入院高血糖对不同糖尿病状态非ST段抬高型心肌梗死行PCI患者远期预后的影响

郝媛媛，马锋，李涛，麻强强，杨国栋，胡佩静，马爱群

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）是冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病，CHD）的严重类型，占急性心肌梗死（AMI）的1/4，但由于近年来应用较敏感的心肌酶和肌钙蛋白作出了早期诊断，以及早期溶栓、阿司匹林及肝素等药物使用限制了心肌梗死范围等原因导致NSTEMI有逐渐上升的趋势。研究表明，无论糖尿病状态，AMI患者高血糖均增加其主要不良心血管事件及死亡率[1-3]，虽然相关研究很多，但对于此研究的长期随访较少，尤其≥3年的研究较少，且急性高血糖对AMI患者预后的影响在不同糖尿病状态下研究结果仍存在一定分歧，此外大多数的研究仅仅包括急性ST段抬高型心肌梗死[2,4,5]，或者ST段抬高型心肌梗死和NSTEMI两者均有[1,3]。

1 资料与方法

1.1 研究对象本研究为多中心、观察性队列研究，在中国临床试验注册中心注册（注册号：ChiCTR-PRN-15007233）。以2009年1月～2012年10月确诊为NSTEMI并行经皮冠状动脉介入术（PCI）患者为研究对象，纳入标准：①明确诊断为NSTEMI并行支架植入术的患者；②年龄大于18岁。排除标准：①ST段抬高型心肌梗死；②未接受PCI治疗；③缺乏入院血糖；④出血使及血小板减少者；⑤1月内行冠状动脉（冠脉）搭桥术；⑥药物过敏；⑦凝血功能障碍；⑧血肌酐＞2.5 mg/dl；⑨恶性肿瘤；⑩精神疾病不能继续随访；⑪患者或家属拒绝参与研究。所有患者均签署知情同意书。

1.2 研究分组根据有无糖尿病及入院血糖（APG）水平将患者分为四组：组1：无糖尿病且APG水平＜144 mg/dl；组2：无糖尿病且APG水平≥144 mg/dl；组3：有糖尿病且APG水平＜180 mg/dl；组4：有糖尿病且APG水平≥180 mg/dl。

1.3 患者基线资料入院时记录患者基线资料：包括性别、年龄、吸烟史、高血压史、糖尿病史、高脂血症史、既往心肌梗死病史、既往PCI史、既往冠状动脉旁路移植术（CABG）史、入院心功能分级、血肌酐、血脂、冠脉造影及支架置入情况、住院期间药物治疗情况。患者入院即刻采静脉血，由所在医院行血糖水平检测。

1.4 MACE的随访于出院后3年记录死亡（心血管原因死亡及非心血管原因死亡）、再发非致死性心肌梗死、心衰再次住院、再次血运重建（再次PCI或CABG）、脑卒中及包括上述事件的联合主要不良心血管事件（MACE）发生情况。

1.5 统计学方法所有数据使用SPSS 17.0软件进行分析。正态分布的计量资料用均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；偏态分布的计量资料用中位数表示，采用非参数分析；计数资料用率和构成比表示，采用Pearson卡方检验或Fisher确切概率检验。用Kaplan-Merier法分析不同糖尿病状态及血糖水平对NSTEMI行PCI患者死亡率及MACE发生率的影响，应用Log-rank法计算组间有无统计学差异。用多变量COX回归分析主要不良心血管事件的危险因素，计算OR值及95%可信区间，以P＜0.05差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床基线特征的比较我们对随访的890例患者的临床基本资料进行分析，其中与非糖尿病且APG＜144 mg/dl组（组1）相比，非糖尿病而APG≥144 mg/dl组（组2）Kiliip分级3～4者较多（6.0%vs. 12.5%，P＜0.05）；与组3比较，组4有较少的既往PCI史（22.6% vs. 9.7%，P＜0.05），表1。

