医院输血管理的持续改进工作思路

杨可心

（徐州市第一人民医院医务处，江苏 徐州 221002）

全面质量管理的过程就是计划的制订和组织实现的过程，就是按照PDCA循环，不停顿地周而复始地运转以提高医院整体医疗管理质量的过程。原卫生部下发的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（卫办医管发〔2011〕148号）和江苏省卫生厅印发的《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》（苏卫医〔2013〕11号），其实就是运用管理工具对医院进行科学管理。本文主要是运用PDCA管理工具对输血全过程进行质量管理，使我院的输血管理水平得到了较大的提高。

1 输血管理中存在的问题

（1）临床合理用血相关的组织和部门包括输血管理委员会、医务处、输血科和临床科室，职责不清，是输血管理不到位的制度原因［1］。（2）用血申请的资质评定及分级管理不到位，这是环节管理的缺陷。（3）合理用血知识培训形式单一，全员对于合理用血知识知晓度不够，临床医务人员的用血知识不能及时更新。（4）临床用血管理不完善，日常管理工作未落到实处，临床用血管理委员会只成立在文件上，对合理用血的指导监督作用基本上流于形式。

2 制定输血管理的计划

（1）进行制度完善，明确输血管理体系中各部门的职责，制定完善的医院临床输血管理制度。（2）根据医师的不同职称、工作情况、考核等，进行资质评定及信息化授权管理。（3）采用多种形式，加强全员的输血管理相关知识的培训。（4）监督制度的落实情况，采用定期检查、不定期抽查的形式，进行检查，评估管理部门制度建设、培训效果；评估输血科、临床用血科室及人员执行制度规范化的程度，评估患者用血安全性等内容，反馈给相应部门，找出执行过程中存在的问题，进入到下一个PDCA循环中去解决［2］。（5）通过管理工具的周而复始的运用，不断进行输血的质量持续改进管理，使临床用血工作的管理规范化、制度化、合理化，形成标准化输血管理模式，达到提升医院输血管理的水平，保证患者用血安全的目的。

3 输血管理计划的实施

3.1 完善输血管理制度

根据《江苏省三级综合医院评审标准实施细则（2012版）》和《医疗机构临床用血管理办法》的规定，医院修订了临床用血管理制度与岗位职责，明确了医院临床用血管理委员会、医务处、输血科和工作人员、临床科室和医务人员及其他部门岗位职责，制定了医院临床输血管理手册。

3.2 临床医师的用血资质评定及信息化分级授权管理

医务处作为医师临床用血处方权认定和管理的职能部门、对全院具有主治及以上职称的医师培训考试、对考试合格者授予临床用血处方权。通过电子病历系统进行用血医嘱权限设定，只有具备临床用血处方权的医师方可开具用血医嘱。规范临床用血资质的系统管理，同一患者一天申请备血量少于800毫升，由具有临床用血处方权的主治医师及以上职称的医师提出申请，由具有临床用血处方权的上级医师核准签发。同一患者一天申请备血量在800毫升至1 600毫升的，由具有临床用血处方权的主治及以上职称的医师提出申请，由具有临床用血处方权的上级医师核准，还需具有临床用血处方权的科主任核准签发。同一患者一天申请备血量达到或超过1 600毫升的，除按上述流程申请、核准签发外，还需医务处或总值班批准方可备血。急救用血审批程序：医院实行急救用血申请简化程序和事后补办手续。为了抢救生命，急救用血申请时可以不需要上级医师、科主任、医务处或总值班的签字［3］。急救用血后24小时内履行补办报批手续，由上级医师审核、科主任核准、医务处或总值班审批。修订了临床输血申请单和紧急配合性输血申请单，规范了临床用血的信息化授权管理。

3.3 采用多种形式进行输血知识的培训考核

输血管理及持续改进工作与全员对输血管理相关知识的知晓程度密切相关，医院请输血科主任专项授课，将最新的输血相关制度、法律法规、临床输血知识、无偿献血知识等课件上传医院内网网站、输血信息系统上，供全院医务人员阅读学习。加强了新员工上岗前的输血相关知识及合理用血的专项培训，引导全院医务人员及新员工正确认识临床合理用血的意义，遵守临床用血制度和用血申请权限等，强化科室和个人在输血管理中的责任。通过全员的培训、学习和考核，使员工认识到了临床安全用血、有效用血的重要性，明确了科室、输血科、医务处、输血管理委员会的各自职能，更新了医务人员的输血相关知识，使输血管理的制度内容落实到临床一线的实际工作中，规范了医院的输血管理流程。2016年全年的检查汇总中，未发现违反规定流程进行输血的病例。

