药片计数法在精神分裂症患者服药依从性测量中的应用

杨安文，徐东，代伯峰，何文俊，林美娟，龚雯洁

(1.中南大学湘雅公共卫生学院 社会医学与卫生事业管理系，湖南 长沙 410078；2.中山大学公共卫生学院 全球卫生研究中心，广东 广州510080；.中山大学公共卫生学院 医学统计与流行病系，广东 广州510080；4.中南大学湘雅公共卫生学院 儿少卫生与妇幼保健学系)

世界卫生组织对依从性(adherence)的定义为患者的行为(服药、节食及改变其他生活方式)与临床医嘱的符合程度[1-2],它也可以称作遵医行为和顺从性(compliance)[3]。服药依从性为依从性中的一种，即患者的口服药物的行为与临床医嘱的符合程度。服药依从性在慢性病的管理实践和研究中越来越重要，提高患者服药依从性是改善其疾病预后的关键，这在艾滋病[4-5]、糖尿病[6]和高血压[7-9]等疾病的管理中已经证实。精神分裂症患者的服药依从性差不仅不利于缓解患者病情，还会增加疾病复发、再住院和自杀的风险，同时给当地社区的疾病管理带来一定的挑战，因此，提高该类患者的服药依从性是亟待解决的问题。提高服药依从性的前提是了解患者的服药情况，但在精神分裂症患者的康复和管理中，准确测量其服药依从性仍存在许多障碍，如回忆偏倚[10]，自知力低而不能报告，或抗拒吃药而不愿意报告等[11-13]。目前，已有测量服药依从性的方法可分为主观测量法与客观测量法，主观测量主要由患者或家属报告、描述、回答或选择服药相关的问题，常用工具包括药物态度量表(drug attitude inventory，DAI)[14]、服药影响因素和信念的简易评价量表(the brief evaluation of medication influences and beliefs，BEMBI)[15]、简明依从性评定量表(the brief adherence rating scale，BARS)[16]、药物依从性评定量表(medication adherence rating scale，MARS)[17]；而客观方法包括血(尿)药浓度的检测、药片计数、药房记录和电子药瓶计数等[18]。服药依从性缺乏广泛认同的“金标准”。药片计数法长期以来在研究中作为相对可靠的依从性测量工具被视作比较标准。较新的文献则更多倾向采用瓶盖中嵌入电子芯片的电子药瓶法作为金标准。电子药瓶主要优点是可以连续追踪服药依从性的模式；但其价格昂贵，且瓶盖容易丢失，在资源匮乏的国家和地区难以实施[19]。由于我国家某些地区经济发展相对落后，社区管理不够完善；加之，药片计数法具有费用低、花费时间短、便于量化、拒访率低和识别率好等优势[20-21]。因此，药片计数法开展较多。药片计数法有不同的实施方式，其中不公布行程的入户药片计数法可以与患者面对面的交流，了解到患者的居住环境、家庭经济条件、身心状况、家属真实的照料程度等情况；但是，容易引起患者及家属的病耻感，且人力、物力、时间成本高[22]；卫生院药片计数法简单易行，在研究中广泛使用。但是，这几种药片计数法的具体实施过程诸多文献皆语焉不详，且在诊所药片计数法的效度也鲜有报告。因此，本研究详细描述两种药片计数法的实施流程、细则及可能遇到的障碍；并以入户药片计数为参照标准，讨论卫生院药片计数法与入户药片计数法测量得到的服药依从性的一致性。

1 对象与方法

1.1 研究对象 本研究基于“中国浏阳农村精神分裂症患者的手机短信支持项目(简称LEAN项目)”[23]。研究对象入选标准：(1)LEAN项目在管，且被确诊为精神分裂症的患者；(2)居住在浏阳9个湘语镇；(3)LEAN项目的中被随机分到对照组的患者。排除标准：(1)已经去世或搬离当地的LEAN患者；(2)住院患者、注射针剂进行治疗的患者以及其他非口服抗精神分裂症药物的患者；(3)功能症状完好医生建议其可以不用服药的患者。LEAN项目对照组共129人，本研究在2015年和2016年实际药片计数过程中，分别测量得到64例和84例，一一对应后，最终确实确定研究对象为64例。本研究在2015年3月对研究对象进行招募时即向患者及其亲属说明调查的目的，获得其同意同时签署知情同意书。本研究获得华盛顿大学伦理委员会和中南大学伦理委员会批准。

1.2 方法 选择两种客观的测量方法，即乡镇卫生院药片计数与入户药片计数，药片计数是指计算患者家中剩余药片(胶囊)的剂量[24]。所有调查由中南大学湘雅公共卫生学院和中山大学公共卫生学院的2位老师以及多位研究生进行，调查员皆经过严格的培训和演练。

