P TSD睡眠障碍流行病学及中医调护研究进展*

刘祥敏，张先庚，薛 秒

1四川大学华西医院呼吸与危重症医学科，四川 成都 610041；2四川护理职业学院

创伤后应激障碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）是一组由战争冲突、天灾人祸、暴力事件等精神创伤因素引起的慢性持续性精神疾病，可导致患者神经、心血管、呼吸道、胃肠道、内分泌等系统疾病［1］。睡眠障碍归PTSD的二级症状，表现为反复出现、无法控制的与创伤事件相关的噩梦（再闯入），或者入睡困难、易醒、眠浅（高警觉）等［2］。睡眠损害是威胁PTSD患者躯体、精神健康的潜在因素，可导致患者日间功能受损、躯体感知能力下降，抑郁、自杀及药物滥用增加。Littlewood等［3］对经历创伤罹患PTSD患者调查发现，梦魇使得PTSD患者自杀概率由20%上升至62%，严重危害患者生活质量。

1 中西医对PTSD睡眠障碍认识

人类睡眠分为非快动眼睡眠（NREM）和快动眼睡眠（REM），二者交替循环构成了正常睡眠。NREM由浅到深可分4期：1期、2期、慢波睡眠第1期（SWS1）和慢波睡眠第2期（SWS2）。SWS和 REMS是睡眠时相中的两个重要阶段。SWS对机体发育和恢复疲劳至关重要，REMS与脑发育和智商密切相关，可增强机体学习能力、维持和巩固记忆功能。脑电图研究显示［4］，PTSD患者睡眠潜伏期延长、觉醒阈值降低，NREM睡眠频谱显著减少及REM睡眠β波增强。大脑磁共振成像（MRI）扫描和SPECT扫描研究显示［5］，PTSD患者睡眠障碍与大脑控制REM区域功能改变有关。祖国传统医学并无“创伤后应激障碍”病名的记载，但在“惊悸”“怔忡”“不寐”等病的描述中可散见对睡眠障碍发病机理的描述，PTSD属中医学中的情志病，主要与外界灾难性刺激及素体禀赋不足，致个体情志失常耗损五脏精气，脏腑功能失调密切相关，其中与心、肝、脾、肾关系最为密切。张景岳曰：“神安则寐，神不安则不寐”，脏腑功能失常致神不安舍，即神不入所舍之脏，从而产生睡眠问题。

2 PTSD睡眠障碍流行病学

PTSD睡眠障碍表现为失眠或者易惊醒、梦魇、REM睡眠障碍、睡眠呼吸障碍、睡眠中尖叫及睡眠相关运动障碍等。国内文献报道［6］，PTSD患者中约70%～91%具有严重的入睡困难和睡眠保持困难，约50%～71%存在梦魇，睡眠相关呼吸障碍的发生率约为50%。钱蕾等［7］对珠江三角洲地区创伤住院患者PTSD与睡眠障碍的发生情况及二者关系调查发现，重度PTSD症状患者睡眠障碍发生率达77.4%，PTSD患者的睡眠障碍随PTSD加剧而加重，不同程度的PTSD患者睡眠障碍表现不同，与距事故发生时间、脊柱受伤及生活自理程度有关。张利萍等［8］对地震亲历者2年后睡眠质量、心理应激水平及两者关系进行研究，PTSD阳性组中睡眠障碍占69.0%，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）评分与创伤后应激障碍症状清单平民版（PCL-C）评分呈显著正相关；睡眠障碍影响因素的Logistic分析显示受灾程度重、年龄大、心理应激状况差是发生睡眠障碍的高危因素，PTSD可引起睡眠障碍，同时睡眠障碍又会增加患PTSD的风险。国外PTSD睡眠障碍文献［9］报道某社区大样本调查中，70%PTSD患者存在睡眠问题，PTSD患者失眠主诉高出非失眠患者40%，噩梦主诉高出15%，并且发生频率也高于非PTSD患者。PTSD合并惊恐障碍噩梦主诉96%，失眠主诉100%。与普通人群睡眠呼吸障碍1.2%～3.6%的发生率相比，PTSD患者可达40%～91%。睡眠相关运动障碍如睡眠中周期性肢体运动更多发生在睡眠1期和2期，包括REM睡眠障碍及睡眠麻痹等在PTSD患者中有较高的发病率，但与患者PTSD发病之间的关系有待进一步研究。

