龙江医派马骥教授治疗咳嗽经验*

张 宇，姜德友黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040

马骥（公元1913—1991年），字骏伯，著名中医学家、黑龙江中医药大学著名教授，龙江医派杰出医家。出身于中医世家，幼承家学，尽得京城御医祖父马承先所传，名列黑龙江省四大名医之一。一生致力于中医临床、中医药科研及教育事业，马教授医术精湛，医德高尚。其对于咳嗽的治疗经验丰富，笔者现将马教授治疗咳嗽的临床思路与经验总结如下：

1 病因病机

对于咳嗽之病因，《素问·咳论篇》早有论述：“皮毛者，肺之合也，皮毛先受邪气，邪气以从其合也。其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”其指出了咳嗽形成的主因。对此，马教授认为外感与内伤咳嗽均是由六邪引起肺气不清、失于宣肃、迫气上逆而作咳。对于咳嗽之外因，主要为气候骤变或调摄失宜所致，如《素问·至真要大论篇》所述：“少阳司天，火淫所胜，则温气流行，金政不平。民病头痛，发热恶寒而疟，热上皮肤痛，色变黄赤，传而为水，身面浮肿、腹满仰息、泄注赤白、疮疡、咳唾血、烦心，胸中热，甚则鼽衄，病本于肺。”又如“阳明司天，燥淫所胜，则木乃晚荣，草乃晚生，筋骨内变，民病左胠胁痛，寒清于中，感而疟，大凉革候，咳，腹中鸣，注泄鹜溏。”马教授认为肺为五脏之华盖，是气机升降出入之道，主一身之表。外邪袭肺，则肺气壅遏不宣，清肃失常，气道不通，肺气上逆，故咳嗽。

对于咳嗽之内因，《黄帝内经》认为其源于肺，如《灵枢·经脉》篇所言：“肺于太阴之脉，是动则病肺胀满，膨膨而喘咳……是肺所生病者，咳上气喘。”但《素问·咳论》篇亦指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”对此，马教授深有见地。他认为脾失健运，无法输布水谷精微，化湿生痰，上渍于肺，致肺气壅塞，气机失调，发为咳嗽；而肝与肺以经络相连，肝经循行，若肝气郁闭，失于疏泄，则影响肺气的肃降，即肝火犯肺亦可致咳嗽；而“肺为气之主，肾为气之根”，肾虚不能纳气而致咳嗽；因心与肺有密切的联系，心阴阳失调，饮邪凌心犯肺而致咳嗽。同时，马教授认为外感咳嗽与内伤咳嗽可相互影响致病，久病致邪实转为正虚。而内伤咳嗽可由外感咳嗽之迁延失治所导致；肺脏有病，则易受外邪引发或加重，在气候变化时尤为明显，致使咳嗽屡作。

2 辨证施治

马教授对咳嗽的治疗重视运用四诊八纲的治疗原则，及时掌握咳嗽症状的全部属性，对病程久暂，单发与连续，突发与渐发，声音的强弱高低，痰量的多少、色泽、黏稠的程度等进行详细询问。尤其注意患者的体质差异及并发症，并结合各自的病因，以辨明阴阳为要，同时辨别病势的轻重缓急，标本所在，从而提出治则。

2.1 风热咳嗽 主症：咳嗽痰白或黄，量少且稠，口干咽燥，声音嘶哑，大便偏干，舌红苔白，脉浮数。治宜疏散风热，宣肺化痰。药用：炙枇杷叶15g，天花粉 20 g，金银花（后下）30 g，败酱草 20 g，黄芩 10 g，川贝母 15 g，生石膏 25 g，连翘 20 g，北沙参15 g，苦桔梗20 g，竹茹15 g，生甘草10 g。水煎温服。若咳嗽时恶心欲吐者，加生姜、半夏以和胃止呕；若咽喉痛甚者，加射干、牛蒡子、板蓝根以清热利咽。现代药理实验表明板蓝根具有抗病毒［1］、抗菌［2］、抗内毒素［3］、抗炎、镇痛［4-6］等药理作用；风热伤络，致鼻衄或痰中带血者，加生地黄、白茅根以凉血止血；夏令暑湿，加六一散以清热解暑。2.2 肺热咳嗽 主症：咳嗽痰白且黏稠，动则气促，口渴咽干，烦热出汗，舌红苔薄黄，脉细滑数。治宜清肺解毒，止咳化痰。药用：炙桑白皮15 g，桔梗 15 g，川贝母 15 g，北沙参 15 g，连翘 20 g，芦根30 g，炙枇杷叶 15 g，橘红 15 g，黄芩 10 g，天花粉20 g，生甘草10 g，党参15 g。水煎温服。胸闷明显者，加瓜蒌皮、郁金、枳壳以宽中活血，祛痰下气；痰不易咳出者，加旋覆花以消痰行水；咳嗽影响睡眠者，可酌加珍珠母、酸枣仁、夜交藤、茯神以镇静安神；便秘者，加大黄通腑泻热。

