王瑞平治疗肺癌临床经验探析

李 豫 贡 涛

（1.南京中医药大学附属医院，江苏省中医院肿瘤科，江苏南京 210029；2．南京中医药大学第三附属医院，南京市中医院肿瘤科，江苏南京 210001）

中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会公布的《第三次全国死因调查主要情况》显示，肺癌已成为我国首位恶性肿瘤死亡原因（占全部恶性肿瘤死亡的22.7%），肺癌的死亡率在过去30年上升了465%[1]。肺癌的高发病率及致死率使得现阶段肺癌的防治任务相当艰巨。中医药在肿瘤放化疗增效，减轻毒副反应，防治术后肿瘤复发转移，对于晚期病人提高患者生活质量，延长生存期等方面具有独特的优势。

王瑞平教授为南京中医药大学博士生导师，江苏省中医药领军人才、江苏省“六大高峰人才”，从医30余年，在中医药防治肺癌方面建树颇丰，笔者有幸师从王教授，随其左右，现将其治疗肺癌的经验探析如下。

1 病因病机

1.1 中医古籍对肺癌的认识 古代文献中并无“肺癌”此类表述，但据其临床表现，类似文献中“咳嗽”“痰饮”“肺积”“咯血”等范畴。《难经》有云：“肺之积，名曰息贲，在右胁下，覆大如杯。久不已，令人洒淅寒热，喘咳，发肺壅。”其中所描述的症状与现今肺癌患者的临床症状相似，肺癌从发病之初到终末之时往往伴随咳嗽、咯痰等常见症状，当肿瘤侵及血管时则还会伴有痰中带血、咯血等症状。

1.2 肺癌的三期辨治 王教授认为，肺癌之发病与其正气虚损，感受癌毒密不可分，因虚而得，癌毒致实，全身属虚，局部属实，正虚邪实，虚实夹杂，应属“本虚标实”之证。在肺癌的发生发展过程中“痰、瘀、毒（热）”多种因素互结既是肺癌的主要病理表现，又是导致正气亏虚、脏腑功能失调的内在致病因素。纵观肺癌的疾病进展、病理变化，结合现代医学中肿瘤学TNM分期、临床中辨证论治特点，王教授将肺癌划分为初、中、末三期。初期：癌毒初生，正气尚盛，邪气尚浅，治法主要以攻邪为主；中期：癌毒渐盛，多加之手术、放化疗，使得正气渐衰，在此基础上还多兼有痰、瘀、热（毒）等，治疗以攻补兼施为主；末期：癌毒积聚日久，正气损耗，气血生化乏源，五脏受累，正虚邪盛，治疗以扶正为主，辅以抗癌祛邪等药物。

2 辨治经验

2.1 护脾胃，贯三期 脾胃功能受损是肺癌发生发展过程中的重要环节，肺癌的发病常因气血生化乏源所致，正所谓“正虚，邪之所凑”，发展过程中又因脾虚助湿生痰使病情加重。李东垣称“脾胃为后天之本，气血生化之源，气机升降之枢”，张景岳认为“诸药入口，必先入胃而后行及诸经”，王教授认为：在治疗肺癌时关键是护脾胃，“有胃气则生，无胃气则死”，临床上应慎用攻伐之品，以防损伤胃气，胃气一败，百药难施；要重视肿瘤病人脾胃的调理，强调在肺癌的治疗中应时刻注意：（1）固护脾胃之气，调整阴阳平衡；（2）治病必求其本，肿瘤之“本”即是肿瘤的存在，遵循“结者散之”，“坚者削之”；（3）重视脾胃的维护，反对大量使用苦寒败胃之品。

祛邪应辨证分期：早期邪盛正盛，尚可攻邪；中晚期，其气已虚，应以顾护为主。早期常选用：太子参、白术、茯苓、生薏苡仁、山药、芡实，益气健脾，固后天之本。中晚期常选用：枸杞子、槲寄生、山萸肉、熟地黄，补益肝肾，滋肾填精，固先天之本。临床中多夹杂阴虚火旺者，其中偏于肺阴不足者，以南沙参、北沙参、天门冬、麦门冬、玄参、百合养阴润燥，清肺生津；偏于胃阴虚者，以党参、天花粉、黄精、石斛益胃生津。

2.2 培土生金以化痰 “痰”既是病理产物，又是致病因素，前人便有“百病皆生于痰”，咳由痰起，痰为脾生，“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。子病及母，由于脾虚而生痰，因痰多而上泛于肺，肺因痰而咳嗽缠绵不愈。脾虚则中土欠运，生化乏源，精微少摄，所致肺阴不足，肺气虚弱。只有培补脾土，方使肺得充养，咳嗽可平。除此之外，肿瘤病人多出现思虑过度等症状，思虑过度可损伤脾胃功能，加之患者多经受手术、放化疗损伤使正气受损，损伤脾胃，长期服用清热解毒中药亦会伤及脾胃，脾胃乃后天之本，脾胃亏虚也是肿瘤发生、发展的重要因素之一。治疗应以补脾为手段，而达到疗肺之目的。

