输尿管软镜下钬激光治疗肾盂旁囊肿合并肾结石报道

陈建新，张 文，果长春，何水清，贾 宇（北京丰台医院泌尿外科，北京100071）

肾囊肿临床多见，而肾盂旁囊肿比较少见，由于其位置特殊，临近肾门，有时可能会较早压迫肾盂及肾盏，继而引起肾积水、肾结石及肾功能不全。以往临床多采用腹腔镜下肾囊肿去顶术治疗肾盂旁囊肿，但对合并肾结石患者而言，疗效往往不佳。本院自2015年3月至2017年10月确诊了7例肾盂旁囊肿合并同侧肾结石且结石直径小于2 cm患者，采用输尿管软镜下钬激光碎石术治疗后，行囊肿内切开引流[1]，并取得了满意疗效。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本院自2015年3月至2017年10月共收治肾囊肿患者52例，其中9例为肾盂旁囊肿，囊肿直径2.8～4.8 cm。在9例患者中，2例为单纯肾盂旁囊肿，7例为肾盂旁囊肿合并同侧肾结石，结石直径0.6～1.6 cm；8例经泌尿系超声、腹部平片、计算机断层扫描（CT）尿路造影（CTU）确诊，1例附加逆行肾盂造影确诊；男6例，女3例，年龄48～78岁，病程6～15个月；2例肾积水，5例结石合并肾积水，1例血尿、腰痛，1例反复出现尿路感染；左侧囊肿4例，右侧囊肿5例。2例单纯盂旁囊肿患者囊肿直径分别为2.8、3.0 cm，其中1例合并有高血压，因无明显临床症状，建议其门诊随访。7例肾盂旁囊肿合并同侧肾结石患者中，结石位于肾中盏1例，位于肾下盏3例，位于肾盂3例；4例曾行体外冲击波碎石术（ESWL）1次，1例曾行ESWL术2次，碎石后发现肾积水，无好转；高血压2例，糖尿病2例，高血压合并糖尿病1例。

1.2 手术方法 （1）尿培养阳性及尿常规异常患者，采用敏感抗菌药物治疗至尿常规化验无异常；（2）糖尿病患者，术前餐后2 h血糖水平控制在11.1 mmol/L以内；（3）高血压患者，术前血压控制在（140～160）/（80～90）mmHg（1 mm Hg=0.133 kPa），停服阿司匹林药物1周以上。常规留置患侧F6双J管2周。1例肾盂旁囊肿（直径3.2 cm）患者的CTU结果显示，压迫集合系统不明显。先取侧卧位，B超定位，局麻下行经皮肾囊肿穿刺，并注入亚甲蓝液2 mL作术中定位准备。手术采用全身麻醉和截石位，首先在斑马导丝引导下以F8Wolf输尿管硬镜拔出双J管，在镍钛合金芯导丝引导下以输尿管硬镜探查患侧输尿管至肾盂输尿管连接部，退出输尿管硬镜，导丝引导下放置输尿管软镜导引鞘，并随后置入F8“铂立”组合式输尿管软镜进入肾盂和各肾盏内检查，间断注入生理盐水，扩张肾盂，观察囊肿与肾盂、肾盏及结石的位置。先对患者内结石采用直径200 μm钬激光光纤粉末化碎石，其中较大结石使用网篮取出，留作结石成本分析，再以3.0 J/（10 Hz）功率在囊壁突出最明显处（有时可见淡蓝色囊肿壁，有美兰液定位的可见到突起蓝染囊肿壁）开窗引流，继而再切开囊肿壁并扩大至直径1.5～2.0 cm圆孔，尽量贴近囊肿边缘，将囊肿壁烧焦，使囊腔与集合系统相通[2]。留置F6双J管2～3个月，术后第3～5天拔除导尿管，常规静脉给予广谱抗菌药物3 d。4个月后复查双肾，行CT平扫、泌尿系彩色多普勒超声，评估结石排净率（残留结石直径大于0.5 cm为有意义的结石残留）和肾盂旁囊肿变化情况。

1.3 疗效评价标准 （1）治愈：囊肿消失，肾结石清除，无肾积水；（2）好转：囊肿直径小于1/2以上，残留结石直径小于0.4 cm，肾积水轻度减轻；（3）无效：囊肿大小变化，肾结石直径大于0.5 cm，肾积水不减轻。

