我国护士工作压力与管理现状

陈翠华,张 弛

(上海开放大学公共管理学院，上海 200433)

护士工作压力又称护士职业压力，是指护理工作中的各种需求与护士的心理、生理状态不相适应的一种心理失衡状态[1]。因工作对象、工作环境、工作性质等特殊性，使得护士的工作压力比一般职业更为突出。工作压力会影响到护士群体的身心健康水平和工作满意度、出勤率，增加流失率，最终影响护理质量及患者利益[2]。发达国家对护士工作压力的研究始于上世纪80年代[3]，而我国相关研究于1994年后起步，主要集中于调查分析和经验总结，实证研究较少。本文对护士工作压力的国内外研究进行分析比较，探讨我国护士工作压力的管理重点与研究方向，为护士工作压力的进一步研究奠定基础。

1 主要评估量表

1.1护士工作压力源量表(ChinesenursesStressorScale，CNSS) CNSS由李小妹参照国外多个护士工作压力源量表设计，由“护理专业及工作、时间与工作量、工作环境及仪器设备、患者护理、管理及人际关系”5个维度组成，共35个条目。采用1～4级评分法评分，得分越高，表明压力程度越高。压力总得分为轻、中、重度三个等级[4]。

1.2护士压力量表由张静平等编制。包括“护理工作期望、家庭、人际关系、工作负荷、工作性质、患者”6个因素，共60个条目，每个条目由压力源频率(A)和压力源影响程度(B)组成，A、B之积为该条目得分[5]。

1.3付出获得不平衡量表(ERI) ERI通过计算付出与获得的不平衡指数得出护士的压力状况。主要包括“付出、获得和工作超负荷”3 个因子项，其中付出6 项，获得11 项，工作超负荷6 项，“付出—获得”维度采用Likert 5 级评分法，“工作超负荷”维度采用Likert 4 级评分法。由付出项和获得项得出付出获得不平衡指数来反映护士的压力程度[6]。

1.4TheBianchi’sStressScale(BSS) BSS在美国、英国、葡萄牙等国家被广泛应用于护士工作压力的评估[7-9]，由“人际关系、工作场所、人员管理、护理工作量、部门协调、工作环境”6个维度组成。

以上四个常用量表中，CNSS自2000年后在国内广泛应用，是国内护士工作压力研究中应用最广的量表之一；护士压力量表于2007年后使用，能够更全面地评估护士的压力，但条目太多，问卷调查实施相对耗时；ERI将护士压力的来源聚焦于工作付出和获得比，对压力的评估更加量化和科学，研究表明表中的“付出、获得子量表”可以直接在国内应用,但其中的 “超负荷子量表”不合适中国人群[6]；BSS为西方常用的职业压力量表，因并不限于应用于护士压力的测量，国内未见采用。

2 国外研究进展

2.1调查研究

2.1.1 欧美及发达国家护士工作压力特点 西班牙急诊室护士最大的压力源是“护理工作量”和“人员管理[8]。葡萄牙ICU护士65.5%有中等程度以上的压力，主要压力源从高到低依次为：面对死亡的患者(5.6%)、对紧急呼叫的应答 (5.1%)、护理垂危患者或与他们的家属交流(4.8%)[7]。瑞典新毕业护士因工作场所不同压力程度有差异，外科病房护士的工作压力最大；受过病房团体培训的护士压力较低[9]。日本精神科护士抑郁与工作压力有关，但社会支持可以降低工作压力对抑郁的影响[10]。爱尔兰护士主要压力源有“资源缺乏、工作负荷过重或组织结构不当”。护士去人格化分值均较高，个人成就感得分低于健康类工作的常模[11]。芬兰护士表示，雇主未能使用标准化的工具评估护士的工作压力。而护士工作压力干预主要由护士个人而非组织执行[12]。

2.1.2 发展中国家护士工作压力特点 伊朗30%的护士工作压力处于高水平，压力源顺位依次为：收入低、工作地位不平等、工作量太大、晋升机会缺乏、工作不安全、缺乏管理上的支持等；护士的工作压力与离职意愿呈正相关[13]；工作压力导致工作效率下降，个人和家庭生活受到干扰；社会地位和管理者的态度是构成护士工作压力的重要因素；改进医院后勤支持系统、改进管理者和护士之间的关系，可以缓解护士的工作压力[14]。埃塞俄比亚37.8%的护士存在工作压力，并导致工作倦怠和护理水平下降。护士工作压力与性别、翻班、婚姻状态、工作场所或医院性质有关[15]。印度中等以上工作压力的护士高达42%，压力源排名第一位的是“医师对护士的态度”，对工作胜任感强的护士压力低[16]。