3 PTSD睡眠障碍中医调护

西医推荐治疗PTSD睡眠障碍的药物有α-1受体拮抗剂哌唑嗪及曲唑酮等精神类药物，主要通过不同程度缩短睡眠时相中的SWS2和REM，相对延长SWS1以延长总睡眠时间，但连续用药后存在头昏、宿醉、嗜睡等不适，久服易产生依赖性、成瘾性，且停药可能出现反跳和戒断症状等诸多不良反应［10］。中医改善患者睡眠问题具有明显优势，常用方法包括中药治疗、针灸、耳穴等。

3.1 中药治疗 中药治疗PTSD睡眠障碍主要包括经方治疗、自拟方治疗等，并进行了相关基础实验研究。

3.1.1 临床用药 《类证治裁》中“惊恐伤神，心虚不安。”心主神明，五志过极，心神被扰，则出现心悸、怔忡、失眠、多梦、神志不宁，或健忘、反应迟钝、精神萎靡等。贾文魁教授［11］认为老人、妇女、儿童是PTSD的易感人群，大多心脾两虚或心胆气虚，故治疗多采用和解少阳、调畅气机的小柴胡汤，益气镇惊的安神定志丸，养血安神的酸枣仁汤，清宣郁热的栀子豉汤等方加减。惊则气乱-气乱生痰-痰气胶结。魏品康教授［12］将二陈汤与逍遥散化裁制成白龙解郁颗粒，对震后PTSD患者疏肝解郁、消痰理气，患者睡眠质量评分改善优于安慰剂组。80%患者的失眠症状及紧张情绪自觉缓解。《沈氏尊生书》说：“心胆俱怯，触事易惊……虚烦不眠。”刘晓丽［13］应用理气化痰，和胃利胆的温胆汤加减治疗PTSD患者2例，失眠噩梦、易惊、抑郁等症状均缓解。尾崎哲［14］给予阪神震后10例PTSD患者黄连解毒汤2周后，9例患者多梦、恶梦等睡眠障碍减轻。

3.1.2 基础研究 惊则气乱，肝气郁滞，可致津液停滞、痰邪内生。四逆散具解郁宣热、益气活血、疏肝健脾之功效。现代研究发现该方可抗应激、抗抑郁、抗肝损伤，具利胆、催眠、改善运动型疲劳等功效。李越峰等［15］研究发现四逆散能有效延长正常及失眠大鼠SWS2和REMS，明显改善其睡眠且不良反应毒副作用较少。目前已确认有效成分多集中于柴胡皂苷、芍药苷、柚皮苷及甘草次酸，其作用机制通过γ-氨基丁酸 （GABA）、5-羟色胺（5-HT）、一氧化氮（NO）、神经肽P物质（SP）、白细胞介素1（IL-1β）、肿瘤坏死因子（TNF-α）介导多靶点［6］。肾藏志，惊恐伤志，“肾水不足，真阴不升，而心火独亢，不得眠”（《古今医统》）。张永华等［15］认为百合地黄汤所治主症与PTSD睡眠障碍、食欲不振、情绪低落等症状类似，并发现该方可显著改善PTSD大鼠焦虑水平及海马组织5-HT水平。张鹏等［16］研究发现肉桂、巴戟天1∶3配伍成温补肾阳方可有效改善PTSD大鼠血浆尿17-羟皮质类固醇（17-OHCS）、环磷酸腺苷（cAMP）水平，17-OHCS 的提高有助于改善情绪低落、失眠、焦虑等症。

