多点执业背景下公立医院医师薪酬分配制度研究

王 宇，张 莹，张小丽，黄 辉

（苏州大学附属第二医院组织人事处，江苏 苏州 215004）

多点执业是我国新医改背景下出现的新事物，2009年国务院提出“研究探索注册医师多点执业”，要求“先行试点，逐步推开”，2015年1月，在总结各地试点经验后，国家卫生计生委出台通知规范了医师多点执业的注册管理、人事管理及资格条件等，但在关键的薪酬分配问题上，文件规定“对于符合条件的医师提出多点执业申请的，第一执业医疗机构应予以支持，并通过签订协议的方式，明确执业期限、时间安排、工作任务、薪酬、保险等内容。”显示多点执业医师薪酬分配还处于探索阶段。由执业机构和医师双方签订多点执业协议，这在实际运作中存在一定难度，多点执业背景下公立医院医师薪酬分配成为亟待解决的紧迫课题。

1 我国公立医院医师薪酬分配制度

1.1 分配制度与薪酬结构

公立医院医师的收入主要由以下四部分组成：

一是基本工资，包括岗位工资和薪级工资两项，俗称国标部分。由国家制定统一标准，专业技术岗位工资分13个等级，薪级工资设置65级，每级对应一个工资标准，对不同岗位规定不同的起点薪级。每年根据年度考核结果晋级薪级工资。依据受聘岗位、任职年限、工作年限套改，在工资中按月固定发放。

二是绩效工资，江苏省把绩效工资部分又分成基础性绩效（固定）和奖励性绩效（浮动）两部分，基础性绩效由省市政府主导制定，分为生活补贴和岗位津贴两项，生活补贴主要体现地区经济发展水平、物价水平等因素，不同岗位执行统一标准。岗位津贴主要体现工作人员所聘岗位、工作年限等因素适当拉开差距确定。此部分在工资中按月固定发放，谓之地标。奖励性绩效由各医院自主确定分配办法，政府实行总量控制，多数公立医院以科室收支结余作为主要衡量指标，采用院科二级分配方式，与绩效考核结果挂钩。绩效考核多依据KPI关键指标法、BSC平衡计分卡等工具，工作质量、出勤及对医德医风约束激励维度设计具体奖惩指标。绩效考核的目标是实现成本控制、内部管理、患者满意以及自身发展四者之间的平衡，奖励性绩效也可称之院标。

三是国家规定的特殊岗位津贴和按规定保留的改革性补贴，如政府特殊津贴、住房补贴、住房公积金等；这部分在薪酬总额中所占比例较小。

四是“五险二金”等福利。原来薪酬中包含的福利主要是五险一金，2014年10月后多了职业年金，变成五险二金，即养老、医疗、工伤、生育、失业保险及住房公积金、职业年金，江苏对2008年12月以后参加工作的新职工，单位缴纳工资总额的15%房改转存费，五险二金实行保底和封顶线控制。五险二金等福利在公立医院人工成本支出中呈逐年上升趋势，以江苏省目前政策统计，单位缴费比例占66.5%左右，个人缴费比例占28.5%，缴费部分与医师实际能当期使用的工资实发现金部分接近1∶1水平，但由于这部分费用不直接体现在工资单上，医师往往感受不到医院的人工成本支出。

根据有关统计结果，实施事业单位绩效工资改革后，医师薪酬中固定部分（不含单位缴纳的五险二金）与浮动部分（奖励性绩效）的比例平均为50%∶50%，高年资约为40%∶60%，低年资医师相反，约为60%∶40%。经济发达地区浮动部分比例较高。

1.2 薪酬水平

据丁香园调研信息（来自互联网），2014年我国医生平均年收入为7.2万元，其中一线城市为10.5万，二线城市为7.8万，三线城市为6.4万，四线及以下城市为5.8万，深圳、上海较高接近人均12万。有调查显示，2013年我国医师平均工资为全国平均工资的1.44倍。