2.1.3 护士工作压力的基本特点 无论是瑞典、芬兰、日本、爱尔兰等发达国家，还是印度、伊朗、埃塞俄比亚等发展中国家，护士都面临着高于一般职业的压力。但因不同国家护理行业特点不同，护士工作量也存在差异，故无法对不同发展水平国家之间护士的工作压力程度和特点进行横向比较。总体来说，护士工作压力源主要集中在工作本身、管理和社会影响上。工作本身的压力源有“工作量太大、收入低、患者的要求高”等；与管理有关的压力源有“人手短缺、资源缺乏、工作压力方法评估不科学、管理不当”等；社会性压力源有“社会地位低、医师与管理者态度不够尊重”等；工作压力会使护士身心健康受损，工作效率下降，导致离职。 社会支持、团体培训、组织管理等措施可以有效干预护士的工作压力。

2.2干预研究

2.2.1 巴林特小组干预研究 “巴林特小组”是一种融合精神分析理论和小组讨论功能的心理干预技术，由匈牙利精神病学家Michael Balint于20世纪50年代创建。最早应用于全科医师领域，以小组讨论的形式，显示可以改进医患沟通技巧，降低医师工作压力，避免工作耗竭。该技术在西方已被应用于教师、护士、社会工作者等多种助人职业领域[17]。1979年，美国首次将巴林特小组技术应用于护理研究。当时肾移植在美国大量开展，护士因患者的诸多不合理要求而导致工作压力陡增。经巴林特小组训练后，护士的工作压力得到缓解，护患沟通有效性得以提高[18]。但这篇文章仅为经验总结。1980年，法国人将巴林特小组技术应用于护理领域，但仅限于方法介绍，未见实证结果[19]。美国、澳大利亚等国在1994年后将巴林特小组应用于护士职业，结果表明，巴林特小组可以改善护患关系，降低护士工作压力[20-21]。伊拉克和以色列的巴林特小组研究表明，巴林特小组能够有效处理社区护士与患者、与同事，以及与其他医务人员之间的人际关系压力，提高护士的自省和自我认知能力[22-23]。

2.2.2 组织干预研究 “组织干预(Organizational Intervention)”是由企业、政府部门、军队等组织为其成员提供的一项系统的、长期的援助计划。主要借助心理咨询的理论与方法，采用教育培训与短期咨询相结合的方式，帮助组织和员工本人尽早发现心理健康问题，并对那些存在较严重心理行为障碍的员工进行及时干预，同时提高员工工作积极性和效率，达到组织与员工双赢的目的。具体内容包括压力评估、组织改变、宣传推广、教育培训、压力咨询等[24]。Rickard G等用组织干预的方法对澳大利亚2个公立医院共484名护士进行工作压力和离职关系研究显示，研究对象在干预后心理压力、情绪耗竭明显下降，工作满意度得到提高，在两年之间内离职率明显下降，两个医院护理系统的协调能力均得到增强，医院的人力资源能力明显上升[25]。

3 国内研究现状

3.1调查分析

3.1.1 工作压力大 压力源主要来自患者和工作量 宁波地区28家综合性医院共1 535名临床护士中，感到有压力者占88.7%，而“工作环境”是影响护士工作压力的主要因素[26]。福州市某三甲综合性医院514名临床护士首要的工作压力源来自“时间与工作量方面”。急诊科护士“患者护理方面”的压力源得分最高，有中等以上压力的护士占64.78%[27]。

3.1.2 压力程度因地区、医院、科室等不同而存在差异 甘肃省、河南省与上海市三地中，上海市护士工作压力最高[28]；专科医院护士工作压力比综合性医院大[29]；监护室护士工作压力处于较高水平，中度工作压力者占70.6%；重度压力者占9.3%，高于一般三甲医院护士5%左右的常模[30]。急诊科护士47.79%存在中度压力， 16.17%存在重度压力[31]。

3.1.3 压力因人口学特征、职称、用工性质等不同而有差异 不同职称的护士在压力源上存在显著差异，压力从高到低依次为：主管护师、护师、护士、副主任护师及以上者[32]。不同婚姻状况的护士在压力总分和压力维度上均有差异[33]。儿科护士因年龄、年资、学历、职称、夜班情况不同得分有显著差异，聘用制护士的工作压力处于较高水平[34]。

