。需要进一步的研究证实Gd-EOB-DTPA增强MRI在这些人群中诊断肝脏病变的作用。

MRI已成为评估各种局灶性肝脏病变的确定方式。Gd-EOB-DTPA增强MRI作为双功能造影剂的独特性质能够利用特异性肝胆期提供额外的诊断信息。在肝胆期正常肝组织和病变之间的对比度显著增加，有利于肝脏良、恶性病灶的诊断。近年来的相关研究均表明，Gd-EOB-DTPA增强MRI对诊断肝脏肿瘤较一般影像学检查（如超声、增强CT）具有更高的敏感度及特异度[28]。Gd-EOB-DTPA 增强 MRI肝胆期联合 T1WI、T2WI及扩散加权成像图像能够协助对肝脏良、恶性病变做出更为正确的诊断。此外，还能对癌前病变进行评估，改进患者的治疗策略，对患者预后进行适当的评估[29]。

综上所述，Gd-EOB-DTPA增强MRI作为一种多参数成像模式，被推荐用于肝脏肿瘤性疾病的诊断，充分了解各类良、恶性病灶在特异性肝胆期的影像学表现特征，有利于提高诊断的准确性。