1.2.1 基于乡镇卫生院的药片计数 提前1 d发送手机短信或由精神卫生防治专干电话要求患者或者照料人带上家中剩余药片前往乡镇卫生院。现场发现有不带药、带不全、人未到等现象，可以通过询问患者或着照料人来补充。药片计数的重点是要避免漏数。实际调查中发现，乡镇卫生院药片计数存在患者不带药、带不全、人未到等现象，这样直接导致药片无法计数，无法得知患者的服药依从性。乡镇卫生院服药依从性=(第一次计数-第二次计数+增加的药片数-丢失的药片数-没带的药片数)/处方应服药片数。

1.2.2 基于未告知的入户药片计数 患者在知情同意中知道我们的研究与依从性有关，本次入户的地点为患者家中，时间为当地村医或者精神卫生防治专干常规家访期间，且没有特别说明数药片事宜。计数方法为手动计数和电子秤称重的方式。避免漏数的措施：调查员会多次询问是否已拿出所有的药片，同时在获得家属允许的前提下进入患者的卧室或者存放药片的房间进行再一次的查看，确定床头或者柜子上面没遗漏的散装药片；对于外出携带了部分药物的患者，调查员现场数完家中剩余的药片，晚上会以电话随访的形式访问患者本人身边所携带的药物的数量，最后将两次的总数相加得到最终的药片数量。现场数据记录方式：调查员使用本研究自制的简明药物登记表，问卷内容包括药物名称、剩余药片数、新购买药片数、丢弃药片数，在每一户调查结束后，由质控员对调查表检查验收，保证调查资料完整、准确，并妥善保存；并对患者或家属拿出来的所有药片进行拍照，防止后期数据录入、处理出现逻辑错误。服药依从性=观察期内药片实际服用量/医嘱要求服用量×100%。(1)药片实际服用量=第一次药片计数-第二次药片计数+新购买药片数-自行丢弃药片数；(2)服用多种抗精神疾病药物，取其依从性的平均数。如处方开A、B、C三种药，这三种药的服药依从性分别是a、b、c，该人的药物依从率为(a+b+c)/3；(3)若某药物的依从性计算小于0，则按0处理；若大于1，则按1处理。

1.3 定性研究 针对在卫生院与入户测量精神分裂症患者服药依从性的优缺点，对5名调查员进行深度访谈，收集5名调查员认为这两种测量方式的优缺点。

1.4 数据采集 依从性数据采集过程：浏阳LEAN项目每两月到乡镇卫生院为项目参与者发放免费抗精神病药物，卫生院药片计数是2015年3月底和4月底的两次发药合并进行。入户药片计数随村医或精神卫生防治专干于2016年5月底和6月底两次常规的家访进行。其他的相关数据，如基本社会人口学信息等取自LEAN基线调查数据。

1.5 统计学处理 通过数据管理软件红帽系统(RedCap)进行双人双录入，设置逻辑核对，对发现错误的数据资料，严格核查调查问卷的原始数据并进行修改。采用SPSS 18.0 统计软件对数据进行分析。数据分析着重检查卫生院药片计数法的效标效度，即其依从性测量结果和参考标准入户计数法测量结果之间的一致性。不同依从性测量方法一致性的检验主要由一致性系数(concordance correlation coefficient，RC)和Kappa值表示。Kappa值>0.70,表示一致性程度高；Kappa值<0.30，表示一致性程度不高。检验水准α为0.05。对于连续变量，我们也进行了散点图的图形化分析。本研究依从性原始值为连续变量0～1，即已服药量占应服药量的百分比；同时连续变量的依从性以75%为界值，转化为依从(即≥75%)和不依从[19]。界值的划分尚无公认标准，但在精神分裂症的文献中，大部分的服药依从性界值是70%～80%[25]。

2 结果

2.1 精神病患者的一般情况 2015年3月底和4月底在卫生院进行药片计数， 64例患者(49.7%)

来到了领药现场；2016年5月底和6月底进行入户药片计数，访问到的共84例患者(65.1%)，两次受访对象一一对应后，最终访问的对象是64例患者。

表1 入组样本的基本特征[N=64,n(%)]

2.2 卫生院与入户计数得到的服药依从性对比 卫生院依从者48例(75.0%)，不依从者16例(25.0%)，平均得分(0.79±0.35)分；入户依从者26例(40.6%)，不依从者38例(50.9%)，平均得分(0.52±0.41)分，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.3 卫生院与入户计数得到的服药依从性的一致性 测量64例患者得到服药依从性结果：服药依从者20例、不依从者10例，总计30人， Kappa值为0.03，说明两次测量得到服药依从性的一致程度差(见表2)。

