基于现代医案探讨桂枝汤证治规律

刘 莹 秦怡文 陈 明

（北京中医药大学中医学院，北京 100029）

桂枝汤首载于《伤寒论》，为仲景第一方。除在太阳病篇有大量论述外，太阴病篇、霍乱病篇及《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》也均有载录。原方由桂枝、芍药、生姜、大枣和甘草组成，诸药相合，发中有补，散中有收，邪正兼顾，阴阳并调。既可以解肌祛风，调和营卫，又能够补脾和胃，滋阴和阳，调理气血。故现代临床适用范围大为扩展。本文通过对桂枝汤现代医案进行挖掘统计，探讨桂枝汤证的证治规律，为其现代临床运用的合理化、规范化提供思路和参考。

1 资料与方法

1.1 资料来源 以“桂枝汤”为主题词、“1958年至2018年”为年限，检索CNKI、万方、VIP及CBM等现代数据库相关文献，收集关于桂枝汤的临床应用报道，并按照纳入排除标准严格筛选。最终从符合标准的393篇文献中选入医案505例，利用Excel工作表格建立现代医案数据库。

1.2 资料收集标准

1.2.1 纳入标准 （1）以桂枝汤为主方治疗疾病的医案文献，且所收集资料均为个案报道，诊疗信息完整，并以初诊资料为主，对于个别医案因他法治疗无效，明确记载转用桂枝汤治疗取效者，亦可纳入；（2）所用药物至少包含原方中的4味，且必须包括桂枝、芍药，在本方基础上加减药物不得超过5味；（3）所选医案必须有明确的剂量，且桂枝和芍药的比例为1∶1；（4）给药途径及剂型为口服汤剂。

1.2.2 排除标准 （1）使用中药治疗的同时，配合针灸、西药、手术等其他疗法的医案；（2）无法分析具体病情的大样本临床报道。

1.3 资料提取 对符合标准的医案进行原始资料提取，整理于Excel表格中，所收录的信息包括“文章名称”“性别”“年龄”“诊疗时间”“中医诊断”“西医诊断”“主要症状”“舌象”“脉象”“方药组成”。

1.4 资料规范

1.4.1 病名规范标准 中医病名规范标准参考《中医内科学》[1]《中医外科学》[2]《中医妇科学》[3]《中医儿科学》[4]等；西医病名参考《内科学》[5]等。对于无法确定中西医病名的医案，以原记载病名为准。

1.4.2 症状规范标准 由于不同医案对同一症状的描述不尽相同，且部分症状从中医辨证来讲意义无差。故对所收集医案中的四诊资料按照《中医诊断学》[6]《中医症状鉴别诊断学》[7]进行规范。如自汗不止，汗出如洗、头颈部及上肢汗出等规范为汗出；怕冷、怕风规范为恶风寒；全身扁平疹块，色白瘙痒、周身白色风团，瘙痒等规范为痒疹。

1.4.3 药名规范标准 中药名称的规范化参照《中药学》[8]《中药大辞典》[9]，将一药多名者规范为一个药名，如元胡、玄胡规范为延胡索，夜交藤规范为首乌藤等；合写药名者将其拆分，如煅龙牡规范为龙骨、牡蛎等；部分冠以产地或经炮制后的药名均按其原药材名称进行规范，如杭白芍、炒白芍规范为白芍，广桂枝规范为桂枝，生黄芪、炙黄芪规范为黄芪等。

1.4.4 剂量单位规范 原方中大枣、生姜的单位或以“g”计，或以“片”“枚”计，故皆统一规范为“g”。

1.5 统计学方法 运用SPSS 22.0统计学软件分析研究，分别建立纳入医案的各类信息数据库，对中西医病名、症状、舌象、脉细、剂量及加味药物的频数及比例进行统计。

2 结果

2.1 一般资料

2.1.1 性别 所纳入的505例医案中，女性患者299例，占比59.2%；男性患者206例，占比40.8%。男女比例为1：1.45。

2.1.2 年龄 505例医案均对年龄有记载。最小年龄为8个月，最大年龄为86岁，平均年龄为35.9岁。其中，童年（0～6岁）32例，少年（7～17岁）43例，青年（10～40岁）240例，中年（41～65岁）163例，老年（66岁以上）27例。说明桂枝汤广泛地应用于不同年龄的群体。

