参与式教学在儿童骨科临床实习教学中的应用*

卢虹旭，李 明，刘 星，刘传康，罗 聪，曹豫江，瞿向阳，翁刘其，周 海，郑 超（重庆医科大学附属儿童医院骨科中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室/重庆市儿童发育重大疾病诊治与预防国际科技合作基地，重庆400014）

儿童骨科临床实习教学因其理论知识性强、动手操作实践性高，一直以来均为小儿外科临床实习带教的重难点[1]。相较于其他专科临床教学，儿童骨科的临床基本操作繁多，且相关诊疗操作与生物力学结合紧密；儿童骨科疾病的诊疗与解剖学和影像学知识息息相关[2]。因而，对于相关理论知识较为薄弱的非骨科专业医学实习生来说，在儿童骨科实习时大多感到非常困惑；带教教师也发现，运用传统的教学方法进行实习带教，在一定程度上很难引起实习生的学习兴趣，难以达到教学目的。参与式教学法作为一种以学者为中心的协作式教学方法，因其能充分激发学者的学习兴趣、提高教学质量而受到师生的青睐[3-5]。因此，为了提高本院儿童骨科临床教学的质量，本院将参与式教学方法应用到骨科临床带教中，收到了显著效果，获得了一定经验，现总结报道如下。

1 儿童骨科临床实习教学的特点及参与式教学应用的可行性

儿童骨科疾病的诊疗与解剖知识结合十分紧密。因而，其临床实习教学的效果很大程度上取决于实习医生对骨科解剖学知识的掌握程度。同时，儿童骨科诊疗操作较多，如骨折手法复位、肢体石膏或支具外固定、管型石膏的拆除、骨折内固定钢针拔除和肢体牵引术等，因而实习医生实践操作机会较多[2]。但目前儿童骨科临床实习却面临一些问题，如大多数的临床实习生为非骨科专业，骨科解剖知识欠缺，对骨科的定位性诊断或操作困难；同时，部分实习生在临床实习过程中缺乏主动性，只是盲目而被动地完成带教教师布置的临床事务，缺乏自身的思考、归纳和总结；实习时间较短，部分本科层次实习生忙于复习考研，因而在儿童骨科实习中得过且过，缺乏兴趣和热情。

在参与式教学模式下，学生作为教学过程的主体，在教师的辅导协助下亲自参与到各项教学项目中，因而能充分发挥学生的主观能动性，培养学生分析、解决问题的能力和操作技能等[3，6]。实习生亲自询问病史、查体、初步诊疗，并参与到换药、骨折复位、石膏固定等临床操作中，而带教教师在此过程中只起到辅助、监督和协作帮助的作用，这能充分培养学生的疾病诊疗思维、操作技能等。基于此理论基础，近年来，本院骨科中心将参与式教学方法应用到了临床实习教学中。

2 参与式教学在儿童骨科临床带教中的应用及实效性

在本院儿童骨科实习教学过程中，将2～6名不同层次的实习生分到由不同等级职称的医师团队（必须有副高级职称以上的医师）组成的医疗组，构成一个教学团队，运用参与式教学法，共同参与并负责实习生的临床带教。实习生入科后即进行统一的入科教育培训，熟悉骨科常见疾病的诊疗程序和原则、常规操作的要点及病历书写规范等。然后，实习生被统一分配到各医疗组，并作为一线医师分配床位进行管理。在带教教师示教完骨科相关疾病的诊疗及临床操作后，由实习医生亲自对新入院患儿进行诊疗工作，并完成患儿涉及的相关临床操作（如石膏固定、牵引等）。带教教师在旁边监督、协作，并指导更正实习生在诊疗过程中的错误、遗漏或不当之处，并进行相应的点评和总结。同时，每周进行1～2次以问题为基础的学习（PBL）模式的教学查房和1～2次病例讨论或案例分析[7-8]。而对于骨科相关疾病的手术，本院组织实习医生进行参观学习或作为助手参与到手术当中。通过实践，发现参与式教学法的应用非常有利于调动实习生的主人翁意识，有助于培养实习医生的各项临床诊疗技能。