2 国外公立医院医师薪酬分配制度

2.1 薪酬制度及支付方式

在经济发达的美国、加拿大、英国、澳大利亚，医生分全科医生和专科医生两类。薪酬支付模式［1］主要有总额预算制、薪水制、按服务项目收费、按人头支付、按病例数计酬、按日计酬等模式。在公立医院，按是否支付报酬的方法把不同的医生分为两类：一类是由医院支付全部薪酬的医生，这部分医生为受雇于政府的全日制医生；另一类为访问医生，访问医生同时为公立医院病人和私立医院病人服务。在治疗公立医院病人时，由医院付报酬，而在治疗私立医院病人时，则由病人直接支付报酬给医生。美国现行医师薪酬主要有按服务付费，其中按服务付费是传统Medicare系统中最主要的薪酬支付方式，主要根据“以资源为基础的相对价值”评估体系设计，取决于资源投入相对价值表（RBRVS），可持续增长系统（SGR）两个因素。

由于各种支付模式都存在弊端，各国也在积极探索新的支付模式。其中，美国的改革具有一定的代表性，美国Medicare薪酬咨询委员会与联邦医保和医助总局建议了多项薪酬改革模式并开始试行［2］。

其一为按绩效付酬（PFP）。这种模式不影响基本工资体系，旨在通过工作绩效评估使医生满足或超过质量与效率的基准线时获得奖励与处罚。

其二为按治疗事件支付（EBPA）。是与捆绑式支付和治疗过程有关的混合支付方式。对所有的服务提供者来说，预期价格一致，因为打包定额预先涵盖了整个治疗事件中各服务的预期成本，但结果因为治疗效果的评估不同而有差异。

其三为责任性医疗组织（ACOs）。是将支付补偿与医疗质量和成本控制相结合的薪酬改革模式。不同专业的医师自愿组合成立医疗组，为指定的患者群提供服务，医师通过提高质量和严格控制人均花费获得结余。如果能为组织中的患者控制总的医疗花费并保证医疗质量，还可获得额外奖励。

其四为以患者为中心的医疗之家（PCMH）。薪酬模式除了按服务付费外，还对初级保健医师在完成促进合作医疗及医疗信息技术投资等方面提供额外的月薪。美国联邦医保和医助总局定期公开医疗之家的绩效表现。

2.2 薪酬水平

发达国家医生薪酬远远高于社会平均水平，美国外科医生收入相对于社会平均工资的4.03倍，英国医生的收入约为全国雇员平均值的2.5倍，其中高年资医生约为平均值的4倍。澳大利亚医生平均工资是其他专业人员的2.9倍。

3 中外公立医院薪酬制度的比较

发达国家医师薪酬制度由政府主导；支付方式多样，可以根据医疗服务的不同情形进行选择或采取混合型支付方式；注重公平，与其灵活高效的人事管理和运行机制相匹配，医生与医院之间仅仅是雇佣与被雇佣的关系；医生的收入与医师工作量、工作质量紧密挂钩，由于服务项目定价时已按RBRVS和SGR进行评估，充分考虑了项目所需的资源投入，如医师的工作量（包括工作时间、服务的复杂性暨所需的技巧和强度）、责任成本（纠纷或事故所造成的机会成本）、物力成本（房屋、设备、水电、人员工资等），因此医生收入不会因为工作地点的变动受明显影响；医生薪酬水平远高于社会平均水平，能够吸引精英入行，准入门槛高，保证了医生的质量；政府及其代表机构监管体系统一且完善，对医生通过非正常手段谋取非法收入的行为有严格的约束机制和监管处罚措施。总体来说，发达国家的薪酬制度由政府报价，医生进行招投标，是政府主导与市场竞争的有机结合。

我国公立医院薪酬制度也是由政府主导，考虑了保障因素、地区生活水平、职务、资历，以及不同专业之间人员薪酬平衡，同时给了医院一定的分配权限，内部的公平性和一致性较好。但由于是在开展多点执业制度前制订的，在多点执业背景下其公平性受到挑战；薪酬支付方式单一，固定部分在薪酬结构中所占比重较高，激励性不够，造成吃大锅饭现象；不同医院由于管理水平的限制，对绩效考核体系的理解与方案设计差异很大，在不同医院干同样的活奖励性绩效差异明显；由于国家医疗项目定价和收费政策直接决定了医院的生存空间，收入减成本后再提成成为大多数公立医院核算奖励性绩效的共同选择，对于影响医生行为的因素包括医疗规则、行为规范、薪酬激励等，也都在优先考虑生存的前提下由医院监督和考核，客观上形成了医师医院利益共同体，诱导大检查、大处方，奖励性绩效并不能真实体现医生的实际医疗贡献；另外，由于计算机、互联网等现代信息技术在各级医院利用的不均衡性，也给医院奖励性绩效的准确核算和发放带来障碍。

