喻昌辨治外感病经验探析*

冯闲野，秦玉龙

天津中医药大学，天津 300193

喻昌，字嘉言，江西新建人，明末清初著名医家，与吴谦、张璐并称为清初三大名医。喻昌崇尚经典，尤其推崇张仲景理论，其医案集《寓意草》中有10余则外感病验案，法于仲景，辨治精当，效若桴鼓。兹举数案以窥喻昌辨治之精妙。

1 外感误治，清热生津

患者钱仲昭，患时气外感三五日，发热头痛，服表汗药，痛止热不清，口干唇裂，面色未枯，因而下之，遍身红斑，神昏谵语，食饮不入，大便秘，小便热赤，脉见紧小而急，以白虎汤小量频服，一昼夜进五七剂，二日后热退神清，脉和食进，其病自化［1］14。

患者因时气外感，先用汗法，后用下法，遂致发斑神昏，喻昌曰：“此症全因误治。”［1］14“时行病始得，一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日入胃”［2］。患者外感三五日，邪已入里，头痛发热，汗后痛止热不清，虽有口干唇裂、胃津已亏之象，但并无可下之症，反下之，导致“阳明胃经表里不清，邪热在内，如火燎原，津液尽干，故神昏谵妄”［1］14，而“伤寒发斑、疹、痧，皆因汗下失宜，外邪复郁，内热泛出而成”［3］，“微者赤斑出，五死一生；剧者黑斑出，十死一生”［2］，患者遍身红斑，且其面色不枯，小水仍通，“乃平日足养肾水有余，阴气未绝”［1］14，所以尚可救。因其阳明经表里不清，“半在表、半在里，白虎汤和解之”［4］，“内不得泄，外不得发者，非此汤则不能解之”［5］193。“知母味苦寒，内经曰：热淫所胜，佐以苦甘，又曰：热淫于内，以苦发之，欲彻表热，必以苦为主”“石膏味甘微寒，热则伤气，寒以胜之，甘以缓之，热胜其气，必以甘寒为助”“甘草味甘平，粳米味甘平，脾欲缓，急食甘以缓之，热气内蕴，消燥津液，则脾气燥必以甘平之物缓其中。”［5］19患者频服此方，以图药力持久，邪热渐解，元气渐生，脉和食进，其病自化。患者经误治后病情危重，喻昌救人于水火之中，“病与药所以然之理，森森警发”［1］15。

2 假热真寒，回阳退热

患者徐国祯，伤寒六七日，身热目赤，索水到前复置不饮，烦躁，身卧地上，辗转不快，更求入井，脉洪大，重按无力，以附子15 g，干姜15 g，人参9 g，甘草6 g，煎成冷服，服后寒战，戛齿有声，以厚棉被覆头身，再与一剂，微汗热退而安［1］14。

患者伤寒六七日，身热目赤，躁狂喜冷，脉洪大，一派邪气入里、里热炽盛之症，似当用下法攻其热邪为要，但细查其症，“索水到前复置不饮，脉重按无力”，如喻昌所言：“岂水尚不愈咽，而反可咽大黄、芒硝乎？”［1］14脉重按无力亦为阴症，实乃“阳欲外脱、外显假热、内有真寒”［1］14之证。传经伤寒，谓之热病，是因风寒初客皮毛，毛孔闭塞，平素有火之人，阳气被风寒所闭，不能外泄而生热，非风寒能变热，此系风寒为因，仲景以风寒之邪为热邪，热邪传里，由外而内，积久愈热，无忽反变寒之理，但人禀赋不同，“如太阴之人，虽暑月不离复衣，食饮稍凉，便腹痛泄泻，其平日阳气衰微不振，阴寒久已用事，一旦感召风寒，斩关直入阴经，寒复加寒，阴盛于内，则逼阳于外，故有阴极似阳之症”［6］。此种偏阴之人，假阳之症虽少，但此案即为其一。喻昌以附子、干姜、人参、甘草成四逆加人参汤以回阳救逆，补中益气，散邪退热。“附子味辛大热，开发腠理，致津液通气也，而暖肌温经，必凭大热”“干姜味辛热，内经曰：寒淫所胜，平以辛热，遂以辛热之干姜逐寒正气”“甘草味甘平，内经曰：寒淫于内，治以甘热，却阴扶阳，必以甘为主”［5］200；患者本体虚，故加人参“补虚益血”［7］。所患外症为热，恐格药于外，故煎药冷服，服后在内之真寒显现，再服1剂，微汗热退而安。喻昌诊治此案，见微知著，外人责之以热制热，逾垣上屋之时，因其深得仲景要义，议病精，用药准，别开生面。