2.1 参与式教学应用于儿童骨科临床带教有利于理论知识的巩固和与实践的结合 在参与式教学的过程中，实习生作为一线医师亲自接诊患儿，完成对患儿的病史询问、体格检查、初步诊断及治疗，带教教师全程陪同，起到监督、辅助作用。通过该诊疗过程，实习生对相应疾病及相关需鉴别疾病的理论知识、诊疗要点和原则有了更为直观、深刻的认识，加深了对相关疾病知识的理解和记忆。同时，在该过程中，也完成了课本理论知识到临床具体实践的转化，从而将刻板枯燥的理论知识转化为直观、生动的诊疗操作，让实习生更加深刻难忘[9]。而带教教师在该过程中也起到了纠正、指导及画龙点睛的作用。在教学查房及病例分析讨论的过程中，实习医生需运用已有的理论知识或查阅资料，主动思考问题，找到问题的答案，同时通过讨论，各抒己见，扩展深入了相关知识内容，加深了理解记忆。

2.2 参与式教学应用于儿童骨科临床带教有利于调动实习生的主动性、培养临床思维及分析解决问题的能力 在以往传统的实习教学过程中，实习医师多数只能跟着上级医师观摩学习，或完成上级医师交代分配的一些简单临床诊疗工作，比如，书写病程、粘贴化验单、办理病历、陪同患者做检查等。这使得部分实习生根本无法提起实习的兴趣，更别说主动去思考临床诊疗问题，从而使其养成了得过且过的实习心态，纪律涣散。在参与式教学中，实习生作为一线医师分管收治患者，具有较强的主人翁意识，从而能积极、主动地去关心患者，为患者治疗，去思考和解决临床中遇到的各种问题，培养了实习生的临床诊疗思维。在张健等[10]的研究中也发现，将参与式教学法应用于骨科留学生的临床见习教学，能较好地激发骨科留学生学习的积极性和主动性，培养其临床思维能力。同时，教学查房或病例讨论采用PBL模式[11]，从临床相关问题出发，让实习生对相关医学知识要点进行讨论学习，较传统的以实习生汇报病史和上级医师补充病史、给出诊断及治疗要点的教学查房更生动、活跃，可使实习生对相关知识点有更为深刻的理解和掌握。同时，在查找资料及小组讨论的过程中，也培养了实习生分析、解决问题的能力，以及表达能力和协作精神。例如，在进行“发育性髋关节脱位”的PBL教学查房或病例讨论时，设置如下问题：“发育性髋关节脱位的诊断标准和治疗原则是什么？本病例诊断为发育性髋关节脱位的依据是什么？”。这样，教学查房及病例讨论的过程，即成为了充分调动实习生进行临床思维、分析问题、解决问题的过程。

2.3 参与式教学应用于儿童骨科临床带教有利于培养实习生的操作动手能力和医患沟通能力 儿童骨科是诊疗操作相对较多的科室，但以往传统的实习教学过程中，实习生往往在各种临床操作中只能观摩或起到辅助操作的作用，缺乏独立操作的体验过程。而在参与式教学模式下，实习医生作为主要操作者，亲自独立或主要完成各项临床技能操作，比如，骨折的手法复位、石膏外固定、四肢的牵引治疗等。这能使实习生更快、更好地学习及掌握各项操作技能的要领[12]。同时，带教教师在监督及辅助的过程中，也能及时发现学生操作不当或操作疏漏的地方，从而更加有针对性地对其进行强化训练，加深记忆。而在实习生作为一线医师诊疗管理患者的过程中，增加了实习生与患者打交道的机会，其需向患儿家长讲解患儿的病情、诊疗方案、预后、随访事宜等疾病相关知识，同时也要解答患者所提出的问题，这有助于培养学生的医患沟通能力、学会怎样正确有效地与患者进行沟通。

3 参与式教学在儿童骨科临床带教中存在的不足和问题

将参与式教学应用于儿童骨科临床带教，虽然有助于培养和提升实习生的各项临床技能。但具体操作中也存在一些问题和不足：（1）实习生相对年轻，且部分在问诊、查体过程中显得生疏，可能会导致患儿家长的不信任或不配合，带教教师在此过程中尽量全程陪同和辅助，并注重与患者的沟通。（2）患儿年龄较小，临床操作过程中很可能因恐惧而哭吵或不配合，这增加了实习生临床操作的难度。（3）带教教师要学会更好地掌握教学全局，在带教过程中，应注意每位实习生的能力和个性有所不同，有时需区别对待，更好地做到适时监督、辅助、纠正、点评、归纳总结和讲解等，以利于实习生更好地掌握和提高。

总之，参与式教学是一种适宜于儿童骨科临床带教的教学模式，其可调动学生的实习主动性，锻炼和提高实习生的诊疗思维、操作技能和医患沟通能力等一系列临床诊疗技能，其对提高儿童骨科实习教学质量有着重要的作用。

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