冠状动脉硬化性心脏病患者延续性护理现状及对策

马珂珂,丁四清,,钟竹青,郑凤,刘自娜

(1.中南大学 湘雅护理学院，湖南 长沙 410013；2.中南大学湘雅三医院 护理部，湖南 长沙 410013；3中南大学湘雅三医院 心血管重症监护室)

近年来，随着人民生活水平的提高以及人口老龄化的日趋严重，冠状动脉硬化性心脏病(简称冠心病)的发病率也在不断上升，患者出院后的生活质量及生理、心理状况较差。全球急性冠状动脉事件注册(global registry of acute coronary events,GRACE)研究[1]数据表明,冠心病患者出院后6个月内病死、卒中和再住院率高达25%。随着近年来临床医学领域对于该疾病研究的逐步深入，该疾病的临床治疗也实现了跨越式发展。现阶段临床治疗冠心病的方式有多种，包括手术治疗、介入治疗和药物治疗等[2]。对冠心病患者的延续性护理主要是为了寻找并控制其危险因素,但接受不同形式治疗的患者出院后医疗需求内容亦不相同，因此需要医护人员采取有针对性的延续性护理模式进行干预。本研究主要对目前延续性护理在冠心病患者中的应用情况进行了综述，旨在了解延续性护理在冠心病患者中开展的模式和干预效果，为临床工作者提供参考。

1 冠心病延续性护理的含义及相关理论基础

1.1 冠心病延续性护理 美国老年协会将延续性护理定义为通过一系列的行动设计，以确保患者在不同的健康照护场所(如从医院到家庭)及同一健康照护场所(如医院的不同科室)受到不同水平的协作性与连续性的照护，通常是指从医院到家庭的延续，包括由医院制定的出院计划、转诊、患者回归家庭或社区后的持续随访与指导[3]。《欧洲心脏病学会血运重建指南》[4]指出,心肌血运重建治疗同时必须伴随充分的二级预防,包括优化的药物治疗、控制危险因素和永久改善不良生活方式等。在实施延续性护理的过程中，不同疾病有不同侧重点，对冠心病患者实施延续性护理的重点则在于二级预防，即在患者出院后对其进行延续性护理的过程中，要通过有效的干预措施达到良好的药物治疗、控制危险因素和永久改善不良生活方式的效果。然而,对于冠心病二级预防，临床实际与指南仍差距很大[5]。

1.2 冠心病延续性护理相关理论基础 延续性护理作为一种连续的、整体的护理过程，有一定的复杂性，与常规护理相比有其特别之处，主要表现在地点的转换性、时机的不定性、内容的丰富性以及患者需求的多样性。因此需要成熟的理论基础作为指导，使医护人员面对较日常工作不同的延续性护理时有据可依，有步可循。目前，延续性护理中应用较多的有奥马哈系统理论、自我护理理论、时机理论及梅勒斯转变理论等。奥马哈系统(Omaha system)是经美国护士协会(American Nurses Association,ANA)认可的一个标准化护理语言体系，由美国奥马哈家访护士协会(Visiting Nurse Association of Omaha)在20世纪70年代研发的[6]，目前在延续性护理领域被广泛使用。邓敏等[7]运用奥马哈系统框架中的语句对患有包括心血管疾病在内的慢性病老年患者的症状体征、干预措施及护理结局进行了内容描述，证明奥马哈系统问题分类和干预方案可涵盖护养中心老年慢性病护理记录的大部分内容，可用于指导临床护理实践和研究。该研究表明奥马哈系统在慢性病患者的延续性护理中具有普适性，而目前研究冠心病患者延续性护理的研究者使用奥马哈系统的尚少，仅有朱凌燕[8]在对急性心肌梗死患者从入院至出院后3个月进行压力管理干预中应用了奥马哈系统，研究表明压力管理能降低患者各期的焦虑、抑郁得分，提高其生活质量。Mohammad等[9]运用Orem的自护理论对冠心病患者进行评价，结果表明患者的自护能力都处于中等水平。时机理论把患者患病的整个过程分为疾病诊断期、稳定期、准备期、调整期及适应期等5个阶段，能够为冠心病患者的延续性护理提供时间上的理论依据[10]。王姗姗等[11]基于时机理论对急性心肌梗死患者的家属不同阶段照护体验做了质性研究，结果表明心肌梗死患者的照顾者在不同时期有不同的照护体验。为了保证延续性护理的有效性，医护人员必须提供个性化的服务与指导。转变理论[12]为医护人员提供了关于延续性护理的更全面的解释，使其能够更好地理解患者从医院到家庭或其他照护机构的转换过程，从而提供更全面、更准确的延续性护理。由此看来，医护人员在对冠心病患者实施延续性护理时应针对不同的情景参考不同的理论。奥马哈系统可作为贯穿整个护理过程的主线，指导医护人员对患者的评估、干预及评价行为；自护理论可指导医护人员对患者作出个性化的评价，依据患者不同的自护需求和能力提供准确的服务；时机理论弥补了医护人员对延续性护理时间认识上的不足，除了注重空间上的转变之外，在疾病不同阶段给予患者及家属不同的支持；转变理论从根本上增强医护人员对延续性护理的理解，为实践工作打下良好的基础。在冠心病的延续性护理中，医护人员应该运用多种理论作为指导，才能形成优势互补，达到良好的效果。