1.4 治疗结果 7例患者手术均顺利完成，途中无中转开放手术，术中无大出血、肾周血肿、尿外渗、集合系统穿孔和感染性休克等出现，手术时间为54～98 min，平均76 min，术后住院4～7 d，未出现继发性出血、泌尿系感染和尿外渗情况，其中1例出院后1个月恢复吃阿司匹林，出现肉眼血尿，对症治疗并停服阿司匹林1周后（总计术后2个月）拔出双J管。术后随访4～16个月，治愈5例，好转2例。

2 讨 论

肾盂旁囊肿组织学上分为尿源性和非尿源性2种，后者又可分为浆液性和淋巴性，非尿源性肾盂旁囊肿多由先天性因素造成，尿源性囊肿可能是肾实质内囊肿向肾门延伸形成。大多数患者在50岁以后才出现肾盂旁囊肿，无症状的肾盂旁囊肿患者男女比例相近，既往常有泌尿系感染、梗阻或结石病史，可能是肾盂淋巴管的慢性炎症梗阻导致局部淋巴管扩张，肾窦局部的血管性疾病或血管废用性萎缩可造成浆液渗出至肾窦平面，局限于该处而形成浆液性囊肿。肾盂旁囊肿初步诊断依赖影像学检查，根据B超、排泄性尿路造影（IVU）及增强CT检查可明确诊断，其在整个肾囊肿中的发生率为1%～3%。由于肾盂旁囊肿的发生邻近肾盂肾窦，又与肾盂及肾盏各不相通，随着囊肿的不断增大，其可延伸到肾窦肾盏内，压迫肾盂肾盏引起肾积水，同时容易引起反复的泌尿系感染，继而诱发或加重肾结石的形成。有学者提出，在肾盂旁囊肿大于2 cm时，患者如出现腰疼等临床症状，或伴发肾结石时，应积极给予手术治疗。目前，临床上多采取腹腔镜治疗肾囊肿合并肾结石患者。有学者提出用经皮肾镜治疗肾囊肿合并肾结石是一种安全有效的方法。同时，还有学者提出，用腹腔镜联合肾镜一期治疗肾囊肿合并肾结石。近年来，随着输尿管软镜下钬激光碎石技术的普及，其治疗范围越来越广。输尿管软镜的优势是：（1）经尿道输尿管途径，利用人体的自然腔道，操作简单安全，出血少，恢复快，可多次重复操作[3]。（2）肾盂旁囊肿位于肾门，压迫肾盂，使输尿管突向肾盂，结合术前CTU可使输尿管软镜在肾盂内对囊肿准确定位，易于囊肿内切开引流。（3）输尿管软镜下钬激光同期治疗肾结石及肾盂旁囊肿，简化了手术流程，同时也减轻了医生工作的强度，降低了患者的医疗费用[4-5]。（4）对于糖尿病、高血压及肾功能不全等有出血倾向患者，以及二次手术患者，输尿管软镜重复操作的优势更加明显，且并发症少[6]。

输尿管软镜下钬激光碎石必须掌握严格适应证，尤其对合并有肾囊肿的患者。目前，国内大多数学者认为，对肾结石大于2 cm、复杂性肾结石、铸型结石、鹿角样结石，以及囊肿出血、感染，怀疑囊肿癌变患者均不适合进行输尿管软镜手术。输尿管软镜的手术时间最好能控制在120 min以内，术前留置双J管2周，能明显改善患侧输尿管的手术条件，减少术中出血，同时根据术中状况缓慢推注盐水，可使手术视野清晰，缩短了手术时间，这对老年患者更加明显。术中辨别囊肿壁是手术成功的关键，较大的囊肿术可在直视下切开引流，紧贴集合系统黏膜呈微隆起、半透明，有时可见淡蓝色囊壁。若术前CTU示囊肿压迫集合系统不明显，行B超定位，经皮肾囊肿穿刺并注入亚甲蓝液作术中定位准备，则在软镜下可见到突起蓝染囊肿壁，使内切开引流术更安全。钬激光烧灼囊肿边缘，将囊肿壁充分烧灼汽化烧焦止血，在条件允许下尽量扩大切口，使囊腔与集合系统完全相通。双J管尽可能地放在囊腔内，防止囊腔口过早闭合。钬激光尽可能采取粉末化碎石，对较大的碎块要用套石篮将结石取出，这对老年患者尤其重要。本组2例好转患者，1例就是结石残留所致。术后4个月行ESWL术1次，结石排出。

综上所述，对于肾盂旁囊肿合并肾结石患者，在严格筛选手术适应证的条件下，做好充分的前期准备，行输尿管软镜下钬激光一期治疗，短期来看，是个很好的方法。因本研究病例较少，该治疗方法的长期疗效还需进一步观察。