射频消融和抗心律失常药物治疗持续性心房颤动的长期疗效比较

高迎春，武云涛，赵平，蒋鹏，贺利平， 张颖

心房颤动（房颤）是临床中最常见的心律失常之一。房颤影响心脏功能，增加脑卒中发生率已成为共识。治疗房颤的常用方法包括射频消融和药物治疗。射频消融治疗历经10余年的探索，已取得了很大进展。对于阵发性房颤，多个国际指南及国内专家共识将射频消融推荐为一线治疗。但对于持续性房颤，射频消融的短期疗效欠佳，临床试验随访时间相对偏短，长期疗效不明确。本研究对行射频消融和抗心律失常药物治疗持续性房颤进行长期随访，观察二者疗效，以期为临床治疗提供有效依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象和分组入选2010年1月～2016年3月于内蒙古自治区人民医院住院确诊的持续性房颤患者。持续性房颤定义为：房颤持续时间超过7 d，包括7 d后使用药物和电复律转复的患者。入选标准：①病史、心电图、动态心电图、及住院观察确诊为持续性房颤，病程＜9个月；②心脏彩色多普勒超声显示左房前后径＜45 mm，左室射血分数＞50%。③年龄＜75岁，男女不限。排除标准：排除合并下列任一疾病，脑卒中、心脏瓣膜病、心力衰竭、心肌病（包括肥厚性心肌病、扩张性心肌病）、缩窄性心包炎、肺源性心脏病、甲状腺机能亢进及甲状腺功能减低、中、重度睡眠呼吸暂停综合征及急性冠脉综合征的患者。根据患者接受治疗的方式分为射频消融组和对照组，射频消融组30例，男性23例，女性7例。年龄47～72岁，平均年龄59.8±7.1岁。不愿接受射频消融的患者为抗心律失常药物治疗组，入选30例，男性20例， 女性10例。年龄48～73岁，平均年龄62.8±6.5岁。两组合并疾病主要有稳定性心绞痛、高血压病、2型糖尿病。入组患者均签署知情同意书。

1.2 治疗方法

1.2.1 射频消融术前及术后处理患者于术前3～5 d开始皮下注射低分子肝素，每次注射5000 U， 12 h注射1次，至术前12 h停用。术前2～3 d行经食道心脏超声检查。术后次日给予低分子肝素，用法及剂量同术前。同时开始口服华法林钠片。二者重叠使用3～5 d。监测INR至1.8～2.0时停低分子肝素。患者出院后口服盐酸胺碘酮片0.2 g，1/d，或盐酸普罗帕酮片150 mg，3/d，加酒石酸美托洛尔片12.5～25 mg，2/d。同时口华法林钠片抗凝治疗，华法林剂量根据INR调整，监测INR，INR在1.8～3.0间。上述药物连续口服3个月。3个月后若患者无房性快速心律失常发作， 停用盐酸胺碘酮片、盐酸普罗帕酮片、华法林钠片。房颤复发患者继续给予抗心律失常药物尝试转复心律。

1.2.2 射频消融术的操作常规消毒铺单，1%利多卡因局部麻醉， 穿刺左侧股静脉，置入四极冠状窦电极。穿刺右侧股静脉送入Swarts鞘。成功穿刺房间隔后，经鞘管注射肝素5000 U抗凝，之后每1 h追加肝素1000 U。依次行左、右肺静脉造影。将冷盐水灌注消融导管送入左心房，在CARTO XP系统指导下构建左心房三维模型。行环左右肺静脉前庭线、左房顶部线、二尖瓣峡部线、三尖瓣峡部线消融。2例患者加上腔静脉消融隔离，3例患者加碎裂电位消融。消融预设温度43 ℃，预设功率35 W。消融放电时导管肝素盐水灌注流量为17 ml/min， 放电间歇时为2 ml/min。采用环状电极验证肺静脉电隔离。肺静脉电隔离成功后，如果房颤仍持续，则行体外同步电复律。

1.2.3 药物治疗组的治疗处理如患者本次入院房颤发作持续时间＜48 h，给予直接转复心律治疗。如＞48 h，复律前接受连续3周华法林钠抗凝治疗，或行经食道心脏超声检查排除左心房血栓。复律后接受连续4周华法林钠抗凝治疗。采用药物转复心律或电复律。选用的药物包括盐酸胺碘酮及盐酸普罗帕酮。给药途径及剂量、疗程由主管医师决定。心律转复成功的患者出院后继续给予抗心律失常药物维持治疗。转复失败患者出院后给予药物控制心室率治疗。

1.3 随访情况由专门负责随访的医生安排定期电话随访或门诊随访。了解患者的一般情况，如疑是房颤复发，通过心电图、动态心电图或遥测心电监护证实。出院后半年内每月门诊随访1次，半年后每6个月电话随访一次。将随访时间分为术后3个月内、3个月至2年、2年至3年。共3个时间段。