表2 卫生院与入户测量服药依从性一致性对比

从图1可以看出，极少数点落在45度线上，RC=0.04，表明一致性差。

图1 卫生院与入户计数的散点图

2.4 定性访谈结果

2.4.1 卫生院药片计数法的优缺点 卫生院药片计数法的优点是集中统一计数，耗时短，成本低，不易引起患者的病耻感。缺点是计数时间较短，环境简陋，现场秩序较混乱，需提前提醒患者带好家中剩余药片数。加之，霍桑效应导致患者行为的改变，存在有意或无意不带药、带部分药、未到现场等现象，有些只能通过回忆的方式计数，测量出来的服药依从性准确性较低。

2.4.2 入户药片计数法的优缺点 入户药片计数的优点是：(1)与患者面对面的交流，可以了解到患者的居住环境、家庭经济条件、身心状况、家属真实的照料程度；(2)计数时间充足，环境好，场面有序，对于药片增加或减少的数量了解得更准确，计数更加精确，可深入了解患者及家属真实的想法和服药依从性高低真正的原因；(3)有一定的鼓励、安慰、关怀的作用，起到提醒和督促患者服药的作用，可以及时回答患者或家属在服药过程中遇到的问题；最重要的是可以帮助其清除掉过期、变质药片，防止误服；(4)医护人员、患者、家属间的沟通和交流可以改善医患关系，提高其服药依从性；有利于后续的入户工作开展。在实际的调查过程中我们验证了手工计数更加准确、快捷，且使用更多。

入户药片计数法的缺点是：(1)花费时间长，成本较高，容易引起病耻感，给患者或家属造成身心伤害；(2)对于想保密病情的患者，会引起家庭关系紧张；由于思维能力问题，患者可能会遗忘，只拿出部分药片；也会存在患者或家属由于病耻感的原因，故意不拿或者少拿家中剩余药片，还易产生抵触的心理。

3 讨论

本研究中入户药片计数法测量出来不依从的精神分裂症患者占50.9%，与Byerly等[25]电子药瓶测量出来48%的不依从以及Lacro等[26]测量出来的50%不依从的结论一致，说明卫生院药片计数虽然广泛使用，但效标效度太低，不建议使用。卫生院药片计数法效标效度低的影响因素较多，在农村社区的精神分裂症患者家庭住址较分散，较多的患者或家属未到卫生院；有意或无意忘记带药、丢弃药片等现象，导致无法得到患者家中实际剩余的、新购买的药片数和丢弃的药片数。所以，使用药片计数法测量农村社区精神分裂症患者服药依从性，建议采用入户药片计数法测量的方式。

药片计数法采用入户测量的方式应该注意的问题有以下几个：(1)在研究开始时，取得患者及其家属的充分知情同意，但入户时不能过度强调调查，最好跟随当地村医或者精神卫生防治专干定期家访时合并访谈，以防患者或家属为了达到正常的依从性而提前丢弃或者藏药的行为。(2)采用自制的简明药物登记表登记剩余药片数、新购买药数等，同时询问有没有丢弃和藏药。(3)在入户调查过程中，我们意外发现患者家中存在较多过期或变质的药片，应清理掉这些药物；(4)在患者家中进行药片计数时，应当多次询问患者或家属是否已拿出来所有的药物，在获得允许的情况下，应该去患者的卧室或者放置药片的地方再检查一次；由于精神分裂症患者病情的特殊性，导致其认知功能和记忆力方面存在障碍，加之服药种类和次数以及服药量较多，药品的放置存在随意性，也是电子药瓶计数时会存在的缺陷。药片计数法的实施细节及应该注意问题的提出，有利于社区慢性病管理专干更加科学、合理地管理患者，准确了解患者的服药依从性。此外，依从性测量方法的选择，还要取决于依从性的目的是用于研究、项目管理还是临床。

本研究还存在着一定的局限性：(1)入户药片计数和卫生院药片计数时间点不同，患者依从规律在没有特殊事件发生的前提下应该不会有太大的变化。 (2)卫生院计数法是以入户药片计数为“金标准”来衡量其效标效度，但依从性实际缺乏真正的金标准。

4 小结

药片计数法在测量农村精神分裂症患者服药依从性上是一种较好的方式，但在卫生院药片计数存在较多的问题，得到的结果是不够准确的，最好是在当地的精神卫生防治专干或者村医定期家访时入户进行药片计数，而科学规范的现场实施细则及应该注意的问题，是测量准确与否的重要环节和保证。

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