2.3 痰热咳嗽 主症：咳嗽痰黄，黏稠量多，口苦口干，胸闷气促，舌红苔黄腻，脉滑数。治宜清热化痰，肃肺止咳。药用：炙桑白皮15 g，桔梗15 g，生石膏 30 g，川贝母 10 g，黄芩 15 g，鱼腥草 25 g，蒲公英 30 g，连翘 25 g，杏仁 10 g，炙枇杷叶 15 g，金银花（后下）30 g，生甘草10 g。水煎分服。气喘者，加麻黄、地龙以平喘解痉；头重湿困者，加佩兰、藿香以芳香化湿；气阴虚者，加太子参、北沙参以益气养阴；气血虚者，加当归、生黄芪以益气养血；脾虚者，加炒白术、茯苓、山药、薏苡仁以健脾化湿；肾不纳气者，加补骨脂以补肾纳气。

2.4 肺痈咳嗽 主症：发热恶寒，咳嗽气促，咳黏液痰或黏液脓性痰，且量渐多，胸闷，咳时尤甚，口干鼻燥，舌苔薄白或薄黄，脉浮数而滑。治宜清热解毒，宣肺豁痰，药用加味小陷胸汤：黄连10 g，半夏 15 g，全瓜蒌 30 g，桔梗 20 g，鱼腥草 25 g，连翘25 g，款冬花（后下）30 g，生甘草10 g。水煎温服。若胸满作痛，转侧不便者，加乳香、没药以消痈散结；热毒瘀结，咳浓痰腥臭味甚者，加蒲公英、败酱草、紫花地丁以加强清热解毒之力；痰浊阻肺，咳而喘满，不得平卧者，加葶苈子以泻肺降浊，葶苈子具有显著的止咳、祛痰及平喘作用［7］；咯血者，加栀子、蒲黄、牡丹皮等以凉血化瘀止血。

2.5 肺胀咳嗽 主症：气息短促，咳嗽难卧，痰多色白黏腻或呈泡沫状，口燥咽干，舌黯，苔薄腻，脉细不调。治宜利水化痰，降气定喘。药用麻杏石甘汤加味：瓜蒌20 g，杏仁10 g，炒苏子15 g，生石膏25g，竹茹 15g，枇杷叶 15g，炙白前 15g，橘红 15g，炙麻黄5 g，炙甘草5 g，丹参15 g。水煎温服。若兼血瘀证，加丹参、红花、川芎等以活血化瘀；兼心悸者，加酸枣仁以宁心除烦；自汗明显者，加浮小麦；腹胀便溏者，加薏苡仁、枳壳宽中化痰。

3 典型病例

案1 马某，男，75岁，于1988年1月18日初诊。症见：咳嗽痰色黄且多，自感火旺，咽干咽痛。诊见舌质红苔黄微腻，脉滑数。中医诊断属肺热咳嗽，治宜清热润肺，泻火解毒。处方：芦根30g，橘红、炙桑白皮、桔梗、连翘各20 g，炙马兜铃、川贝母（去芦，捣）、败酱草、白鲜皮各 15 g，黄芩、生甘草各10 g。1剂/d，水煎取汁，温服，4剂。服药2剂即咳嗽减轻，痰量减少，现仍咳嗽痰色时黄。治宜化痰止咳，养阴生津。处方：芦根30 g，连翘、天花粉各20 g，炙桑白皮、桔梗、川贝母（去心、捣）、橘红、党参、炙枇杷叶、北沙参各15 g，黄芩、生甘草各10 g。3剂，1剂/d，水煎取汁，温服。服后咳止症除。

按 肺为娇藏，外合皮毛，外感寒热，皆易致病。盖外感热邪之犯肺，非清热润肺不为功。马老洞悉经典，治病察源，辨证施治。风热犯肺，肺失清肃，则咳嗽痰黄；风热之邪熏蒸，则咽干咽痛；苔黄厚腻，脉滑数，为湿热之征。故当清热与生津法同用。方中芦根、白鲜皮皆入肺经，善清透肺热，与黄芩、连翘、败酱草为伍清热燥湿、泻火解毒功效更甚；桔梗、橘红宣肺化痰利咽；川贝母、炙桑白皮、炙马兜铃直中肺经，三者相合清热润肺，化痰止咳效果更为显著。对于川贝，《本草纲目拾遗》有言：“川贝味甘而补，内伤久咳以川贝为宜”。复诊方中北沙参、天花粉益气生津而和胃，炙枇杷叶苦而微寒，可清津伤阴亏而生之虚热，与沙参相伍，寓清于润，润中有清；而党参，《本草正义》谓之：“党参力能补脾养胃，润肺生津，健运中气，本与人参不甚相远。其尤可贵者，则健脾运而不燥，滋胃阴而不湿，润肺而不犯寒凉，养血而不偏滋腻，鼓舞清阳，振动中气，而无刚燥之弊。”此处用之，可见马教授对本草之理研之甚深，但不拘于一药一方，施药切中肯綮，加之甘草清热解毒，止咳祛痰，与诸药相调和的同时顾护胃气。诸药合用，润肺止咳效果显著。