4 我国医师多点执业情况

4.1 我国医师多点执业现状

新医改方案提出探索注册医师多点执业6年多。昆明、北京、上海、海南、广东等省份进行了试点，试点中各地大都对医师的职称、多点执业数量、取得原注册单位同意等做出了一些限制性规定，如海南省规定多点执业应于节假日进行，每周多点执业时间不超过8小时，广东省规定任职副高2年以上等，这些规定旨在维持医疗秩序、保护多点执业利益相关者的权益，但收效甚微。罗嵇宁［3］对2011年上海市医师多点执业的现状研究结论具有一定的代表性，调查结果显示有26.75%的医师有多点执业经历，主动受聘型占到18.69%，12.87%的医师多点执业时间在一天以上，主动受聘型不经第一执业机构同意以“医师走穴”形式占多数，他们更愿意维持原有较为灵活的“会诊”“外出行医”模式，费用80%由多点执业机构支付，5.71%由病人直接支付。在国家出台相关政策前，多点执业已事实存在，更多以走穴或会诊形式实现，大多数公立医院缺乏有效的监管手段。

4.2 多点执业薪酬分配实践

一是医生和患者之间协商确定。由患者直接支付，没有固定标准，双方谈妥付费，没有任何凭证。该方式风险大，一旦达不到患者预期，容易产生医疗纠纷，本课题组调查显示只有2.6%的医生愿意采取这种方式。

二是多点执业医疗机构直接支付，调查显示有52.9%的医师认同该方式，还有25.9%的医生希望与多点执业机构、患者三方谈判确定。该方式涉及到标准的统一性问题。一家医疗机构的标准相对平衡，不同医疗机构间可能会出现抬高薪酬争抢名医的局面，造成新的看病贵，普通人更难以享受到专家名医的服务，诱导医师的逐利行为。

三是执业机构之间谈好合作，在合作框架内支付。

四是由原执业科室（或医生团队、医疗组）与多点执业医院谈判，不固定哪位医生，只规定团队多点执业的时间和工作量，有的是固定付费，有的是根据工作量和工作时间付费，团队内进行二次分配。

五是第三方平台执业：通过互联网平台如丁香园执业，医师在远程接受患者咨询，患者在提出咨询问题同时把标的费用也标出，解答咨询的医师获取标的费用。

综上所述，除第三种支付方式外，第一执业机构均缺席了谈判，同时第一执业机构在薪酬正常支付的前提下还全额承担了福利费用，造成多点执业与未多点执业的医师薪酬分配上的不公平。

5 对我国多点执业背景下公立医院薪酬制度的建议

推行医师多点执业的难点和突破口在公立医院已成社会共识，核心障碍聚焦在人事关系、薪酬分配、时间限制、秩序维护等方面。利益各方如何借助薪酬分配这一重要工具引导医师资源的有序流动和重新配置?

5.1 政府主导顶层设计，破除体制障碍，解决身份问题

2014年10月国家机关事业单位养老保险规定已为医师身份转变扫除了最大障碍，在此背景下，政府可以通过行业协会或主管部门搭建系统化平台，对现阶段不愿意放弃事业单位身份的多点执业医师进行统一管理，让体制内多点执业的医师先由单位人向系统人转变。多点执业医师在系统注册，保持事业单位工作人员身份不变，按事业单位政策缴纳五险二金，多点执业医师到公立医院执业身份为访问医师，以区别于公立医院未多点执业的全日制医师。在公立医院执业按政府统一定价取酬。

5.2 加强对医疗服务项目定价的研究与管理，建立医疗服务项目基本价目表

医疗服务价格应该由政府主导还是交由市场主导一直是一个有争议的课题，在市场经济体制下，社会资源配置的基础是市场，但因社会资源的不足，在某些特定时期必然出现资源配置失衡，需要政府政策调控，价格是政府干预资源配置的主要手段。由于优质医疗资源的稀缺性和人们对健康的渴求，多点执业背景下因个人摄取社会资源差异性引发社会人为争夺资源发生的矛盾冲突更为激烈，处理失当会加剧社会矛盾。从世界各国的医疗发展来看，不管发达国家市场化程度如何高，公立医院一直作为政府财政支持的医疗组织存在着，政府主导基本医疗服务价格也是普遍的选择。我国政府应组织人力加强对服务项目定价的科学研究，可以参照美式方式按RBRVS和SGR进行评估，将每个服务项目直接标明医师服务价格和其他综合价格也是一种选择，在此基础上根据各地物价指数及国家医疗重点任务项目设立调解系数，引导医师的合理流动。

