围手术期快速康复护理干预在肱骨髁上骨折护理中的效果评价

李 玮 ，李晓娟 ，2

1甘肃省中医院，甘肃 兰州 730050；2甘肃省中医药研究院

肱骨髁上骨折指肱骨内、外髁上2 cm范围内的骨折，该骨折并发症多，早期有血管、神经损伤，后期有畸形愈合、关节功能障碍等，肘内翻畸形是其最常见的并发症，据国内外文献报道可达30%～57%［1］。由于儿童多采用全身麻醉的方式，同时围手术期的麻醉、静脉输液、留置导尿、吸痰等常给患儿造成伤害。快速康复（enhanced recovery after surgery，ERAS）是指采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，可减少手术患者的生理及心理创伤应激反应，更全面地重视微创理念，达到术后快速康复的目的［2］。这一理念对于小儿患者尤为重要。近年来，笔者选择100例肱骨髁上骨折手术患儿进行临床护理观察，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 临床资料 将2013年1月至2016年12月在甘肃省中医院就诊的100例肱骨髁上骨折患儿随机分为2组。对照组50例，其中男23例，女27例；年龄 3～15 岁，平均（7.96±3.03）岁；骨折类型：伸展型14例，伸展尺偏型17例，伸展桡偏型10例，屈曲型9例。观察组50例，其中男29例，女21例；年龄 4～14 岁，平均（8.28±2.79）岁；骨折类型：伸展型16例，伸展尺偏型13例，伸展桡偏型11例，屈曲型10例。2组患儿性别、年龄、骨折类型等临床资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准 纳入：1）病情诊断明确、需要行手术治疗的患儿；2）家长已经签署知情同意书。

1.3 排除标准 排除：1）不符合上述纳入标准者；2）合并其他部位损伤、不宜行手术治疗者。

1.4 护理方法 对照组给予肱骨髁上骨折手术的常规护理，观察组遵循快速康复的理念，根据患儿的个体化差异，合理制定有针对性的围手术期护理计划并实施。

1.4.1 术前个性化宣教 1）术前访视期间加强健康宣教，向患儿及其家长讲解相关麻醉、手术相关内容，告知手术的必要性，介绍成功病例，增强患儿及家长战胜疾病的信心。讲述围手术期患儿及家长需做的配合工作，减轻患儿及家长恐惧感，为快速康复理做好准备。2）加强与患儿的沟通，为静-吸复合全身麻醉做好静脉通路准备。3）准备大小合适的喉罩及润滑石蜡油，预防患儿喉罩插入时发生黏膜损伤，且喉罩可以在轻度麻醉下使用，无创伤、刺激小，气道控制良好，利于术后早期清醒。在保障患儿麻醉、手术安全的情况下改留置导尿管为尿布垫。配合麻醉医生加强患儿气道护理管理，尽量减少吸痰次数，避免黏膜损伤。4）准备超声引导下神经阻滞麻醉所需用物，配合麻醉医生完成患儿神经阻滞麻醉术后镇痛，减少患儿麻醉恢复期的烦躁、吵闹及术后疼痛。5）允许患儿家长在患儿麻醉前和麻醉恢复期更换消毒洗手衣陪伴患儿，避免患儿产生分离性焦虑和紧张恐惧感，提高患儿依从性。6）鼓励患儿表达其感受，满足患儿合理要求。

1.4.2 优化静脉输液流程 完善静脉输液操作前的准备工作，手术室2名护士配合操作，一人与患儿交流谈话，分散患儿注意力，另一人进行静脉输液，尽量选用小号留置针，降低穿刺疼痛感。留置针给予3M贴膜无张力粘贴和针柄Y型固定，必要时儿科输液手板固定，避免非计划性拔针。

1.4.3 心理护理 1）加强术前访视，提前与患儿建立友好护患关系，争取患儿信任。2）给予患儿表现自己的机会，增强其信心。3）恰当运用游戏的作用，为患儿创造模拟治疗情景游戏，如给墙纸大象听诊、给玩具小熊静脉输液等。4）鼓励患儿家长在麻醉前、麻醉恢复期陪伴患儿，为患儿提供社会支持系统。