2 延续性护理的对象、方法及时机

2.1 延续性护理的对象 目前，国内外的延续性护理干预的对象主要是患者本人，亦有些研究的干预对象还包括患者家属。闫薇等[13]使用结构式家庭疗法对患者及其家属实施延续性护理干预，即以家庭作为治疗单位，利用个人与家庭的密切关系，改变家庭动力来影响个人健康行为方式，发挥家庭功能的治疗方法，充分动员了患者的支持系统。吴红斌等[14]研究表明，对患者家属进行院内心肺复苏 (cardio pulmonary resuscitation，CPR)培训对经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention,PCI)术后患者的焦虑心理有改善作用。Dolansky等[15]采用以家庭为中心的过渡期照护，对发生包括心肌梗死在内的心血管事件后期的患者进行运动干预，干预过程中注重家属参与，与患者一同实施计划，结果显示，干预组患者的运动功能有明显提高。所以，对冠心病患者实施延续性护理干预时，应该考虑家属在患者康复过程中的重要作用，充分动员患者的社会支持系统，使家属参与到护理干预的过程中来，不仅为患者提供心理支持，也能增强患者的康复动机，达到事半功倍的效果。

2.2 延续性护理的方法

2.2.1 一对一的延续性护理 一对一模式即在实施护理干预的过程中，护理措施的实施者和接受者均为一人，包括电话随访、家庭访视和制定出院计划等。杨慧等[16]研究表明，对冠心病患者进行电话随访式延续性护理，提高其对冠心病二级预防非药物措施的认识，可以有效促进患者建立健康的生活方式，改变不良生活方式。都冬梅等[17]研究表明，康复路径与以专科护士为导向的延续性护理可提高PCI患者的知-信-行水平，其研究方法主要是建立延续性护理中心，为每位患者制定出院计划并电话监督患者院外的实施。期间包括电话随访、门诊复诊及短信方式等健康教育，是多种延续性护理模式的综合。刘冠英等[18]认为，通过电话随访、家庭访视对冠心病出院患者实施延续性护理，可以提高患者依从性，增强患者对冠心病相关知识的认知度，提高患者对护士的满意度，值得在临床推广。闫薇等[6]认为，结构式家庭疗法作为一种延续性护理方案能够提升出院冠心病患者的健康行为和自我效能。袁雯等[19]根据中医理论对出院的冠心病患者实施中医延伸护理。该研究对患者进行评估、生活方式指导、运动指导以及用药指导，结果表明患者的自我管理能力有所提升。Ammenwerth等[20]研究表明，对出院冠心病患者实施远程监控项目(包括健康教育、设置目标后的自我管理和反馈以及定期的就诊)可以改善其生活质量。Shepperd等[21]研究表明，制定个性化的出院计划可以缩短患者的住院时间、降低再入院率。O’Brien等[22]研究表明，对出院的急性冠脉综合症患者实施一对一的健康教育可以提高患者的疾病认知程度。Damiani等[23]研究表明，依靠居家照护模式的出院计划 (discharge planning relying on a care-home model，DPCH)可以降低老年患者出院后的病死率。DPCH模式是指在患者出院之前根据患者个人病情制定个性化的出院计划，以保证患者在出院后得到合适、正确的照护，但只有在制定长期的出院计划时才会实现。因此，在对该类患者出院后的延续性健康照护中，一对一的延续性护理模式在实施过程中能够较好地保证每位患者所获得的医疗服务质量和数量，个性化和针对性较高，但是消耗的护理资源也相对较多，护理人员负担较重，在目前护理人力资源匮乏以及延续性护理实施体系和相关政策不完善的情况下推广难度比较大。