3 热深厥深，缓下热结

患者黄长人，病伤寒，未服药，身热已退，10余日后，忽然昏沉，浑身战栗，手足如冰，喻昌治以调胃承气汤，煎成热服半剂，少顷又服半剂，厥渐退，人渐苏，仍予前药，人事大清，忽然浑身壮热，再与大柴胡汤一剂，热退身安［1］11。

患者伤寒未服药，身热退，“伤寒十余日，热结在里，是可下之证”［8］，但其忽然昏沉，浑身战栗，手足如冰，为厥逆之证，喻昌按阳证施治，取下法，其理颇微。“伤寒病初起发热，煎熬津液，渐至发厥者，不问而知为热，若阳证乎变阴厥者，万中无一”［1］12。阴证之厥，一起便直中阴经，唇青面白，冷汗便利，与伤寒传经之热邪，转入转深极为不同。“凡伤寒热甚，失于汗下，以致阳邪亢极，郁伏于内，则邪自阳经传入阴分，故为身热发厥，神气昏沉，或时畏寒，状若阴证……热极反兼寒化也……凡内实者，宜三承气汤择而用之”［9］。患者证属阳盛格阴、真热假寒之证，热极于内而寒侵于外，寒热之气两不相投，因而寒栗，当伴有喜冷、便结、小便热涩等症，诊其脉当滑实有力。喻昌先以调胃承气汤，“汤以泻实，因其亡津液而胃中干，实成于虚，故甘草和中益气”［10］。恐格药于外，故凉药热服，厥退神清。患者忽然浑身壮热，此假寒去，真热显，与大柴胡汤，成无己曰：“如不至大坚满邪热甚，必以轻缓之剂攻之，大柴胡汤缓，用以逐邪热”［5］176。喻昌批判当时医者不窥治方之意，见有成法，转相效尤之弊，警醒后学者治疗疾病当需明辨寒热阴阳。

4 伤食成膈，补中固脱

患者李思萱室人，有孕，冬月感寒，至春而发，连食鸡子鸡面，遂成夹食伤寒，两月后愈，又伤食物，吐泻交作，前后70日，共反复5次，遂成膈症，滴饮不入，脉上涌而乱，重按全无，呕哕不绝，声细如虫鸣，久久大呕一声，煎人参汤，调赤石脂末与服，气若稍回，少顷大便，气即脱去，3日内服人参150g、赤石脂末500g，俱从大肠泻出，得食仍呕，但不呕药，以人参、橘皮与小米同煎作粥，与服半碗，良久又服半碗，如此法3日后又以人参汤调赤石脂末服，橘皮粥内又加入陈仓米，日服10余次，人事遂大安，仍用四君子汤调理，痊愈，后生一子，小甚［1］46。

患者冬月感寒，寒邪藏于体内，至春而发，又饮食不节，食滞中焦，损伤脾胃之阳，遂成夹食伤寒。孕期贪食，反复饮食内伤而成膈气。“膈气呕逆不下饮食者，由胃气不足……不得宣通，故令膈脘痞满，气塞胸中，纵能食而卒不下，或入胃中，多致不消，与留饮相击，则变为呕逆也”［11］。其脉上涌而乱，重按全无，张介宾云：“不问脉之浮沉大小，但指下无力，重按全无……人知其为阴脉。”［12］喻昌以人参“调中治气，疗肠胃中冷，止呕哕，补五脏之阳”［13］565，但因患者久病，脾阳极虚，故运化与统摄无力，进药旋即而出，遂以赤石脂“固肠胃有收敛之能”［14］，但效未大彰，后以人参、橘皮与小米煮粥同食，人参可补，橘皮“疗脾不能消谷，止泻”［13］1460，小米为粥，补中益气。后粥内又加入陈仓米，更添“补中益气，涩肠胃”［13］1251之功。患者频服后脾胃阳气得复，人事大安。再以四君子汤“温和脾胃，进益饮食”［15］，调理善后至痊愈，后生一子，因孕期母病百日余，胎失所养，故体型弱小。喻昌以1味人参补脾益气，因患者体虚不受，又以固涩药与食养配合，法明效著，持危扶颠。

5 小结

喻昌辨治外感病经验丰富，“言一病即知其出处，即知其处矣，又知其上下正反之因，犹珠玉之光，积成而照，非有意映重渊连赤极矣”［1］96，确为后世学者可师可法的楷模。