2.1.3 发病季节 选入医案中，有394例涉及发病季节。其中，春季145例，夏季84例，秋季95例，冬季70例。无明显季节差异。

2.2 病名统计 本次研究的505例医案，所载中医病名78种，西医病名61种。其中，居前5位的见表1。

表1 部分疾病分布情况表

2.3 症状统计 505例病案中，涉及症状106种，共出现1637次。其中，居前10位的见表2。

表2 常见症状分布表

表3 常见舌象分布表

2.5 脉象统计 505例病案中，对脉象具体描述的有473例，共有103种脉象。其中，高频次脉象见表4。

表4 常见脉象分布表

2.6 桂枝汤医案用药统计

2.6.1 原方剂量统计

表5 桂枝汤原方剂量统计表

所纳医案中，有502例用了白芍，3例治疗风疹类疾病时选用了赤芍；甘草、生姜、大枣的使用率也在94%以上，可见现代运用桂枝汤时基本依照原方配伍。而使用剂量根据疾病具体情况各有不同，但由表5可知，常用剂量分别为：桂枝10g，白芍10g，甘草6g，生姜3g，大枣5g，现代临床可借鉴使用。

2.6.2 加味用药统计 纳入的505例医案中，有56例使用原方未进行加减，其余均有加药，加味药物总计221种，共出现1642次。加味药的具体分类情况见表6，使用频次较高的加味药物见表7。

表6 加味药物分类统计

表7 常用加味药物统计

3 讨论

3.1 桂枝汤临床应用范围 《伤寒论》原文多处对桂枝汤证的病理做了描述，“阳浮而阴弱”“荣弱卫强”“卫气不共荣气谐和”均反映了其营卫不和的基本病机。营卫皆由水谷精微所化生，精专柔和者为营，剽悍滑利者为卫，营行脉中，化生血液，“内溉五脏六腑，外濡四肢百骸”；卫行脉外，“温分肉、充皮肤、肥腠理、司开合”。正常生理状态下，卫阳于外固护营阴，营阴于内滋养卫阳，二者相互协调，相互为用，外内相贯，运行通畅，共同维持机体的动态平衡。若营卫任何一方功能受损，都会导致营卫不和而产生疾病。因此，从广义上讲，营卫不和包括营卫不足、营卫不畅等多种营卫失调的情况。根据张仲景对桂枝汤证的论述，可认为无论外感、内伤，桂枝汤证之营卫不和是以卫外不固为主要矛盾，伴有营阴不足。汗出、恶风是营卫不和的主要表现，同时可作为桂枝汤证的辨证要点。

另外，《金匮要略》中运用桂枝汤治疗妊娠恶阻，因孕期阴血归胞养胎，易致气血阴阳一时性失调，通过桂枝汤调和气血以畅达气机。由此也可说明，仲景设立桂枝汤并非专治中风表虚证，其本质意义在于和。作为调和剂之祖方，治外调营卫，治内和气血，使内外兼调，阴平阳秘。而诸多疾病的产生皆由营卫、气血、阴阳不和所致，所以桂枝汤的临床应用颇为广泛。

从本次研究发现，现代运用桂枝汤除遵从原方主治，治疗汗证、虚体感冒、妊娠恶阻外，还较多的用于治疗过敏性疾病、失眠、痹症、更年期综合征等。

杜绝病害传播蔓延是防控炭疽病的先决条件；做好柿园的清园工作，加强田间管理、合理施肥、增强树势、提高树体抗病能力是防治病害的基础；适时适法进行药物防治是防治病害的关键。

3.1.1 过敏性疾病 感受邪气、劳倦失宜、禀赋不足等因素均可导致卫气不足，其固卫肌表、抵御外邪的功能减弱。当外邪侵袭，首犯与外界直接接触的肌腠、鼻窍而出现疹块、瘙痒、鼻塞、喷嚏等症，同时也可伴有自汗、恶风。用桂枝汤祛风解肌以除外邪，调和营卫以护正气，当机体达到“正气存内”的状态，疾病的易感性也会随之降低。