2.2.2 团体式延续性护理 团体式延续性护理即多名患者同时享受同一团体或个体提供的延续性护理服务，最常见的形式为专题讲座。江帆等[24]研究表明，团体活动式延续性护理模式(即举行团体的健康教育活动)能给予患者心理支持,提高冠心病患者的自我管理能力,增强患者自我管理的水平及坚持康复训练的信心,提高患者的治疗依从性。施惠等[25]研究表明，以建立自我护理教育小组的形式开展延续性护理，能够改善冠心病患者出院后的健康行为。团体式延续性护理模式在实施过程中较为简单，医护资源利用度较高，在当下冠心病患者数量较大的情况下有较好的可行性，但实施过程中无法为患者提供个性化的护理方案，患者接受程度相对较低。

2.2.3 互动式延续性护理 互动式模式多借助于网络平台实施护理干预，可通过微信、腾讯以及移动APP实施健康教育，并实现医护人员与患者间、患者与患者间的互动交流。耿跃然等[26]研究表明，通过微信对冠心病介入治疗患者实施延续性护理具有较好的效果,能够较大程度地缓解患者的焦虑、抑郁等不良情绪,提高患者的服药及康复锻炼依从性,使得患者的临床症状有所缓解,从而提高患者的生活质量。张洁等[27]研究表明，运用跨学科模型的小组工作,集合不同专业视角(包括不同学科的综合医院和社区医院的临床医师、护士、药剂师和志愿者),组合不同的技能,强调小组每一份子的需求和民主参与,能充分地利用现有资源有效地为PCI术后老年患者提供多层面和多范围的护理服务。互动式的延续性护理模式不仅能为患者提供专业的护理方案，而且能调动患者的主观能动性，干预实施过程中能够发挥同伴教育的优势，使患者之间能相互监督、相互学习，促使患者能积极参与到治疗与护理过程中，真正学会冠心病出院后自我康复和护理方法。目前，对冠心病患者的延续性护理形式比较单一，国内外采用最多的是电话随访和家庭访视且大多是单一形式的干预。Motheral[28]在文章中指出，短期的电话干预并不能降低医疗成本。Wong等[29]研究表明，在延续性护理中采用单一的电话随访模式并不能使住院率明显下降，而采用电话随访和家庭访视结合的方法对出院患者更有利。因此，电话干预需要注入新思想，从而提高延续性护理效果。

2.3 延续性护理的时机 从意义上来看，延续性护理行为是发生在患者的健康照护场所发生改变时，所以目前国内外的大部分延续性护理实施的时机是在患者出院之后。而Cebeci等[30]研究表明，对冠状动脉旁路搭桥术患者从入院开始就进行出院培训并给予出院建议，能够提高患者的自我照顾能力和出院后解决问题的能力。Akbari等[31]研究表明，在术前至出院后6周对实施冠状动脉旁路搭桥术的患者进行出院培训并给予专家意见，能够提高患者出院后自我管理能力。由此看来，把握延续性护理的时机对冠心病患者的病情好转也有重要意义，应考虑把护理工作双向延伸，即不仅延伸至患者出院后，也应考虑必要的护理措施提早开始执行。