表1 患者临床基线特征比较

2.2 造影及支架置入特征比较与组1相比，组2与组3患者在造影及支架置入特点上均无显著性差异，组4有三支冠状动脉病变及左主干病变者较多（41.7% vs. 61.7%，P＜0.05）、PCI前TIMI血流0-1级者较多（32.6% vs. 50.4%，P＜0.05），表2。

2.3 住院期间药物治疗比较与组1相比，组2、组3及组4住院期间口服降糖药物及胰岛素治疗者较多，差异有统计学意义（P＜0.05）；与组2相比，组3及组4住院期间口服降糖药物及胰岛素治疗者较多，差异有统计学意义（P＜0.05），组3及组4住院期间药物治疗无显著差异，见表3。

表2 造影及支架置入特征情况比较

表3 住院期间药物治疗情况比较（n，%）

表4 3年不良心血管事件比较（n，%）

2.4 3年主要不良心血管事件比较全部患者3年MACE发生率20.4%，死亡率7.9%，其中心血管原因死亡率7.0%。与组1比较，组2有较高的MACE率（8.9% vs. 30.4%，P＜0.05）、全因死亡率（3.6% vs. 10.9%，P＜0.05）、心血管原因死亡率（3.0% vs. 9.2%，P＜0.05）、再发非致死性心肌梗死（1.1% vs.4.3%，P＜0.05）及心力衰竭再次住院率（3.4% vs. 12.0%，P＜0.05），而非心血管原因死亡、再次血运重建及脑卒中率无显著性差异。与组3比较，组4有较高的MACE率（26.3% vs. 47.6%，P＜0.05）、全因死亡率（9.8% vs. 19.4%，P＜0.05）及心血管原因死亡率（9.0% vs. 18.4%，P＜0.05）、而再发非致死性心肌梗死、心力衰竭再次住院、非心血管死亡、再次血运重建及脑卒中率无显著性差异。且4组中，组1患者有最低的MACE发生率，而组4患者则有最高的MACE发生率，且均有显著性差异（P＜0.05），见表4及图1。

2.4 多因素回归分析患者3年MACE多因素回归分析：多因素回归分析显示PAG水平[HR=1.013，95%CI：1.010～1.015]、左室射血分数（LVEF）[HR=0.890，95%CI： 0.967～0.994]、三支冠脉血管病变或左主干病变[HR=1.572，95%CI：1.149～2.151] 、随访时口服β受体阻滞剂[HR=0.659，95%CI：0.465～0.935]、既往心肌梗死病史[HR=1.748，95%CI：1.212～2.520]及年龄[HR=1.014，95%CI：1.000～1.028]是NSTEMI行PCI全部患者3年MACE发生率的独立危险因素；PAG水平[HR=1.017，95%CI：1.013～1.021]、LVEF[HR=0.972，95%CI：0.954～0.990]、三支冠脉血管病变或左主干病变[HR=2.259，95%CI：1.493～3.420]及高血压病史[HR=1.617，95%CI：1.068～2.448]是NSTEMI行PCI非糖尿病患者3年MACE发生率的独立危险因素；PAG水平[HR=1.009，95%CI：1.006～1.013]、既往心肌梗死病史[HR=2.765，95%CI：1.690～4.525]、入院时Killip 分级[HR=1.891，95%CI：1.090～3.282]及血肌酐[HR=2.614，95%CI：1.279～5.341]是NSTEMI行PCI糖尿病患者3年MACE发生率的独立危险因素，表5。

2.5 Kaplan-Meler生存分析Kaplan-Meler对非ST段抬高型心肌梗死行PCI患者3年生存分析进一步显示，与非糖尿病且APG＜144 mg/dl（组1）相比，非糖尿病而APG≥144 mg/dl组（组2）患者的3年MACE发生率较高，且有统计学差异（＜0.001）。与有糖尿病但APG＜180 mg/dl组（组3）比较，有糖尿病且APG≥180 mg/dl组（组4）患者的3年MACE发生率较高，且有统计学差异（P＜0.001）。4组患者比较，组1患者3年MACE发生率最低，而组4患者3年MACE发生率最高，且均有统计学差异（P＜0.001）。说明入院高血糖是NSTEMI行PCI患者3年预后不良的风险因素，图2。

