超细胃镜直视下金属支架置入术治疗食管贲门恶性狭窄35例临床效果

郑斯杰

（昆山市第一人民医院消化科，江苏215300）

食管癌、贲门癌是消化道常见的恶性肿瘤，50%以上患者在诊断时就已有转移[1-2]。对于无法手术的患者，上消化道狭窄梗阻常会造成进食困难，严重影响其生存质量和生存期。金属支架置入能有效改善患者的吞咽困难症状，延长生存期[3]。2008年1月—2017年12月我科应用超细胃镜直视下放置金属支架方法治疗35例因食管癌、贲门癌引起的上消化道恶性狭窄患者，取得良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 食管、贲门恶性肿瘤伴上消化道狭窄住院患者35例，男性26例，女性9例，平均年龄71.0±6.8岁。均经胃镜及病理确诊，其中食管癌17例，贲门癌15例，食管癌术后吻合口肿瘤复发3例。狭窄长度为3～8 cm，狭窄直径＜4 mm 5例，4～6 mm 30例，病灶口侧端距离门齿均＞20 cm。吞咽困难程度评定采用Stooler分级，2级6例，3级24例，4级5例。

1.2 方法

1.2.1 术前准备：术前常规查凝血功能、血常规、心电图、全胸片。禁食24 h以上，术前15 min肌注地西泮5 mg、山莨菪碱10 mg，利多卡因胶浆术前5分钟吞服。患者术前告知手术的风险和益处，签署手术知情同意书。

1.2.2 手术操作：采用日本Olympus公司EVIS-260主机、GIF-B260电子胃镜、GIF-Q260电子胃镜，南京微创公司自膨式金属覆膜支架和钢导丝，美国Boston公司逐级扩张水囊。进镜方法同普通电子胃镜。插入超细胃镜通过狭窄，观察肿瘤上、下缘距门齿的距离，其间距为肿瘤长度。插镜入胃腔后置入导丝于胃内。对狭窄严重胃镜无法直接通过者，行导丝插入引导或对狭窄行水囊扩张至6～8 mm后再行胃镜通过狭窄，保留导丝退出胃镜。选择支架长度=肿瘤长度+4 cm（肿瘤边缘上、下端各长出2 cm）。沿导丝插入支架输送器至预定深度，同时插入超细胃镜观察肿瘤口侧缘与输送器内支架上缘的位置，使支架上缘距肿瘤2 cm，助手固定内芯，逐渐向外拉出外鞘管释放支架，释放过程中可根据内镜像及时调整支架与肿瘤的距离。释放后退出输送器和导丝，超细胃镜再进镜通过支架腔观察支架位置和膨胀情况。如位置不准确，立即予以冰水灌注支架，用鳄齿钳夹持支架调整位置。

1.2.3 术后处理：术后当天和术后3天行X线胸腹部正位拍片观察支架位置，临床观察患者吞咽困难缓解情况及有无并发症。术后2 h进食温流质，常规使用消炎、止血药物，如有胸痛予以止痛药物，术后3～5天出院。

2 结 果

35例患者均一次性放置金属支架成功，成功率100%。术中即时行胃镜检查和术后X线摄片均提示支架全程膨胀良好，置入位置准确。全部患者在置入支架后当天进食流质，术后3～5天进食半流质，吞咽困难症状消失或明显缓解，2周后均能进软食。术后并发症：8例出现胸骨后疼痛，均能忍受，予以口服止痛药物处理，1周后疼痛消失。术中狭窄扩张和支架置入后，局部有少量出血，未发生须处理的消化道出血。均未发生明显胃食管反流症状。有3例患者于支架置入后4～6个月再次出现吞咽困难，经胃镜检查诊断为支架上端肿瘤生长再堵塞，其中2例行支架再置入术，1例家属要求放弃治疗。本组患者治疗中未发生穿孔、出血、支架移位脱落。