3 延续性护理评价指标

近几年，众多研究者都对冠心病的延续性护理进行了调查研究，研究方法大部分采用随机临床对照试验，不同研究者使用各种不同的指标来评价延续性护理的效果，大致可分为几大类：生理学指标、心理学指标、行为学指标以及经济学指标等。

3.1 生理学指标 生理学指标作为客观的测量指标，不受人为主观因素的影响，在延续性护理的评价中必不可少。因此，患者的收缩压、舒张压、低密度脂蛋白、体质量指数[32]、三酰甘油、总胆固醇水平33]、糖化血红蛋白[13]、腰臀比[34]等都被众多研究者用来评价对冠心病患者实施延续性护理的效果。明洪莉[35]使用左室短轴缩短率和左室射血分数进行效果评价，结果显示延续性护理可以改善出院冠心病患者的心功能。综上所述，使用各种生理指标测量冠心病患者接受延续性护理的效果已很普遍，测量结果也表明延续性护理可以改善患者躯体状况，减少冠心病的危险因素，可有效提高患者出院后的健康水平。

3.2 心理学指标 患者的心理状况会影响其对医护行为的反应及疾病的进展和治疗效果，所以众多学者顺应整体护理的要求，从心理层面上关注冠心病患者延续性护理的效果。感知控制(control attitudes scale-revised,CAS-R)[36]、抑郁自评量表和焦虑自评量表[37]得分、自我管理行为[38](包括治疗依从性行为、应急处理行为、生活改良行为)、主观幸福感[39]等都被学者用于评价冠心病患者延续性护理的效果。Furuya等[40]研究表明，电话随访式的健康教育能够降低出院冠心病患者的焦虑情绪发生率。

3.3 行为学指标 冠心病患者出院后的身体状况与患者自身的生活方式有极大的关系。健康生活习惯的形成有赖于患者对医护行为的接受程度及执行情况，即患者在疾病进展过程中所表现的健康行为。所以改善冠心病患者的健康行为也成为众多学者进行延续性护理的目标，因而行为指标也必然成为效果评价的指标之一。Morisky服药依从性问卷[41]、一般自我效能感量表(general self-efficacy scale,GSES)测量的患者自我效能感[42]、症状自评量表(symptom checklist-90,SCL-90)评估患者的心理状态、自我护理能力测定表(exercise self-care agency scale,ESCA)[43]、用药依从性[34]等都是研究者用于评估冠心病患者接受延续性护理之后行为改善效果的指标。由此看来，延续性护可以通过影响冠心病患者的健康行为、提高治疗依从性等途径改变其生活方式，形成健康的生活习惯，改善疾病预后。

3.4 经济学指标 对冠心病患者实施延续性护理能够缩短住院时间，降低再入院率，从而减少医疗资源消耗及医疗花费。Verhaegh等[44]指出，美国每年由于无计划再入院而花费的医疗费为120～440亿美元。近年来，大多数学者都是从延续性护理对出院患者的心理生理方面等结局来验证延续性护理对患者的有利之处，而很少从经济层面来考虑延续性护理为医疗机构及患者本人带来的益处。但延续性护理对减少医疗花费的作用是不容忽视的。Wheeler 等[45]研究表明，心脏病患者的自我管理可以减少这方面医疗保健的花费。Bryant-Lukosius 等[46]通过对13例随机临床对照试验的总结分析显示，延续性护理能够改善患者的健康状况，推迟再入院的时间，缩短住院时间，降低再入院率和再入院的相关花费。Wong等[29]通过随机对照试验得出，以电话随访、家庭访视以及两者结合的方式进行延续性护理干预都是具有成本效益的，而且对于长期的延续性护理干预来说，电话随访比其他两种方式更划算。Wong等[47]的另一项研究也表明，医院-社会协同作用下的延续性护理项目具有成本效益，同时增长了患者的质量调整生命年。因此，可以通过延续性护理模式降低冠心病患者的再入院率，进而减少医疗资源的消耗及患者家庭的花费。