2.3 治咳当兼顾他脏 肺癌之咳多为久咳、顽咳，止咳在治肺时特别需要注意培本。肺为娇脏，外感诸邪皆上犯于肺，激之则咳，肺为金钟，叩之则鸣。在止咳的同时不能够单独治肺，五脏六腑皆令人咳。《素问·咳论》：“五脏之久咳，乃移于六腑。”在单独止咳的同时应主要兼顾肝、脾、肾三脏，肺为娇脏，易感外邪，脾虚生痰，痰贮于肺；久病必及肾，肺肾两虚，肃纳无权，则久咳不止；肝火犯肺，木火刑金则咳。在治疗肺癌咳嗽过程中，也应注意顾护肝肾。

2.4 扶正勿忘行气 王教授认为肺癌乃至肿瘤的发病与正气亏虚有着密切的关系，所谓“正气存内，邪不可干”，“邪之所凑，其气必虚”。而肺癌的形成与阳气亏虚，阴寒聚集有着密切的关系，临床上肺癌发现多处于中晚期，或经手术及放化疗正气已虚，在应用扶正药物同时多容易出现“滋腻碍胃”的情况，故在使用扶正药物同时加用行气药物，如：绿萼梅、佛手、八月札、合欢皮、合欢花、郁金等，用药轻灵，理气而不伤阴。常以绿萼梅配郁金，前者入气分，后者入血分，二者合用气血同治，疏肝散结；也常加用理气醒脾之物，如豆蔻、木香、砂仁等，使补而不滞。

2.5 祛瘀消癥建奇功 王教授认为肺癌在其形成、发展过程中也与“瘀”密不可分。临床中肿瘤病人凝血功能异常与中医“血瘀证”也颇为相似。一方面癌毒蕴肺日久必然阻滞气机，导致血行不畅，久则形成瘀血；另一方面瘀血生成之后与癌毒搏结，可促使肿块生长；瘀毒互结日久郁而化热，所致瘀血不去，出血不止，可导致反复痰中带血；瘀毒互结日久阻滞气机，“不通则痛”，可引起胸背部疼痛。所以在治疗肺癌时应采用“活血化瘀，消癥止痛”之法。结合现代检测手段灵活应用活血药物，若凝血功能正常，则应破血消癥，常用药如：红花、桃仁、地龙、莪术、三棱、穿山甲、蜈蚣、全蝎等，若凝血功能低下或合并出血倾向时，应活血止血。肺癌常因癌组织侵犯支气管黏膜或血管而引起痰中带血或咯血，出血量大时需结合现代医学手段，肺癌咯血常反复出现，有时可贯穿整个病程。本着“急则治其标，缓则治其本”。其原因分为多种：（1）阴伤日久，郁而化热，血热妄行；（2）癌、热、毒、瘀互结，瘀阻血络，血不循经；（3）癌毒久蕴，肺脾气虚，失于统血，血溢脉外。根据病因不同配伍不同中药，其中偏于阴虚火旺伴有痰中带血者，多选用滋阴清热类药物合并使用赤芍、牡丹皮、茜草、白茅根等；瘀血阻络多选用丹参、三七、白及等“止血不留瘀，化瘀不伤正”的药物；若有出血倾向者，则宜选用兼有止血作用的化瘀药物，如白及、茜草炭、藕节炭、地榆炭等。应密切监测凝血功能，防止出现大咯血等危及生命情况的发生。

此外肺居上焦，《类证治裁》曾云“气有余便是火，气降则火降，火降则气不升，血随气行，无溢出上窍之患”，根据该理论王教授在治疗咯血病人时酌情选用：半夏、陈皮、佛手、瓜蒌仁、苦杏仁、旋覆花、枳壳等理气降气之品，常获良效。