3.1.4 人格特征、应对方式、社会支持等是重要影响因素 不同人格特征的护士在工作倦怠各维度上存在显著差异[33]；工作压力与应对压力方式呈负相关；社会支持与工作压力呈负相关；社会支持，特别是同事支持作为一种社会支持干预形式能够有效地缓解护士的工作压力[33,35]。

3.1.5 造成疲劳、幸福感降低、满意度下降、离职等不良后果 一是身体方面。临床护士疲劳的主要影响因素为工作压力。工作压力会加重疲劳程度，压力源总分和年龄对疲劳总分有显著性影响[36]。ICU护士的睡眠质量较差，工作压力源与睡眠质量呈显著负相关[37]。手术室护士易产生内分泌紊乱，如月经不调、先兆流产、不孕不育等[38]。二是心理方面。护士主观幸福感与工作压力源呈负相关；护士的焦虑及抑郁情绪与工作压力源呈正相关；护士的消极应对方式与压力程度呈正相关[39]。三是工作方面。护士工作满意度和护士工作压力呈显著负相关;工作压力源与工作自我效能呈中度负相关；ICU护士工作压力源与组织承诺呈显著性负相关；护士工作压力和工作倦怠推动离职的发生[40]。

3.2干预研究以“护士工作压力”为主题词在中国知识资源总库共检索出中文文献1 462篇，其中干预研究7篇，其余均为调查研究。主要干预研究措施有团体心理教育、团体咨询、巴林特小组3种。研究显示，“团体心理教育”可明显降低精神科护士的工作压力水平，1个月后效果仍然显著[41]。“团体咨询”技术可明显降低艾滋病科病房护士的工作压力[42]。巴林特小组能有效提高新入职护士的沟通能力和情绪管理智力能力[43-44]。

4 我国护士压力管理研究问题与对策

4.1护士工作压力大涉及面广急需干预与管理截至2015年底，中国注册护士总数达到324.1万人，较2010年增长幅度为58%，到2020年注册护士将达到445万人。面对如此庞大的护士队伍及如此快速的人员增幅，护理管理者面临着人力资源管理上的挑战。应对护士的工作压力，提高护理工作效率，缓解护患矛盾，是护理管理上一个迫切且不可回避的问题。

国内关于护士工作压力的调查研究已经比较成熟，结果显示临床护士整体压力程度高，护士工作压力源明确。护士工作压力会导致护士身心健康受损、工作效率下降、离职等不良后果。基于这样的工作压力现状及研究结果，护理管理者应从护士身心健康和患者的利益出发，针对护士工作压力开展量大面广的干预性研究，以期改善医疗环境下护士工作压力的现况，提高护士身心健康水平，进一步提高临床护理质量。

4.2压力评估研究较全面但评估内涵与科学性有待丰富国内研究表明，护士主要压力源为工作环境、工作量、患者方面的问题等，而国外研究中所显示的“医师的态度”“压力评估不当”“管理不当”等压力源并未显现。这种区别首先与文化背景有关，其次可能与国内无护士分级制度，使得护理管理矛盾未能显现有关。也可能与国内的护理研究未能充分触及到评估和管理有关。

国内文献未显示出对压力评估科学性的有关研究，这可能与护理研究者对压力评估本身的研究不够有关。管理者应在充分重视护士工作压力的基础上，研究并利用有效的评估手段，对护士的工作量、工作环境及压力状态进行科学全面的评估，以期测评出准确的压力源和压力程度，为后期的干预应用奠定明确的方向和基础。

4.3在完善调查分析基础上应强化干预方法与应用研究国内对护士工作压力的调查研究自1990年代开始，主要以工作压力调查和相关因素分析为主；2002年以后干预研究逐渐显现，但比例仍不足10%。干预研究措施主要有以上提及的团体心理教育、团体咨询、巴林特小组三种。前两种仅有极少数人展开研究，样本量小，且对象限定为艾滋病及精神科护士[41-42]，对其他普通科室护士应用的可推广性不够。 巴林特小组技术主要应用于护患沟通能力、护士心理健康研究，未直接针对工作压力展开研究[43-44]。