3.5 其他指标 除以上几类测量指标之外，也有学者使用其他指标进行评价，包括各类食物的日均摄入达标率[23]、再入院率[48]、出院一年死亡率[49]、生活质量[50]、患者疾病相关知识水平[51]、安全运动耐量和社会功能[52]、冠心病危险因素达标率、运动达标率、戒烟率，心脏事件发生率[53]等众多指标也被众多学者调查研究。综上所述，延续性护理能在多个方面为康复期冠心病患者带来益处，有利于冠心病患者出院后身心健康的恢复，改善预后，拥有良好的生活质量。由此看来，对出院的冠心病患者实施延续性护理能够从多个方面对其产生积极影响，从多个途径改善患者出院后的心理和生理健康状况。

4 冠心病延续性护理人才资源现状

目前，国内外的延续性护理工作主要是由护士主导，然而一些研究表明，多学科多角色的团队同样能使延续性护理开展的很好。张洁等[27]研究中，采用多学科团队(包括医院护士、医师、社区护士、药剂师和经过培训的志愿者)合作的模式对出院的冠心病患者实施延续性护理干预，收效良好。Wong等[54]在研究中指出，经过培训的实习生也可以进行延续性护理干预。Wong[47]的另一项研究也表明，以护士为中心，以经培训的志愿者为主要服务人员的延续性护理同样可以获得预期干预效果。目前，国内延续性护理人才资源紧张，除数量较少之外，相关人才质量也有待提高。简平等[55]对临床护士延续性护理知、信、行水平进行了调查，结果不容乐观，护士知信行都处于中等水平。且目前大多数延续性护理缺乏规范性[56]。因此，建立和完善护士延续性护理培训体系和资格认证势在必行。

5 我国冠心病延续性护理存在问题及对策

5.1 人才资源匮乏，缺少跨学科人员合作 目前，我国护理人力资源紧张，鲜有专业的延续性护理方面的人才，且在我国护士没有护嘱权，不能自主改变患者的治疗方案。因此，为了提高冠心病延续性护理团队的专业性，应成立多学科参与的延续性护理团队，加强医-护的合作。此外，实施过程中招募志愿者，尤其可以考虑医疗、护理专业的学生，在专业培训之后作为延续性护理的实施者，不仅能保证护理质量，缓解医护人员的压力，也为以后的延续性护理工作蓄积力量。

5.2 缺乏系统的评估-干预-评价体系 目前，虽有部分地区或医院已开展了延续性护理，但方法和内容多不规范[57]，这是由于延续性护理概念普及不广泛，更没有相关的评估-干预-评价体系，冠心病的延续性护理很难大规模地开展。因此，需要根据冠心病患者的特征建立延续性护理规程，形成统一的标准，逐渐实施并推广。

5.3 相关延续性护理政策不完善，可行性低 由于延续性护理制度没有相关政策支持和政府扶持，使其在患者、社会及其他医疗人员心目中认知度不高，医院和社区衔接困难，难以全面推行。政府部门应在延续性护理的经费补助、收费形式与标准、医保及法律法规等方面制定政策[58]，鼓励相关人才参与到延续性护理工作中来。

5.4 延续性护理形式单一，综合干预措施较少 关于延续性护理对冠心病患者各方面预后的积极作用，诸多学者已经予以证实，但是目前其方式大多局限于电话随访或家庭访问，且多为单一形式的干预，干预质量不高。为了保证延续性护理行之有效，要针对患者病情、病程、治疗方式不同为其提供个性化的延续性护理方案，采取形式多样、内容丰富、针对性强的护理措施。