3 典型病例

张某，女，58岁。2016年8月15日初诊。

患者因“体检发现左上肺占位”于2016年5月10日就诊于南京某医院，排除相关禁忌后于5月18日行胸腔镜下“左上肺根治性切除术”，术后病理：肺鳞癌，肿块大小：2.7cm×0.9cm×0.5cm，脉管内见癌栓，未见明显神经侵犯，切缘（-），淋巴结2/14阳性；免疫组化：CK5/6（3+），P63（3+），P40（2+），Napsin A（-），TTF-1（-），Syn（-），Ki67（约50%）。术后患者行3周期“GP”方案化疗，患者化疗后出现三系减少，并伴有乏力，胸闷气短，恶心呕吐，纳差，近期体重下降约5kg，由家人扶入诊室。刻下：患者化疗结束后5d，神疲乏力，胸闷短气，时有咳嗽咯痰，痰色白质稀，形体消瘦，面色白，动辄汗出，不思饮食，便溏日行2～3次，小便正常，夜寐欠安，舌质淡紫胖、边有齿痕、苔薄，脉细弱。辨证属肺脾气虚。治以补肺健脾，宁心安神。处方：

太子参20g，炙黄芪20g，怀山药15g，炒白术15g，陈皮6g，炒薏仁30g，芡实15g，炒扁豆15g，合欢皮10g，茯苓10g，半夏6g，丹参10g，绿萼梅6g，诃子肉15g，仙鹤草30g，夜交藤15g，炙鸡内金15g，炒谷麦芽（各）15g。14剂。日1剂，水煎服，2次/d，饭后温服。并嘱患者勿食生冷油腻之品。

9月2日二诊：患者诉服药后诸症较前均有好转，偶有胸闷，咳嗽，拟行下一周期化疗，纳谷渐馨，腹泻较前明显好转，大便已成形，1日一行，体力状况较前改善，复查血常规，白细胞、血小板已恢复正常，轻度贫血，面色少华，自汗出，夜间多梦易醒，舌淡红、苔薄白，脉细濡。疗效尚佳，续守上方，去太子参、诃子肉、炒谷芽、炒麦芽、绿萼梅，炙黄芪加量至30g，加用当归10g、阿胶10g补气养血，养心安神；生龙骨20g、生牡蛎20g以重镇安神；佛手10g、木香6g行气调中。

10月21日三诊：患者诉4周期化疗疗程顺利，胃肠道反应较前减轻，复查血常规未见I°骨髓抑制，偶有咳嗽，咯吐少量白黏痰，胸闷不显，夜间睡眠较前改善。上方去生龙骨、生牡蛎、芡实、炒薏仁，加生薏苡仁30g、杏仁10g、鱼腥草15g、金荞麦20g、夏枯草15g、酸枣仁20g、蚤休10g。后患者以该方加减化裁，坚持服用，体重增加3kg。随访1年，患者定期复查肿瘤指标及胸腹部CT，均未见复发转移征象。

按语：该患者先后经由手术及化疗，虽使得癌毒得去，但正气亦损，气血大伤。在治疗过程中，因避免“只见其瘤，不见其人”，辨证施治是治疗的关键。肺癌的治疗应以“扶正为主，祛邪为辅”，其中扶正又以健脾和胃为主。化疗药物大多存在不同程度的消化道反应以及骨髓抑制，临床上常表现为乏力、恶心呕吐、腹胀、不思饮食、便溏等。脾胃乃后天之本，顾护脾胃在肺癌的治疗中尤为重要。脾失健运，日久则导致气血生化乏源，后天失养；脾主统血，脾虚气弱则统血无权，血溢脉外，两者均会导致气血两虚，使化疗不能如期进行，影响治疗效果。故初诊选用参苓白术散加减，选用黄芪、太子参、白术、山药、白扁豆等，顾护脾胃，健脾益气，使脾胃之气渐旺，运化复常，资生气血。叮嘱其配合饮食调护，相得益彰。为防止“滋腻碍胃”情况的发生，在方中使用扶正药物的同时先后加用行气药物，如绿萼梅、佛手、合欢皮、陈皮、木香等，用药轻灵，行气调中，使补而不滞。解毒抗癌之品在一定程度上能够控制肺癌的发生和发展，但其多为苦寒之品，“有胃气则生，无胃气则死”，因此苦寒败胃之品亦要慎用，应用清热解毒类药物时也应注意选药宜精，量不宜多，如半枝莲、白花蛇舌草、龙葵、山慈菇、蚤休等，此类药物用量宜小，根据身体状况而选择，不忘顾护脾胃之气，做到“衰其大半则止”，必要时配合温中健脾之品，以防重伤脾阳。临床上常选用清热化痰，消痈散结的鱼腥草、金荞麦、猫爪草、夏枯草等；化痰软坚散结类的瓜蒌、胆南星、浙贝母、半夏、牡蛎等；根据最新研究进展辨证选用动物类药物，如蜈蚣、蜂房、全蝎、土鳖虫、僵蚕、穿山甲等，这些药物大多是经现代药理及临床研究表明具有直接抗肿瘤的作用，遣方用药时会酌情配伍使用，以预防和控制肿瘤细胞增殖，预防复发转移，取得了较好的临床疗效。