图1 患者3年临床终点事件率的比较

图2 Kaplan-Meler生存曲线对入院高血糖组及非入院高血糖组患者临床预后的分析

3 讨论

应激性高血糖在AMI患者中非常普遍，本研究分析显示无论患者有无糖尿病，PAG水平可作为NSTEMI行PCI患者长期MACE的独立预测指标。

目前，经皮冠状动脉内支架置入术是AMI的主要治疗方式，有关ST段抬高型心肌梗死患者，入院高血糖与不良心血管事件及死亡率的关系的研究很多，Pres等[6]研究表明在急性ST段抬高型心肌梗死行PCI患者，升高的PAG水平与较高的院内死亡率及长期死亡率有关。Stefano等[7]研究显示在急性NSTEMI行PCI术患者，升高的PAG与较高的死亡率有关，主要归因于既往心血管及肾脏损伤。国内也有研究显示PAG水平可能是支架内再狭窄的独立危险因素及阳性预测因子[8]。

应激性高血糖是机体为度过危急期，而调动全身各系统的应激性反应。近年研究发现，AMI时常并发应激性高血糖，但其机制尚未完全清楚。目前考虑可能与代谢异常、胰岛素抵抗、炎症反应、神经内分泌改变及氧化应激等因素有关。研究发现AMI合并应激性高血糖，无论既往是否伴有糖尿病，都将明显增加心肌梗死患者的病死率。应激性高血糖引起AMI预后不良的机制仍不十分清楚，考虑可能与代谢紊乱、炎症反应加剧导致心肌梗死面积增加、心功能下降有关[9,10]。

表5 患者3年主要不良心血管事件多因素回归分析

AMI患者急性期入院高血糖与不良预后之间的相关性日益受到重视，但能否将急性期的入院水平作为AMI患者的预后判断指标尚未明确，大多数以前的研究仅包括STEMI或者患者大多保守治疗，而现在是PCI时代，且中国关于NSTEMI患者合并应激性高血糖对预后影响的研究还没有，本研究分别研究糖尿病患者和非糖尿病患者入院高血糖对预后的影响，结果显示，非糖尿病且APG＜144 mg/dl患者有显著较低的长期MACE发生率。糖尿病且APG≥180 mg/dl患者有显著较高的长期MACE发生率。

AMI患者大多急诊入院，入院早期采用餐后或空腹血糖水平对AMI患者的糖代谢状态进行迅速评价比较难，而PAG简单易测，是AMI患者早期判断机体糖代谢状态的主要指标。且目前普遍认为AMI合并应激性高血糖是预后不良的独立预测因子，但由于受到基础糖代谢异常、饮食、应激等因素的影响，对于PAG的升高目前尚无统一诊断标准，目前PAG升高的界定值多在6.6～11.0 mmol/L不等[11]。大型随机临床研究结果显示，无论有无糖尿病，若24 h平均血糖和住院期间平均血糖水平≥6.7 mmol/L，短期死亡风险将增加。非糖尿病患者随机血糖≥6.1 mmol/L，死亡风险将增加，而糖尿病患者血糖水平≥11.0 mmol/L，死亡风险将增加[12]。与我们的研究结果相似。

本研究全面分析了不同糖尿病状态入院高血糖在PCI 时代对中国人群NSTEMI患者远期预后的影响，虽然本研究未采集患者体重、炎症指标等影响因素，因此不能排除潜在的混杂因素，且本研究中我们也未对PAG水平升高的患者行进一步血糖控制的正规评价，如是否有潜在的糖耐量异常等，但本研究发现无论糖代谢状态如何，入院高血糖水平均是NSTEMI行PCI患者不良预后的独立预测指标。这为NSTEMI行PCI患者远期预后预测指标提供临床依据。