到目前为止，众多研究者已经对冠心病的延续性护理做了大量的随机对照试验，其中延续性护理的干预内容和评价方法各不相同，但都是凭借各研究者的临床经验、专业知识而定，并没有专门的临床实践指南和系统的评价体系作为依据，增大了延续性护理实施和推广的难度。因此，延续性护理在冠心病患者中的研究和应用还有很大的空间，需要更大样本量的研究提供更强有力的证据来指导临床实践。

【关键词】 冠状动脉硬化性心脏病；延续性护理；现状；对策

doi：10.3969/j.issn.1008-9993.2018.03.006

【中图分类号】 R473.2 【文献标识码】 A

【文章编号】 1008-9993(2018)03-0025-06

【 参考文献 】

[1] Fox K A,Dabbous O H,Goldberg R J,et al.Prediction of risk of death and myocardial infarction in the six months after presentation with acute coronary syndrome:Prospective multinational observational study (GRACE)[J].BMJ,2006,333(7578):1091.

[2] 卢佳仕.冠心病治疗方法的综述[J].世界临床医学,2015,9(12):275.

[3] 覃桂荣.出院患者延续性护理的现状及发展趋势[J].护理学杂志,2012,27(3):89-91.

[4] 陈良龙.《2014欧洲心脏病学会和欧洲心胸外科协会心肌血运重建指南》解读[J].中国循环杂志,2015,30(1):3-5.

[5] 潘楚梅,熊碧文,张琢玉,等.延续性护理在经皮腔内冠状动脉成形术后病人二级预防中的应用研究[J].护理研究,2015,29(9):3104-3108.

[6] Martin K S.The Omaha system:A key to practice,documentation,and information management[J].Home Health Care Management & Practice,2005,18(1):80-81.

[7] 邓敏，沈军，喻秀丽，等.奥马哈系统用于护养中心老年慢性病护理描述比对分析[J].护理学杂志,2014,29(3):4-7.

[8] 朱凌燕.压力管理干预应用于急性心肌梗死患者的效果评价[D].上海:复旦大学,2013.

[9] Mohammad H M R,Farahani B,Zohour A R,et al.Self-care ability based on Orem’s theory in individuals with coronary artery disease[J].Iranian J Critical Care Nurs， 2010，3(2):87-91.

[10]Cameron J I,Gignac M A.“Timing It Right”:A conceptual framework for addressing the support needs of family caregivers to stroke survivors from the hospital to the home[J].Patient Educ Couns,2008,70(3):305-314.

[11]王姗姗,薛小玲,杨小芳,等.基于时机理论对急性心肌梗死患者家属不同阶段照护体验的质性研究[J].中华护理杂志,2014,49(9):1066-1071.

[12]Im E O.Transitions theory:A trajectory of theoretical development in nursing[J].Nurs Outlook,2011,59(5):278-285.

[13]闫薇,任杰,赵忠阳,等.结构式家庭疗法对出院冠心病患者健康行为及自我效能的影响[J].中华现代护理杂志,2015,21(26):3123-3125,3126.

[14]吴红斌,祝览铭,袁爱珠,等.家属心肺复苏培训改善PCI术后患者焦虑抑郁的效果[J].中华现代护理杂志,2015,21(26):3140-3142.

[15]Dolansky M A,Zullo M D,Boxer R S,et al.Initial efficacy of a cardiac rehabilitation transition program:Cardiac TRUST[J].J Gerontol Nurs,2011,37(12):36-44.

[16]杨慧,吴迪.电话随访式延续性护理对冠心病患者二级预防非药物措施自我管理能力的影响[J].医学研究与教育,2016,33(3):29-33.