3.4 临床科室制度落实及自我管理情况

为了便于医务处、输血科及临床科室合理用血的管理，医院修订输血治疗知情同意书，启用了输血治疗病程记录的知识库模板、临床输血前评估与输血后评价表、输血安全护理记录单、临床输血质量与安全检查评价分析表和科室输血质控分析表。同时规定：（1）医务人员对于多次输血治疗的患者，只需签署一次输血治疗同意书即可。（2）医生开出输血医嘱后，系统自动提示医务人员应完成临床输血前评估、输血治疗病程记录，然后进入到输血治疗病程记录的知识库模板，医务人员直接选择程序中的弹出框完成书写临床输血前评估、输血治疗病程记录即可。方便、快捷、内容规范、完整，保证了输血治疗病程记录的质量。通过输血病程记录内容的规范化、模板化、信息化处理，减少医师书写病程记录的时间，提高临床医师工作效率、提高输血病程记录的完整性。（3）输血完成后，系统自动提示医务人员应填写输血后评价表和输血安全护理记录单，可以保障输血全过程的医护人员的细节管理，时时观察输血不良反应情况，做出及时处理，保障输血安全。（4）临床输血质量与安全检查评价分析表（包括自体输血）是对每例输血患者的全过程评估，是作为科室输血质控分析的基础。以上是临床科室进行输血操作的全过程信息化引导下的质量管理，通过上述过程管理、环节管理、信息化管理，便于医务人员快速、准确完成输血全过程操作，基于数据、案例的基础上，及时分析日常输血过程存在不足和隐患，有利于医务人员及科室的自我管理，也便于输血科、医务处对其进行定期不定期检查抽查和考核。

4 输血管理检查及改进

临床科室每月对医务人员用血和制度执行情况进行自我检查和评价，内容包括：输血规定与知识培训、输血前检测；输血治疗知情同意书、紧急输血、输血适应证、自体输血申请审核登记和用血报批登记、血液领取核对、输血过程、输血治疗病程记录、一次性输血耗材处理、输血严重危害、医师合理用血情况，进行个案分析和分析汇总，对存在问题及时整改。科室除可进行科室内部处理外，还有权向医务处提出限制与取消医师用血权限资格的建议。输血科每月对临床用血情况和制度执行情况进行督导检查与评价，内容包括：输血申请审核登记、用血报批登记、血液发放核对、输血过程的血液管理、输血治疗病程记录质量等，分析用血趋势，对临床科室的投诉进行反馈处理，召开联席会议，对存在问题与缺陷进行案例分析、追踪、总结，考核结果与个人绩效考核挂钩。医务处每季度进行综合检查和评价：内容包括对科室和输血科检查出的问题进行追踪，重大问题召开临床输血管理委员会会议，进行案例分析、总结与考核。通过环节管理的具体化、标准化和三级体系管理网络的形成，信息化系统支持下的数据基础分析，使检查便捷化、准确化，在推进输血管理的持续改进工作中，起到重要的作用。2015年和2016年的输血管理数据对比分析显示（见表1），医院住院人数和手术例数增加，但用血人数、用血次数、用血量及输血不良反应发生率减少，成份输血率提高，服务满意度明显提升。医院对输血管理全过程进行督导检查过程中，未发现医务人员违规进行输血的病例数。说明医院对医务人员的输血相关知识培训到位，医务人员对于输血指征掌握准确，各部门职责分工、合作及三级网络管理体系运行良好，输血安全性提高。

表1 输血管理数据对比分析表

5 持续改进见成效

通过制度建设，明确了输血管理委员会、医务处、输血科、临床医务人员和其他科室的职责，使输血全程管理规范化。员工对于输血相关知识，培训率、知晓率能够达到100%。引入信息化手段进行信息化授权管理，引导医务人员进行规范化操作，使输血管理形成体系化、信息化、标准化，规范了医务人员的输血管理行为，质控管理有章可循、有数据支撑，能够切实督促医务人员、临床科室、管理部门充分贯彻执行输血相关制度。科室的QC小组能够定期开展输血质控管理，输血管理记录完善。输血科、医务处通过输血全过程管理，进行个案分析、个案追踪，重视输血不良反应的前期预防处理，发生后规范化处理培训，保证了输血安全。从输血管理数据对比分析表中可以看出，我院的输血管理成效明显，在三级甲等医院初评中，我院的输血管理取得了良好的评价。

［1］ 郑 英，钟小雄.某医院临床输血管理的持续质量改进［J］.中国输血杂志，2013，26（9）：906-907.

［2］ 陈 铃，薛 颖，姜衡春，等.医院输血管理与持续改进工作的思路及探讨［J］.广西医学，2015，37（1）：134-137.

［3］ 喻茂文，乔 林，张水建，等.PDCA循环在医院临床输血标准化管理中的应用［J］.临床输血与检验，2014，16（3）：283-286.