1.5 观察指标 采用疼痛数字评分法评价患儿的穿刺疼痛感，采用静脉输液1次穿刺成功率评价护理的穿刺质量。患儿焦虑情况评估采用焦虑量表（SAS），分别在术前访视时、入麻醉准备室时、入手术室时、静脉穿刺时评定患儿焦虑情况。采用住院时间和住院费用评价该护理模式的经济效益。

1.6 统计学方法 数据的录入和处理均采用SPSS 19.0进行分析处理，计量资料采用（±s）表示，采用t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 疼痛情况 术前穿刺及拔针时的无或轻微疼痛程度观察组 78%（39/50），80%（44/50）均轻于对照组 50%（25/50）、78（39/50），差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 1。

表1 2组疼痛情况比较（±s） 例

表1 2组疼痛情况比较（±s） 例

组别 例数 术前穿刺疼痛感 拔针时疼痛感无或轻微 较痛 很痛 无或轻微 较痛 很痛观察组 50 39 6 5 44 5 1对照组 50 25 11 4 39 6 5

2.2 静脉穿刺一次性成功率 一次性穿刺成功率观察组为 96%（48/50），对照组为 82%（41/50），2组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 焦虑评分 焦虑评分在入准备室时、入手术室时、静脉穿刺时2组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

表2 2组焦虑评分比较（±s） 分

表2 2组焦虑评分比较（±s） 分

组别 例数 术前访视时 入准备室时 入手术室时 静脉穿刺时观察组 50 49.22±7.04 48.86±6.69 60.04±3.13 65.74±3.52对照组 50 48.94±7.44 52.04±5.88 66.84±5.34 69.76±3.37

2.4 住院时间和住院费用 住院时间和住院费用2组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表3 2组住院时间及住院费用比较（±s）

表3 2组住院时间及住院费用比较（±s）

组别 例数 住院时间/天 住院费用/元观察组 50 6.20±1.20 10718.10±959.72对照组 50 13.32±2.08 12719.68±130.60

3 讨论

现代快速康复外科的理念是减少手术患者的生理及心理创伤应激，更全面地重视微创，达到术后快速康复的目的。快速康复护理是快速康复外科的重要组成部分，从手术室护理工作中探索快速康复护理模式，强化心理护理，提高操作娴熟程度，并配合术后超声引导下神经阻滞麻醉等精细化的手术室护理工作内容，尤为适用于儿骨科患儿围手术期护理。

部分患儿年龄小、语言沟通困难、不易完成单纯神经阻滞麻醉，常需采取全身麻醉的方式。静-吸复合麻醉加区域神经阻滞麻醉在小儿短小手术及术后镇痛方面具有明显优势［3］。传统的神经阻滞麻醉是在盲探法下完成的，近年来超声技术运用于麻醉方面越来越多，特别是小儿神经阻滞麻醉。围手术期管理包括麻醉前、麻醉中和麻醉后的一段时间，小儿麻醉的顺利实施是手术成功的关键保障。喉罩通气道是继面罩、气管插管后的一种新型人工气道方法，其操作简单、作用稳定、无创伤、刺激小，对患儿心血管刺激轻微，效果较为理想［4］。而且有研究表明喉罩法对患儿呼吸道控制良好，既可在轻度麻醉下实施，减少麻醉药物的使用，又可降低药物费用，促进患儿术后早期清醒［5］。

患儿因为疼痛、环境陌生等因素不愿接受检查及治疗，给治疗和护理工作增加难度［6］。按照艾瑞克森的心理社会发展理论，学龄前期的儿童活动和语言能力增强，对周围世界充满好奇和探索的欲望，喜欢智力和体力活动，爱问为什么，喜欢表现自己。此时期患儿如果发展障碍则表现出不自信、悲观、害怕等人格特征。而患儿常因为住院环境陌生、疼痛等产生紧张恐惧的心理［7］。在围手术期加强患儿心理护理，可按照儿童心理发展理论鼓励和表扬其有益的行为，重视情境模拟游戏的作用，如用听诊器给壁纸墙上的大象听诊、通过玩具熊的模拟鼓励患儿静脉输液的勇气。患儿家长麻醉前、术后的陪伴，可降低患儿手术及治疗时的紧张恐惧感［8］。这不仅可提高患儿治疗配合的依从性，而且可对患儿整个成长过程起到积极正向作用［9］。