[17]都冬梅,孙晓燕,梁婷,等.康复路径与以专科护士为导向的延续性护理对经皮冠状动脉介入治疗患者心脏康复的影响[J].中国实用护理杂志,2015,31(30):276-2280.2

[18]刘冠英,梁碧君,容超兰,等.延续性护理模式在冠心病出院患者中的应用[J].中华现代护理杂志,2013,19(7):809-811.

[19]袁雯,沈燕,张雅丽.中医延伸护理服务对提高冠心病患者自我管理能力的调查[J].中国医药导刊,2016,18(4):414-415.

[20]Ammenwerth E,Woess S,Baumgartner C,et al.Evaluation of an integrated telemonitoring surveillance system in patients with coronary heart disease[J].Methods Inf Med,2015,54(5):388-397.

[21]Shepperd S,Lannin N A,Clemson L M,et al.Discharge planning from hospital to home[J].Cochrane Database Syst Rev,2013(1):D313.

[22]O’Brien F,Mckee G,Mooney M,et al.Improving knowledge,attitudes and beliefs about acute coronary syndrome through an individualized educational intervention: A randomized controlled trial[J].Patient Educ Couns,2014,96(2):179-187.

[23]Damiani G,Federico B,Venditti A,et al.Hospital discharge planning and continuity of care for aged people in an Italian local health unit:Does the care-home model reduce hospital readmission and mortality rates?[J].BMC Health Serv Res,2009(9):22.

[24]江帆,黄求进.团体活动式延续性护理对冠心病患者治疗依从性的影响[J].中华现代护理杂志,2015,21(11):1296-1298,1299.

[25]施惠,王莉.延续性自我管理教育对冠心病患者健康知识水平和自护能力影响的研究[J].齐鲁护理杂志,2015,21(9):16-18.

[26]耿跃然,何翠竹,陈玉娟.微信式延续性护理对冠心病介入治疗患者康复护理效果的影响[J].中华现代护理杂志,2016,22(2):163-166.

[27]张洁,王红幸,宋一虹,等.基于小组工作的健康教育在老年冠心病 PCI 术后延续性护理中的应用[J].中华现代护理杂志,2015,21(8):891-894,895.

[28]Motheral B R.Telephone-based disease management:Why it does not save money[J].Am J Manag Care,2011,17(1):e10-e16.

[29]Wong F K,So C,Chau J,et al.Economic evaluation of the differential benefits of home visits with telephone calls and telephone calls only in transitional discharge support[J].Age Ageing,2015,44(1):143-147.

[30]Cebeci F,Celik S S.Discharge training and counselling increase self-care ability and reduce postdischarge problems in CABG patients[J].J Clin Nurs,2008,17(3):412-420.

[31]Akbari M,Celik S S.The effects of discharge training and counseling on post-discharge problems in patients undergoing coronary artery bypass graft surgery[J].Iran J Nurs Midwifery Res,2015,20(4):442-449.

[32]唐朝,席明霞,覃琴,等.延续性护理对冠状动脉介入术后患者饮食控制的效果观察[J].护理学报,2015,22(8):75-77.

[33]甘莉.延续性护理对冠心病经皮冠状动脉介入治疗术后患者自护能力及心理状态的影响[J].蚌埠医学院学报,2015,40(12):1734-1738.

[34]Dale L P,Whittaker R,Jiang Y,et al.Improving coronary heart disease self-management using mobile technologies (Text4Heart):A randomised controlled trial protocol[J].Trials,2014(15):71.

[35]明洪莉.延续性护理对老年冠心病负性情绪及心功能的影响[J].河北医学,2014,20(1):174-176.

[36]胡永琼,邓云霞,袁彩蓉,等.移动医疗APP及微信群对冠状动脉内支架植入患者感知控制的影响[J].护士进修杂志,2016,31(7):639-641.

[37]胡永琼,邓云霞.移动医疗App+微信群在冠心病PCI术后患者延续性护理中的应用[J].中国护理管理,2016,16(3):394-397.

[38]刘梅讯,彭贵海,孔燕.延续性护理对冠心病PCI术后康复患者的影响[J].海南医学,2016,27(16):2749-2752.