5.3 完善现行薪酬制度，研究多样化的薪酬支付模式

打破旧有制度的路径依赖，推动制度创新，破除医师薪酬待遇直接与编制、身份、资历挂钩，以医师投入医疗服务的资源作为薪酬设计要素，如时间、技术、资质、责任、贡献等，设立薪酬支付的基本原则，医师依靠劳动和技术的合法收入完全可以透明化。医院和访问医师可以根据医疗服务的不同情形进行菜单式选择，即可以按关键指标KPI支付，也可以采取混合支付办法。基于目前与多点执业配套政策尚不完善，对现阶段薪酬解决方案建议如下：

方法一：维持公立医院目前薪酬结构体系不变，对医师工资进行总量统计，在此基础上进行医师工资总额预算，将预算的总额再分成两部分，一部分为保障工资，一部分为激励工资，保障工资参照基薪标准（国标部分）发放，其他全部列入绩效薪，成为活工资部分。活工资部分按绩效考核办法发放，与工作量、工作质量、工作时间、成本控制、医德医风、责任分担挂钩。RBRVS的医务人员薪酬核算［4］和评估方法按照医疗服务项目、逐项确定医师绩效奖励提取比例，并将可控成本在奖励中直接扣除值得推广，多年绩效考核实践提示对医师可控成本而非全成本的控制对医师更有激励作用。

方法二：多点执业医师统一在行业主管部门平台注册，薪酬发放及五险二金均由第三方（行业主管部门或协会组织）发放和缴纳，执业机构在支付执业报酬同时按比例计算五险二金。通过商业保险建立医师特殊情况下（如重疾等）生活保障以及医疗损害情况发生时医疗责任保障。

5.4 提高医师总体收入，建立利益受损方补偿机制

医师是多点执业的核心人物，离开医师的劳动，各利益相关者的目标均无法实现，对医师多点执业目标的研究提示绝大多数医师希望通过多点执业提高经济收入。发达国家医师平均收入是社会平均工资3倍左右，我国医师只有社会平均工资的1.44倍，总体收入偏低，还有一定的提升空间。

不同的学者通过公立医院视角、医师视角的研究结果显示［5］：医师多点执业最大的受益者是第二医疗机构，最大的受损者是所在医院。根据政策损益补偿规律，在一项政策中受到损害的利益，应由其他的政策予以相应补偿，以保持社会利益关系的平衡，从而使政策推行的阻力减少到最小。多点执业政策加剧了公立医院人才的流出，公立医院付出高额的人才培养成本，现在收益交由社会共享，因此当访问医生在公立医院执业时，社保福利应当由政府对公立医院进行补贴或通过财政转移支付补偿公立医院的损失。

5.5 加强监管，建立医师多点执业的信息管理系统

打造统一信息平台，对医师的基本情况、资质、培训、技术、个人信用、不良记录、执业机构及执业收入等情况客观记载，形成医师电子档案。系统由医师协会主管，卫生行政部门监管。医师与医疗机构间的执业安排需经网上流程确认和报备，否则视为不合法行为。协会或主管部门可以对平台形成的信息进行综合分析，为政策的制订提供客观真实的依据。政府以类似制订劳动合同文本的方式拟订医师多点执业管理协议文本，理顺规则，即有统一的规范，又为利益双方留下一定的谈判空间，总体上保持公平与秩序。

［1］ 欧阳明，李 虹，王 冬.国内外医师薪酬支付模式调查及改革探讨［J］.实用医学杂志，2014，30（23）：3868-3871.

［2］ 冉利梅，冯友梅，刘智勇，等.美国医师薪酬支付方式改革的几种模式探析［J］.中国医院管理，2012，32（4）：43-45.

［3］ 罗稽宁，王跃龙，邓志敏，等.上海市医师多点执业现状与对策分析［J］.中国卫生政策研究，2011，4（12）：26-31.

［4］ 李 磊，夏景林.RBRVS在公立医院薪酬分配改革中的应用分析［J］.中国医院管理，2014，11（11）：42-45.