精细化管理的电子病历对病案管理的促进作用△

朱爱霞

（南京大学医学院附属鼓楼医院病案统计室，江苏 南京 210008）

近年随着医院信息化建设的高速发展，以病人信息为中心，为临床医疗服务的无纸化电子病历已成为医院信息化建设的核心［1］。国家卫计委于2010年2月22日制订了《电子病历基本规范（试行）》，并出台了电子病历新规并于2017年4月1日起施行。如何充分利用电子病历的信息数据库的共享功能，对电子病历进行流程化管理，是电子病历及病案管理系统亟待解决的问题。而将精细化融入电子病历的病案管理及终端功能建设，也是目前电子病历管理功能的建设重点。施行精细化的病案管理能更加符合医院各部门各类需求，提高各部门的工作效率和工作质量，促进医院的经济效率和社会效率，提高医院的管理水平［2］。

1 资料与方法

采用我院2014年12月精细化电子病历管理前7 505份出院病案，与使用精细化电子病历管理后的8 552份2016年12月出院病案，通过纸质病历7日回收率，及全月出院病案纸质病历平均签收时间、首页录入时间、借阅时间、复印时间、统计工作质量、ICD-10编码正确率、患者满意度进行比较和分析。

2 结果

纸质病案的7日回收率由2014年12月精细化管理前的6.1%，提升到2016年12月精细化管理后的95%，缩短了病历签收、首页录入、复印、借阅时间，提高了ICD-10疾病编码的正确率，提高了患者满意度及病案统计工作质量（见表1）。

表1 精细化电子病历管理前、后管理结果的比较

3 讨论

而医院推行精细化管理是将精细化管理的思想和宗旨结合到现代医院管理的一种模式，强调管理工作的精细，可提高医院管理水平，促进医院经济效益和社会效益的同步提高。

3.1 电子病历精细化管理前存在的问题

未采用电子病历精细化管理前存在如下问题：（1）纸质病历归档存在严重的滞后性，各病区护理部整理好出院病历后由物业公司送到病案室，手工登记可能产生人为误差；（2）病案首页信息由病案室全部重复录入，录入工作效率和质量不高。由于电子病历还没有全部无纸化，病案借阅很多内容还必须依靠纸质病历，这就容易产生误差及病历找不到现象，费时费力；（3）由于病案所有信息不能共享，出院病历复印还依赖纸质病历，有些纸质病历没有及时回收，甚至让病区临时将出院纸质病历送来病案室复印，不仅耽误时间，工作效率低，复印的病人信息和工作量依靠人工统计还会有人为误差；（4）临床医师书写的诊断不符合国际疾病编码规则，会误导我们录入人员的编码工作，从而影响ICD-10编码的正确率［3］；（5）出院病历需要完善修改激活的病历，医生修改后没及时更改纸质病历，使得电子病历和纸质病历有些内容不同，为日后的医患纠纷埋下伏笔。

3.2 具体措施

精细化病案管理具体措施如下：（1）纸质病历的回收与签收。我院出院病历的病案首页已应用病案示踪系统，出院的所有纸质病历由医护人员整理好，扫描病案首页条形码，系统会自动将信息发送到病案室，纸质病历到病案室，病案管理人员再次扫描首页条码，系统自动签收纸质病历并核对，减少了人工签收纸质病历和人工登记的误差，也大大提高了纸质病案签收的工作效率与质量；（2）病案借阅。纸质病历的借阅，利用电子病历首页的条形码，每次借阅扫描纸质病历的条码自动形成一个借阅表格，借阅的纸质病历归还也同样利用首页的条码进行扫描，和原有表格进行比对，自动形成未归还病历表格。出入院电子病历实行电子化借阅，避免了人工借阅病历产生的误差，极大地提高了借阅电子病历和纸质病历的工作效率和工作质量；（3）病案复印。由于我院所有电子病历3日自动归档、7日强制归档，纸质病历7日回收率现已达95%。电子病历的大多信息都可共享，复印人员可直接从系统打印出各种病人所需资料，病人复印信息也自动登记，避免人工查找纸质病历及登记，极大地提高了复印的工作效率及质量，缩短了病人等待的时间，从而提高了患者满意度；（4）首页录入、ICD-10编码的正确率和统计的工作质量。由于我院使用的病案统计管理信息系统每天自动从电子病历抓取数据，大多数首页信息已自动生成，编码录入人员有充分时间查看纸质或电子病历核对和补充信息，确定更为合适的ICD-10编码，这也极大提高了首页录入的工作效率和工作质量，从而也提高了ICD-10编码的正确率，系统自动生成各种病案统计报表，统计的工作质量和效率也得到提高。

3.3 今后工作策略

为更好实施精细化病案管理，提高病案管理水平，还需进一步做好如下几点：（1）全院统一布局，各级领导及部门高度重视，加大信息化资金的投入。各级部门加强教育，加强临床医生病案完成的及时性教育，从而进一步促进出院病案纸质病历的及时回收；（2）医务处、病案室定期举办培训班，对临床各级医师进行ICD-10知识的培训及电子病历各系统、功能培训，使得临床医师书写病案及时并符合规范，尽量符合国际疾病分类编码的要求；（3）定期培训病案管理人员，定期邀请临床各科医师对病案管理人员加强临床专业知识的培训，积极参加国内外相关继续教育学习及培训，提高病案管理人员的各专业水平；（4）病案室与各临床科室及时沟通，宣传病案管理制度，强调病案及时完成及归档的重要性，利用院周会向全院通报各病区病案的3日及7日回归率，促进病案的及时回归；（5）加强一体化信息系统管理平台的建设，整合现在医院内各科室、各系统各自为政的现象，使全院科室能够信息共享［4］，为病案精细化管理提供技术支持。我院现正在进行医院统一集成平台的建设，建成之后可促进我院的精细化管理和病案管理上一个新台阶；（6）继续开发电子病历及病案统计管理信息系统的功能，如我院在原有的电子病历各功能基础上，开发了电子病历的首页条形码功能、病案统计管理信息系统的示踪功能及借阅的自动催还功能，这也将大大提高病案借阅的精细化管理［5］。

［1］ 刘爱民.医院管理学病案管理分册［M］.北京：人民卫生出版社，2012.260.

［2］ 史素丽，尚秀娟，郝小艳，等.病案管理系统的设计与应用［J］.中国病案，2015，16（5）：27-28.

［3］ 梁碧珍，周英华，邹丽荣，等.降低病案ICD编码错误率提高病案管理质量［J］.当代医学，2015，21（14）：12-13.

［4］ 朱爱霞.人文理念的病案管理新模式［J］.中国病案，2016，17（6）：6-7.

［5］ 卞小红.病安复印服务存在问题及应对策略［J］.江苏卫生事业管理，2017，28（3）：144-146.