[39]栾海丽,孙国珍,邵筱敏.延续性护理对早发冠心病患者主观幸福感的影响[J].国际护理学杂志,2013,32(11):2595-2597.

[40]Furuya R K,Arantes E C,Dessotte C A,et al.A randomized controlled trial of an educational programme to improve self-care in Brazilian patients following percutaneous coronary intervention[J].J Adv Nurs,2015,71(4):895-908.

[41]王红丽.延续性护理对老年冠心病病人他汀类药物治疗依从性的影响[J].护理研究,2015,29(18):2295-2296.

[42]朱颖,杜艳英,董宾宾,等.延续性护理服务对冠心病患者自我效能和心理状态的影响[J].内蒙古中医药,2016,35(1):172-173.

[43]魏亚怀.延续性护理对冠心病患者疾病相关知识及自我护理能力的影响[J].临床医药文献电子杂志,2015,2(7):1321-1322.

[44]Verhaegh K J,Macneil-Vroomen J L,Eslami S,et al.Transitional care interventions prevent hospital readmissions for adults with chronic illnesses[J].Health Aff (Millwood),2014,33(9):1531-1539.

[45]Wheeler J R,Janz N K,Dodge J A.Can a disease self-management program reduce health care costs? The case of older women with heart disease[J].Med Care,2003,41(6):706-715.

[46]Bryant-Lukosius D,Carter N,Reid K,et al.The clinical effectiveness and cost-effectiveness of clinical nurse specialist-led hospital to home transitional care:A systematic review[J].J Eval Clin Pract,2015,21(5):763-781.

[47]Wong F K,Chau J,So C,et al.Cost-effectiveness of a health-social partnership transitional program for post-discharge medical patients[J].BMC Health Serv Res,2012(12):479.

[48]Hall M H,Esposito R A,Pekmezaris R,et al.Cardiac surgery nurse practitioner home visits prevent coronary artery bypass graft readmissions[J].Ann Thorac Surg,2014,97(5):1488-1493,1493-1495.

[49]Meisinger C,Stollenwerk B,Kirchberger I,et al.Effects of a nurse-based case management compared to usual care among aged patients with myocardial infarction:Results from the randomized controlled KORINNA study[J].BMC Geriatr,2013(13):115.

[50]陶晶晶,陈芳,刘娟.延续性护理对经皮冠状动脉介入术后患者生活质量影响的Meta分析[J].中国医药导报,2016,13(13):166-169.

[51]Zhao Y,Wong F K.Effects of a postdischarge transitional care programme for patients with coronary heart disease in China:A randomised controlled trial[J].J Clin Nurs,2009,18(17):2444-2455.

[52]孙晓莉.延续性护理干预对 PCI 冠心病康复期患者服药依从性、社会功能及生活质量的影响[J].齐鲁护理杂志,2015,21(7):32-34.

[53]郑淑梅,杨秀兰,吕烨辉,等.延续性自我管理教育在冠心病介入治疗患者心脏康复中的应用[J].中华护理杂志,2012,47(4):297-300.

[54]Wong F K,Chow S K,Chan T M,et al.Comparison of effects between home visits with telephone calls and telephone calls only for transitional discharge support:A randomised controlled trial[J].Age Ageing,2014,43(1):91-97.

[55]简平,刘义兰,胡德英,等.临床护士延续性护理知信行现状的调查研究[J].中华护理杂志,2016,51(4):404-408.

[56]万巧琴,么莉,侯淑肖,等.基于医院延续性护理开展现状与问题的质性研究[J].中国护理管理,2013,13(10):38-41.

[57]张岚,陈海花,张丽,等.护士对开展心血管疾病连续护理的认识[J].中华护理杂志,2011,46(1):65-67.

[58]刘敏,李国宏,张扬.实施医院社区一体化延续性护理障碍因素的调查分析[J].护理学杂志,2016,31(19):91-94.