3 讨 论

金属支架置入对严重进食梗阻的晚期食管贲门恶性肿瘤患者，特别是对无手术指征的患者具有良好的应用价值[4]。因其操作简单、危险性小、成功率高，为晚期食管癌、贲门癌引起进食梗阻的患者保留了生理进食途径，可以改善机体营养状况、提高患者生存质量，为进一步采取其他治疗措施提供了必要条件。

目前金属支架置入的方法有3种：胃镜直视下置入、X线透视下置入以及两者联合置入。近年来随着内镜技术的发展，内镜下放置食管金属支架具有直观、定位准确、无辐射等优点而得到广泛应用[5-6]。李德民等[7]研究表明，超细胃镜组出血、支架移位发生率明显低于普通胃镜组和X线透视组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。超细胃镜镜身细，直径仅6 mm，容易通过肿瘤狭窄处导入支架，使手术变得简单和方便，放置过程中可全程直观监控并适时调整支架位置，无需行体表标记，避免了医护人员和患者的X线暴露。

应用超细胃镜直视下放置金属支架的体会：（1）掌握适应证：晚期食管癌、贲门癌及其他原因引起进食梗阻不能手术治疗者；食管、贲门癌术后吻合口狭窄反复扩张无效者；食管癌合并食管气管瘘者。（2）超细胃镜下引导导丝顺利通过狭窄段并送入胃部是手术成功的前提：晚期食管癌、贲门癌患者都存在肿瘤引起的局部狭窄，普通胃镜常难以通过，以前需在X线透视下确认导丝通过狭窄段，才能保证之后支架置入的安全。超细胃镜外径明显较普通胃镜细，镜身柔软，操作中通过适当充气、缓慢向前挤压并旋转镜身，常能较顺利地通过狭窄，不易引起出血，可以保持视野清晰。（3）选择合适长度的支架并定位准确是手术成功的关键：超细胃镜通过狭窄后应对肿瘤长度进行准确的测量，记录肿瘤上、下缘距门齿的距离，计算肿瘤的长度，选择病变长度+4 cm的支架长度。放置时尽量保证支架两端各超过病变2 cm，这样可使支架两端喇叭口充分扩张避免移位和脱落，亦可减少肿瘤生长所致的再狭窄。（4）金属支架装置在推送器和内鞘支架交界处有一明显的颜色分界线，可用于胃镜直视下确定支架的上下边缘。超细胃镜须始终观察推送器和内鞘支架分界线与肿瘤口侧的距离，使距离保持在2 cm，确认位置准确后助手固定内鞘管，缓慢拉出外鞘管进行释放。如发现位置不满意，可固定内鞘管推送外鞘管后，再次定位。（5）应尽量避开金属支架上下杯口压迫主动脉弓，主动脉弓是食管第二生理性狭窄处，而杯口外围直径较大，如压迫易引起患者术后胸痛不适症状，必要时可在计算的支架长度基础上增加1～2 cm，以避开食管主动脉弓处。（6）超细胃镜具有良好的反转观察性能，在贲门部狭窄治疗中容易倒镜观察支架下端超出狭窄下口的距离，以避免支架下端顶住胃壁的情况。（7）贲门癌及吻合口癌18例患者均使用了防反流支架。伍传新等[8]研究表明，如果恶性病变累及贲门，则可选择防反流支架，末端防反流瓣膜可以较好地减轻因安放支架后造成的胃食管反流。

钟捷等[9]发现支架联合放疗可以明显延长食管癌患者生存期，6、9、12个月总存活率明显高于单纯支架治疗组，患者胸痛、消化道出血、吞咽困难等并发症经对症处理均得到部分和完全缓解，认为金属支架联合放疗对中晚期食管癌更有效。我院尚不具备开展放疗的设备条件，故未能施行。

总之，超细胃镜直视下金属支架置入术治疗晚期食管癌、贲门癌引起的进食吞咽困难，具有方法简便、定位准确、疗效好、无需X线暴露等优点，具有良好的安全性。