3.2 针灸治疗 针灸能一定程度修复睡眠结构包括睡眠的连续性，并能延长SWS和REMS，且日间警醒下降，无宿醉及成瘾性等不良反应［17］。单纯毫针治疗PTSD的临床研究少见，以电针治疗为主，配合头穴、耳穴、艾灸等。袁秀丽等［18］电针治疗20例震后PTSD睡眠障碍患者，选取四神聪、神门、太冲、三阴交养心健脾、疏肝解郁、镇静安神，配印堂、安眠穴位，患者噩梦、惊恐、失眠等症状明显缓解。相关学者［19-20］对震后PTSD患者选用百会、四神聪、神庭、风池等安神通督醒脑开窍穴位针灸，或辅以艾灸肾俞、命门、志室益肾助阳调志，或辅以皮质下、神门、交感、心、肝、肾等耳穴疏肝解郁调神，采用PTSD临床监测量表（CAPS）、汉密尔顿抑郁量表（HAMD）、汉密尔顿焦虑量表（HAMA）进行评价，疗效优于帕罗西汀。百会为三阳五会，能安五脏、定神志。大椎为督脉与手、足三阳经之会穴，可激发振奋阳气，调节脏腑功能，通督调神。赵桂君等［21］电针百会及大椎穴治疗PTSD可增加机体对应激的反应能力，有效缓解高警觉、躯体化症状，尤其对噩梦、惊恐、失眠等效果显著，且副作用少于西药帕罗西汀片。国外电针头穴（印堂、上星、神庭、天冲、率谷）治疗伊拉克战争PTSD医务人员1例，患者焦虑减轻、噩梦减少从而改善睡眠，其调节机制可能涉及眶额叶皮层、内侧前额叶皮层、杏仁核、海马等脑区［22］。

3.3 中西医联合治疗

3.3.1 药药联合 陈赟等［23］选用清心解郁、养血安神的清心解郁汤加减联合西药帕罗西汀及心理疗法治疗PTSD，改善患者睡眠障碍优于单用西药。高新立等［24］采用温胆汤联合盐酸舍曲林片及心理疗法等，治疗组创伤后应激障碍自评量表（PTSD-SS）评分和HAMD评分改善优于对照组。

3.3.2 针药联合 黄丽娟等［25］采用腕踝针一针透4穴（神门、阴郄、通里、灵道），配合西药帕罗西汀治疗，患者精神睡眠障碍等症状缓解速度、程度均优于单用帕罗西汀，同时可降低不良反应的发生率及严重程度，提高患者治疗的耐受性及安全性。相关学者［26-27］对劳宫穴采用穴位刺激调控法联合认知行为疗法或者舍曲林治疗地震所致PTSD患者，采用事件影响量表修订版（IES-R）的中文版本，发现再闯入、回避和高警觉3个因子改变优于单用认知行为疗法或舍曲林。

3.4 其他治疗 King等［28］对PTSD退伍军人进行了3周的耳穴治疗，患者自述能有效改善睡眠质量、放松躯体、减轻疼痛并乐于接受。情志调和则气血顺畅，脏腑功能协调，体质平和；反之可能出现气血紊乱、脏腑功能失调。吴萍等［29］采用“以情胜情”的中医情志护理方法调动患者“五行相胜”之情志，制约五脏失调之情志，调整五脏失调气机，重建五脏之间气机平衡，可降低车祸骨折患者PCL-C得分。

4 小结

创伤和应激可导致HPA轴、交感肾上腺系统、中枢单胺能神经网络（5-羟色胺、多巴胺、去甲肾上腺素）、边缘结构、免疫系统等激活及病理改变，与PTSD及睡眠障碍发病有关。睡眠障碍有损机体神经系统细胞形态，导致脑细胞能量代谢及脑内多种神经递质和受体表达异常，从而影响突触可塑性，致学习记忆能力受损。PTSD的其他症状随治疗好转但睡眠问题可持续存在，精神症状的治疗不一定能缓解睡眠障碍，但针对睡眠紊乱的治疗能缓解PTSD的其他症状，相反睡眠剥夺会恶化PTSD核心症状，所以有学者提出睡眠障碍是患者应激与功能失调的根源，故应将睡眠损害视为PTSD的核心症状而不是二级症状［30］，因此有必要对PTSD睡眠障碍进行深入研究。中医调护睡眠障碍历史悠久、安全有效、可行性强，但其作用机制有待进一步研究与探讨。