国外对护士工作压力的干预研究主要从护理人力资源管理角度出发，应用组织干预和巴林特小组等干预技术，明显提高护士的工作效率，并改善工作压力[20-21,23,45-46]。国外对护士工作压力的干预研究比国内要早20年，干预措施明确，应用效果良好，尤其是巴林特小组模式，因其具有改善医患关系的理论研究基础，以及在多国医师和护士工作压力应用上的实证研究效果[14-15,20]，对国内护士工作压力的应用研究具有参考价值。建议采用巴林特小组技术为重点方法对国内护士工作压力开展应用研究，以期改善护士工作压力和身心健康水平，达到改善护理质量的目标。当然，因国内外护士教育背景、工作环境、文化背景等因素有差异，巴林特小组技术对护士工作压力的干预效果需通过较长时间的探索和实践。

【参考文献】

[1] 李小妹主编,护理学导论[M]. 北京:人民卫生出版社,2006:66-84.

[2] 林丽,王淑霞,姜淑娟,等. 护士工作压力与工作倦怠的相关性研究[J]. 现代生物医学进展,2014(10):1953-1956.

[3] Roberts R K, Grubb P L. The consequences of nursing stress and need forintegrated solutions[J]. Rehabil Nurs, 2014,39(2):62-69.

[4] 李小妹,刘彦君．护士工作压力源及工作疲溃感的调查研究[J]．中华护理杂志,2000,35(11):645-649.

[5] 张静平．护士工作应激源量表的编制和常模的建立[D].长沙:中南大学,2006:1-110．

[6] 李秀央,郭永松,张扬.付出-获得不平衡量表中文版的信度和效度[J].中国流行病学杂志,2006,27(1):25-28.

[7] Inoue K C, Versa G L, Murassaki A C, et al. Occupational stress in intensive care nurses who provide direct care to critical patients[J]. Rev Bras Enferm, 2013,66(5):722-729.

[8] Pereira D S, Araújo T S, Gois C F, et al.Occupational stressors among nurses working in urgent and emergency care units[J].Rev Gaucha Enferm, 2014,35(1):55-61.

[9] Blomberg K, Isaksson A K, Allvin R, et al. Work stress among newly graduated nurses in relation to workplace and clinical group supervision[J]. J Nurs Manag, 2014,11(25):11-18.

[10] Yoshizawa K, Sugawara N, Yasui-Furukori N, et al. Relationship between occupationalstress and depression among psychiatric nurses in Japan[J].Arch Environ OccupHealth, 2014,1(8):22-30.

[11] McTiernan K, McDonald N. Occupational stressors, burnout and coping strategies between hospital and community psychiatric nurses in a Dublin region[J]. J Psychiatr Ment Health Nurs,2015,22(3):208-218.

[12] Kinnunen-Amoroso M, Liira J. Finnish occupational health nurses’ view of work-related stress: a cross-sectional study[J]. Workplace Health Saf, 2014,62(3):105-112.

[13] Mosadeghrad A M. Occupational stress and turnover intention: implications fornursing management[J]. Int J Health Policy Manag, 2013,1(2):169-176.

[14] Adib-Hajbaghery M, Khamechian M, Alavi NM. Nurses’ perception of occupationalstress and its influencing factors: A qualitative study[J]. Iran J Nurs MidwiferyRes, 2012,17(5):352-359.

[15] Salilih S Z, Abajobir A A. Work-related stress and associated factors among nurses working in public hospitals of Addis Ababa, Ethiopia:a cross-sectional study[J]. Workplace Health Saf, 2014,62(8):326-332.

[16] Sharma P, Davey A, Davey S. Occupationalstress among staff nurses: Controlling the risk to health[J]. Indian J Occup EnvironMed, 2014,18(2):52-56.

[17] 陈华,刘文娟,叶尘宇,等.巴林特小组在综合性医院的应用实践[J].内科理论与实践,2011,3(6):184-186.

[18] Freyberger H, Ludwig M, Mangels M, et al. Consultation--liaison psychiatry activities in a renal transplant unit[J].Psychother Psychosom, 1979,32(1-4):157-163.

[19] Gfeller R, Lacroix A.Balint groups for nurses[J]. Krankenpfl Soins Infirm,1980(1):18-19.

[20] Jill Benson, Karen Magraith. Compassion fatigue and burnout[J].Australian Family Physician, 2005,34(6):497-498.

[21] Dorte Kjeldmand, Inger Holmstrom. Balint group as a means of increase job satisfaction and prevent burnout among general practitioner[J].Annals of family medicine, 2008, 6(2):138-145.