案2 梁某，女，12岁，于1953年1月2日初诊。主诉阵发性咳嗽1周，每日发作10余次，发则气促，四肢痉掣，目睑浮肿，口渴欲饮冷。诊见舌红苔薄白，脉细数。中医诊断为痉咳，治宜宣肺化痰、清热解毒，生津止渴。处方：生石膏（捣）25 g，天花粉20g，炙枇杷叶、麦门冬、川贝母（去心，捣）各15g，炒苏子、杏仁、蜜麻黄、炙甘草、苦桔梗、黄芩各10g。3剂，1剂/d，水煎取汁，每日分3次温服。复诊主诉：服药3剂，痉咳大效，发作减轻，日咳5、6次。依前方增换之。处方：生石膏（捣）25g，天花粉20g，炙杷叶、麦门冬、炒苏子、川贝母（去心，捣）各15 g，杏仁、竹茹、蜜麻黄、炙甘草、苦桔梗、川厚朴各10 g。1剂/d，水煎取汁，每日分3次温服，3剂。三诊主诉：昨日因感冒，鼻流涕，入夜痉咳较频。治宜清热化痰，凉血利咽。处方：生石膏（捣）、金银花（后下）各 25 g，天花粉、板蓝根（后下）各 20 g，炒苏子、桔梗、霜桑叶、川贝母、麦门冬（剪碎）各15 g，蜜麻黄、炙甘草、杏仁各10 g。3剂，1剂/d，水煎取汁，每日分3次温服。药后痉咳完全消除。

按 痉咳是由患者咳嗽过程中产生肌肉的剧烈痉挛而得名，而小儿咳嗽主要与呼吸系统疾病相关［8］。马教授多用麻杏石甘汤加味治疗小儿痉咳。方中生石膏、黄芩共奏清热燥湿、泻火解毒之功。对于生石膏，《本草纲目》有言：“除时气头痛身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中结气，解肌发汗，止消渴烦逆，腹胀暴气，喘息咽热。”重用生石膏清热泻火、除烦止咳作用更效，且助于缓解肌肉痉挛；川贝母、炙杷叶与桔梗达清热润肺，化痰止咳之效；炒苏子、川厚朴、杏仁降气止咳，平喘化痰，润肠通便，三者共用泻腑以肃肺；符合《素问·五常政大论篇》：“病在上，取之下”之义。患者目睑浮肿，口渴欲冷饮，故用天花粉生津止渴、利水消肿，正如《本草汇言》曰：“天花粉，退五脏郁热，如心火盛而舌干口燥，肺火盛而咽肿喉痹，脾火盛而口舌齿肿，痰火盛而咳嗽不宁……又其性甘寒，善能治渴，从补药而治虚渴，从凉药而治火渴，从气药而治郁渴，从血药而治烦渴，乃治渴之要药也。”加之麦冬养阴润肺、益胃生津、清心除烦，蜜麻黄辛散发汗作用缓和，增强了润肺止咳之功，宣肺平喘止咳力胜，口渴之症自消。二诊加入竹茹清热化痰，除烦止呕；川厚朴燥湿消痰，下气除满。三诊中霜桑叶平肝明目，与金银花、板蓝根共达清热解毒，清肺润燥之效。通下泻热之药过多不免伤及脾胃，炙甘草味甘性平，入脾经，功善补益脾气［9］，调和诸药。药后痉咳症除。

4 结语

对于咳嗽的治疗，马教授认为药物的使用，不在品类之繁，而在用法之精。因此临证之中，恪守“理法方药”之准则，常将伤寒方与温病方合用，在选择药物时，以《本经》药物为首选。马教授常言：“用药如用兵，贵在神速；处方如用人，在精而不在多。”马教授认为每味药都具有禀性天赋，各有其独到之特性，精研体悟药性药理，领会其精髓而善加利用，才能取效于临床，达到药到病除的效果。他将《本经》药物按其功效分门别类，每类药又依《本经》之法，分上、中、下三品，纲举目张，眉目清晰。临证之时，运用中医基础理论为指导，以辨证施治为中心，将辨证与识药视同一律，用药审慎灵巧，药物品类不离经旨，七情配伍不逾法度，根据病情病势随证恰当选用，常收奇效。