3.1.2 失眠 《内经》中认为营卫运行不失其常，才能昼精而夜暝。若邪气客于脏腑，卫气不得入阴，留滞于阳，使得阳气盛而不能与阴相交导致夜不暝。用桂枝汤协调营卫，使阴阳相合，方可目和神安。

3.1.3 更年期综合征 妇女于七七天癸竭尽之年，气血亏虚，阴阳失衡，脏腑功能紊乱，易出现阵发性烘热、汗出、恶风寒、失眠等更年期诸症。临床运用桂枝汤治疗一方面在于绝经前后“时发热自汗出而不愈”的典型表现，另一方面则在于桂枝汤可调整气血阴阳，从而维持机体相对平衡。

3.1.4 痹症 痹症是以肢体筋骨、肌肉及关节等处发生疼痛、酸楚、麻木等症状的一类疾病。《素问·逆调论》云：“荣气虚则不仁，卫气虚则不用，荣卫俱虚，则不仁且不用。”《类证治裁·痹症》[10]言：“诸痹，良由营卫先虚，腠理不密，风寒湿乘虚内袭。正气为邪阻，不能宣行，因而留滞，气血凝涩，久而成痹。”可见痹症之发生与营卫失和有密切的关系，营卫不足为痹症发生的病理基础。以桂枝汤为基本方治疗在和营助卫的同时亦可祛散风邪，起到标本兼治的作用。

3.2 桂枝汤之应用指征

3.2.1 舌象 由表3可知，记载舌质的453例医案中，淡舌有251例，占比55.4%，载有舌苔的462例医案中，薄白苔有246例，占比53.2%；而舌淡主虚主寒，薄白苔主邪气在表。舌淡苔薄白符合营卫不和的病机，可为桂枝汤证的典型舌象。

3.2.2 脉象 结合《伤寒论》第1、2、12条，可知桂枝汤证的典型脉象为浮缓脉。根据本次研究，载有脉象的473例医案中，浮缓脉有73例，为出现频次最多的脉象，说明现代对桂枝汤证脉象的把握与《伤寒论》原文相契合。无论是浮缓脉还是沉、细、弱等其他常见脉象均是桂枝汤证正气相对不足的反映，都可作为桂枝汤的脉象指征。

3.2.3 主要症状 通过本次对桂枝汤证医案中症状的统计发现，除汗出、恶风寒特征性症状外，常见的症状还有倦怠乏力、食欲不振、发热、痒疹、头晕、心悸、面色不华、失眠等。以上诸症均能因营卫、气血失和而引起。

3.3 桂枝汤之化裁用药规律 根据表6、表7，现代运用桂枝汤的加味药种类多样，却以补虚药和解表药居多，反映了桂枝汤正虚邪实的基本病理。具体常用的加味药中，主要作用在于以下三方面：（1）针对卫气不足：黄芪、白术、防风、党参助桂枝汤固卫肌表，补益正气，加强对汗出、恶风寒、倦怠乏力等主症的治疗作用；“气虚为阳虚之渐，阳虚为气虚之甚”，故当卫气虚发展至卫阳虚时，多加附子以固卫阳。（2）针对营血不足：当归可助芍药养血和营；川芎助桂枝汤通行气血。（3）针对具体症状：加味药中亦有专门针对某些症状而用，如龙骨、牡蛎既能收敛固涩以止汗，又可重镇安神治疗心悸、失眠等常见症状。由此可见，高频次加味药均围绕营卫失和而用，同时兼顾诸症。

4 小结

综上，现代运用桂枝汤的指征与《伤寒论》原文基本相一致，无论内、外、妇、儿等各科疾病，凡符合营卫、气血、阴阳不和的基本病机，以汗出、恶风寒为主症，有舌淡苔薄白脉浮缓等正虚征象，皆可灵活使用桂枝汤。