[22] Rabinowitz S, Kushnir T, Ribak J. Developing psychosocial mindedness and sensitivity to mental health issues among primary care nurses using the Balint group method[J]. Isr J Psychiatry Relat Sci, 1994,31(4):280-286.

[23] Rabinowitz S, Kushnir T, Ribak J. Preventing burnout: increasing professional self efficacy in primary care nurses in a Balint Group[J]. AAOHN J, 1996,44(1):28-32.

[24] Lavoie-Tremblay M. Creating a healthy workplace: a participatoryorganizational intervention[J]. J Nurs Adm, 2004,34(10):469-474.

[25] Rickard G, Lenthall S, Dollard M, et al. Organisational intervention to reduceoccupational stress and turnover in hospital nurses in the Northern Territory,Australia[J]. Collegian, 2012,19(4):211-21.

[26] 王锡唯,徐军,王春英,等. 宁波地区护士工作压力程度及影响因素现况调查[J]. 浙江医学教育,2014,13(1):23-25.

[27] 张传坤. 临床护士工作压力、工作满意度与组织承诺的关系研究[D]. 福州：福建医科大学,2009：1-63.

[28] 柳红,李国红,张智若,等. 我国不同地区三甲医院护士工作压力现状调查[J]. 医学与社会,2013,26(5):94-96.

[29] 刘逍然,崔海华,朱丽君. 专科(外科)与综合医院护士工作倦怠,工作压力及人格因素的比较[J]. 中国健康心理学杂志,2013(1):86-88.

[30] 田晓华,陈长香. ICU护士工作压力现状及其影响因素[J]. 工作与健康,2014,30(18):2556-2558.

[31] 麻立娟,岳莹,周阿南,等. 急诊科护士工作疲劳状态与工作压力源的研究[J]. 中国医院管理,2012,32(11):85-87.

[32] 胡梦梦,皮红英. 不同职称护理人员工作压力与工作满意度相关性调查[J]. 解放军医学院学报,2014,35(3):286-288.

[33] 汤芙蓉,汤华军. 护士工作压力源与社会支持的关系[J]. 中国健康心理学杂志,2013,21(11):1671-1673.

[34] 唐媛,陈美娇. 临床护士疲劳现状与压力源及应对方式的相关性研究[J]. 现代医院,2012,12(8):122-123.

[35] 吴仙蓉,陈妙虹.等级医院合同护士社会支持与工作压力的调查研究[J]. 北方药学,2012(9):74-75.

[36] 王伟. 临床护士疲劳现状及相关影响因素研究[D]. 开封：河南大学,2010：1-73.

[37] 王环. 杭州市ICU护士工作压力源与睡眠质量的相关性研究[J]. 健康研究,2014,34(4):408-410.

[38] 陈玉巧,张云凤. 工作压力与手术室护士内分泌影响调查分析及对策[J]. 齐齐哈尔医学院学报,2014(14):2143-2145.

[39] 孙彩红,王志稳,陈蕾,等. 军队医院ICU护士主观幸福感与工作压力源、家庭功能的相关性研究[J]. 护理管理杂志,2013,13(12):853-855.

[40] 陈香芝,孟凡杰,刘擎国,等.护士工作应对自我效能与工作压力源的相关性研究[J]. 中国医学创新,2014(5):103-106.

[41] 何学清,程媛媛. 团体心理教育方法培训沟通技巧对精神科护士工作压力的影响[J]. 中国当代医药,2013(2):152-153.

[42] 唐素荣,石柳春,梁桂月. 团体咨询在缓解艾滋病科护士工作压力中的作用[J]. 解放军护理杂志,2013,30(6):74-76.

[43] 梁红玉.应用巴林特小组培训模式提高新护士护患沟通能力[J]. 护理学杂志,2013,28(21):1-3.

[44] 柴翠萍,林爱琴,闫红丽,等. 巴林特小组在临床护士心理危机中的应用[J].中华护理杂志,2014,44(9):1084-1086.

[45] Shorer Y, Rabin S, Zlotnik M, et al. Balint group as a-means for burnout prevention and improvement of therapist-patient relationship in a general hospital[J]. Harefuah, 2016,155(2):115-130.

[46] Rashid A. Practice nurses, Ehlers-Danlos syndrome, fitness to drive, andBalint groups[J]. Br J Gen Pract, 2015,65(637):421-425.