1.4 疗效标准按照治疗2年后至随访结束时间段内的心律情况判定，分为①有效：服用或不服用抗心律失常药物无房颤、心房扑动及房性心动过速发作，或发作负荷明显少，症状轻；②失败：房颤持续，或服用抗心律失常药物仍有房颤频繁发作。

1.5 统计学分析应用SPSS 13.0统计软件处理数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验。计数资料以百分率表示，组间比较采用卡方检验。以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的基线资料比较两组患者性别、年龄、左房径、左室射血分数比较差异无统计学意义（P均＞0.05）（表1）。射频消融组合并稳定性心绞痛3例，高血压病5例，糖尿病1例。药物治疗组合并稳定性心绞痛4例，高血压病6例，糖尿病2例。两组患者合并疾病比较差异无统计学意义（P均＞0.05）。

2.2 两组患者的治疗效果比较随访24～54个月，平均随访36.7个月。射频消融组患者中有12例在消融时房颤终止，其余18例在术中经电复律转复为窦性心律。所有患者术中心内环状电极标测显示肺静脉电隔离成功。本组各个时间段内房颤、房性心动过速发作情况如下：术后3个月内有症状的房颤复发16例。3个月后至2年随访期内有12例患者房颤发作。4例患者出现持续性房性心动过速，经药物治疗转复为窦性心律。2年后的随访期内全组有14例成为慢性持续性房颤，2例患者有频繁房颤发作。其余14例保持窦性心律。长期随访治疗有效率46.7%。1例行上腔静脉隔离患者术后出现右侧膈麻痹，3个月后恢复。全组无其他严重并发症发生。

表1 两组患者的基线资料比较

药物治疗组住院期间13例转复为窦性心律，其中采用电复律转为窦性心律4例。成功率41.9%。另有3例于出院后1个月内转复为窦性心律。出院3月后至2年时，这16例患者中7例房颤复发。随访结束后有5例保持窦性心律，治疗有效率16.7%。随访2年后的两组治疗有效率差异比较有统计学意义（P=0.012）（表2）。

表2 两组患者不同随访期的治疗有效率比较

3 讨论

房颤是临床上最常见的快速性心律失常之一。持续性房颤的发生与持续更依赖于心房肌存在的结构性原因和功能性原因，这些结构和功能的改变使得心房肌易于形成微折返而引起房颤。而房颤的发生能改变心房原有的电学和组织学特性，称为心房重构。心房重构早期表现为电重构，晚期则表现为心房的纤维化、淀粉沉积、细胞凋亡等结构重构。以心房有效不应期的缩短和心房扩张为特征的电重构和结构重构致使房颤得以持续。房颤的自然病程是一种进行性疾病，常由阵发性向持续性转变[1-3]。

及时转复房颤并维持窦性心律可以逆转重构。降低房颤负荷可能有助于减少脑卒中。有研究使用植入性器械（如永久起搏器）记录心房高频事件。发现高房颤负荷患者（＞5.5 h/24 h）比无或低房颤负荷患者（＜5.5 h/24 h）的年脑卒中与栓塞发生率高1倍以上（2.4%和1.1%）。房颤负荷与脑卒中风险相关[4]。持续性房颤的血栓栓塞风险可能高于阵发性房颤患者。通过射频消融来恢复窦性心律，有积极的治疗意义。

临床随机对照试验已证实导管消融治疗阵发性房颤疗效显著优于抗心律失常药物。对于持续性房颤，导管消融的成功率降低，消融术式复杂，并发症增多，最佳消融术式不明确。对持续性房颤辅助线性消融是必要的，例如在左心房顶部和二尖瓣峡部的消融线可以提高成功率，防止消融引起的大折返性心动过速。当患者有典型心房扑动病史或经术中证实为右心房峡部依赖性心房扑动，应行右心房峡部消融[5-8]。

本研究采用了CARTO三维标测系统指导下的环肺静脉电隔离消融， 辅以左房顶部线性消融、二尖瓣峡部线性消融、三尖瓣峡部线性消融，以及碎裂电位消融和上腔静脉电隔离消融。鉴于既往的研究提示[9,10]，对于左心房直径＞55 mm、心房肌瘢痕化、房颤持续时间过长和伴有明确的器质性心脏病而未完全纠正者，导管消融术后复发率高。本研究排除了具有上述临床情况的患者。目的是观察射频消融对经选择的持续性房颤患者的疗效。本研究的结果提示，对经选择的持续性房颤进行射频消融治疗是安全有效的，46.7%的患者可长期保持窦性心律，优于抗心律失常药物治疗。然而本研究样本量小，且并未充分考虑患者的基线资料对于结局的影响，结论推广需谨慎，同时所得结论需要大样本、多中心研究进一步论证。