新生儿沙眼衣原体肺炎的临床分析

冯 慧综述，芦 起，2△审校（.重庆医科大学附属儿童医院新生儿诊治中心/儿童发育疾病研究教育部重点实验室/儿科学重庆市重点实验室/儿童发育重大疾病国家国际科技合作基地，重庆40004；2.重庆市黔江中心医院409000）

沙眼衣原体（CT）是发达国家女性生殖道感染最常见的病原体，可经母婴传播[1⁃2]，引起新生儿包涵体结膜炎、衣原体肺炎、中耳炎、早期肺部疾病和远期喘息性疾病等。目前，随着分子生物学、生物化学和免疫学等技术的飞跃发展，人们对CT了解日益增多，新生儿沙眼衣原体肺炎（CTP）作为新生儿感染性肺炎中非典型病原体感染最常见之一，有发病率增高趋势，临床上不易早期诊断，且需要大环内酯类药物治疗[3⁃5]，但该类抗菌药物非新生儿常用抗菌药物，延误治疗可导致病程迁延、病情加重。本文将新生儿CTP的临床分析综述如下，以便进一步提高诊疗水平，实现早诊断、早治疗，减少并发症、住院时间和降低住院费用。

1 病原学特点

CT是一类革兰染色阴性，能通过细菌滤器的原核细胞型微生物，必须细胞培养才能生长繁殖[6]。CT含有细胞壁，经二分裂繁殖，红霉素、阿奇霉素等大环内酯类抗生素能抑制其生长，但缺乏ATP酶，故必须严格寄生在宿主细胞内[7]。CT的独立发育周期开始于有感染性、无代谢活性的细胞外形式原体被宿主细胞吸附、胞饮，其表面结构与感染过程相关，作为抗原在感染中发挥作用，占外膜成分60%的主要外膜蛋白参与吸附[8⁃9]。

有研究报道，CT属细胞内寄生菌，具有独特的2阶段生活方式，即胞外感染期和胞内寄生期[10]。CT可诱导T淋巴细胞凋亡途径和抗凋亡家族成员Mcl⁃1，调节宿主细胞凋亡信号级联反应，并通过蛋白裂解、脱泛素作用下调炎性细胞因子，进而抑制宿主细胞的免疫应答，引起新生儿辅助T细胞功能暂时性低下，故易导致持续感染[11⁃12]、病程迁延和住院时间长。CT与一系列疾病相关，有不同血清型。与革兰阴性菌一样，衣原体有一个外膜，内有脂多糖，尽管存在编码蛋白质合成的基因，但其外膜中没有可检测到的激活蛋白[13⁃14]。虽然衣原体含有DNA、RNA和核糖体，但在生长繁殖过程中，需要从宿主细胞中获得高能磷酸盐化合物[15]，因此其被认为是能量寄生虫。衣原体基因组大小仅为660 kDa，比原核生物中除Mycopermaspp外的其他任何原核生物都小。CT编码一种丰富的外膜蛋白（MOMP或OmpA）[16]，其表面暴露，是血清学分类阳离子的主要决定因素。

2 流行病学

CT是发达国家最常见的性病病原体[17]。孕妇宫颈CT培养阳性率为2%～47%，其婴儿23%～70%可被CT感染，18%～50%可发生CT结膜炎，3%～20%可发生CTP。新生儿CT感染主要通过阴道分娩时获得，剖宫产新生儿除非伴胎膜早破，一般极少被CT感染。也有胎膜未破的剖宫产胎儿被CT感染的报道，其可能与母亲孕期的慢性子宫内膜炎有关[17⁃18]。有临床研究报道，新生儿CTP组阴道分娩及胎膜早破率明显高于阴性对照组[19⁃20]。也有研究报道，CTP以冬春季多发，且四季发病率有显著差异，提示为避免漏诊及延误诊断，冬春季收治的新生儿感染性肺炎病例需考虑到完善CT DNA的聚合酶链反应（PCR）检测。

3 临床特点

鼻咽是围产期CT感染最常见的部位，约有70%受感染的新生儿鼻咽部分泌物培养阳性[21]。大部分这些感染是无症状的，可能持续长达29个月。由于新生儿CTP很少致命，而且在大多数婴儿中病程相对良性，很少有机会获得肺标本，即使这些样本被获得时，也没有描述特征。活检材料显示胸膜充血、嗜酸性粒细胞和嗜酸性粒细胞的肺泡和细支气管核细胞及中性粒细胞的局灶性聚集[22⁃23]。CT必须在宿主细胞内生长繁殖，潜伏期较长，通常出生后2～4周发病，故新生儿CTP多见于晚期新生儿[2]。阴道分娩时，CT可定植于新生儿鼻咽部，以后下行感染而引起肺炎。也有约50%新生儿CTP先有CT结膜炎病史，眼部分泌物中CT病原体阳性率更高[1]。

新生儿CTP一般情况较好，大部分都有非特异性临床症状：多不发热或仅低热，可先有上呼吸道感染表现，鼻阻，常无明显分泌物，可有中耳炎表现[1⁃2]，随后出现反复间断的单声咳嗽、呼吸增快、口唇周发绀和呼吸暂停表现，常伴结膜炎及症状性腹泻表现，肺部体征不明显，细湿啰音及哮鸣音不明显，咳嗽可引起患儿呛奶、吐沫，严重者可影响吃奶和睡眠，可出现体重不增表现。辅助检查：白细胞轻度增高，嗜酸性粒细胞增高，以淋巴细胞比例增高为主，部分患儿伴血小板计数升高，C反应蛋白及降钙素原一般不高。胸部X线片一般表现为小片肺泡实质浸润、双肺充气过度，少数患儿有毛玻璃样表现的典型肺间质性改变，提示CTP更易造成新生儿肺部气体交换障碍，可有轻度动脉低氧血症和血清免疫球蛋白升高，未经及时治疗的病例可能会持续或复发。低出生体重儿及早产儿的CTP更严重，会出现呼吸暂停、呼吸窘迫，需要长期机械辅助通气，容易出现支气管肺发育不良，甚至死亡[24]。有临床报道，若新生儿呼吸窘迫综合征患儿临床症状好转，在呼吸机参数下调过程中再次出现呼吸窘迫、病情反复加重和气道分泌物培养CT阳性，可考虑产时定植于新生儿咽部的CT下行肺部致病。新生儿CTP也可能合并细菌、肺炎支原体、百日咳杆菌和呼吸道合胞病毒等混合感染[19⁃20，24]。CTP 病程长，约 3～9 周，甚至长期潜伏于患儿呼吸道黏膜细胞内。有文献报道，新生儿CTP后7～8年，很多患儿出现肺功能检测异常，提示新生儿CTP可能与儿童哮喘发作有相关性。也有文献报道，CTP严重程度可能与CT不同基因型有关[24]。

4 诊断方法

胸部X线片可表现为双侧广泛间质和（或）肺泡浸润，常见充气过度，偶见大叶性实变，胸腔积液罕见。白细胞计数一般正常或轻度增高。有研究指出，70%～75%CTP患儿嗜酸性粒细胞计数大于300×106/L[1]。

病原学诊断方面，组织培养虽为“金标准”[24]，但敏感性受标本采集、保存、转运及培养过程等因素影响，临床上很难推广，多用于基础实验研究。目前，临床上最常用的是核酸检测，该方法具有简便、迅速、特异、微量等优点。PCR在特异引物和Taq DNA聚合酶在一定条件下可将痰液标本中CT⁃DNA片段扩增，将扩增产物经限制性核酸内切酶消化后作凝胶电泳[24]，若出现预计分子量的DNA片段即可确诊，整个过程只需要4～5 h。其次，还有抗原抗体检测方法，临床上少用。

5 治疗方法

目前首选阿奇霉素口服，剂量为每天10 mg/kg，连服3 d，停药4 d，一般可连用3个疗程。阿奇霉素入血后被吞噬细胞所吞噬，释放到组织中，半衰期长，停止给药后组织中药物仍可以维持有效浓度数日。其次，可选用红霉素每天20～50 mg/kg，分3次口服，共用2周[3⁃4，24]，口服困难或重症 CTP 患儿可静脉滴注。有耐药病例产生时可考虑用喹诺酮类抗菌药物，但新生儿目前尚缺乏临床使用经验[3⁃5]。

6 小 结

凡是新生儿感染性肺炎，尤其是病程超过1周、使用β内酰胺类和氨基糖苷类抗菌药物等无效、低热或无热，且感染中毒表现不明显时，均应考虑到CTP，完善CT⁃DNA的PCR检测，避免漏诊、延误治疗。确诊后，及早使用阿奇霉素或红霉素治疗，以口服为主，口服困难或重症可静脉滴注。若出现重症病例或病情反复，则需警惕混合感染或大环内酯类抗菌药物耐药可能。新生儿CTP与后期儿童哮喘发作的相关性值得进一步临床及基础研究。CT基因型分布与肺炎严重程度的关系尚不清楚，需深入调查并根据大样本人群的CT基因型与疾病严重程度联系起来进行研究[25]。