刘宝厚教授病位病性辨证体系解析

张武德 指导：刘宝厚

兰州大学第二医院中医科，甘肃 兰州 730030

刘宝厚教授是我国著名中西医结合肾脏病专家，全国名中医。既有系统现代医学教育熏陶形成的科学规范思维，又深谙中医整体辨证论治之道。在长期临床诊疗和研究中，刘宝厚教授系统解析传统八纲、六经、脏腑、气血津液、三焦、病因、卫气营血等辨证方法，提出一切辨证方法的核心原则和根本目的就是“辨病位”和“辨病性”，是病位诊断和病性诊断，遂凝练出“辨证之要，位性合参”的思想，进而提出“病位病性辨证”诊断体系［1］，较之传统方法简便易行、规范有效，具有一定的学术和研究价值，兹总结如下：

1 病位诊断

1.1 阴阳病位诊断 刘宝厚教授遵《黄帝内经》“治病必求于本，本于阴阳”“善诊者，察色按脉，先别阴阳”之训，以及《类经·阴阳》中曰：“人之疾病，……必有所本，或本于阴，或本于阳，其本则一”等论述，指出“阴阳是概括病证类别的两大纲领，包含病位诊断和病性诊断”两方面特征。如阴证是人体阳气虚衰，或寒邪凝聚导致机体机能衰退的一系列证候，阳气受损、阴邪偏胜为证候基本特点，所以病位在阳，而病性为阴（虚寒）。阳证是体内热邪炽盛或阳气亢盛所表现的机体反应亢盛的一系列病变和证候，常见于阴虚阳亢或外感热病的阳盛伤阴的实热证，故病位在阴，病性属阳（实热）。因此，临床所见以机体机能衰减和不足为特征的病证，均可定位在阳，定性为阴；以机体机能亢进为特征的病证均可定位在阴，定性为阳。

1.2 表里病位诊断

1.2.1 表证 凡人体皮毛、肌肤、肌腠等表浅部位的病变，多属表证，多由外感六淫邪气所致，具有起病较急、病程短、病位浅、病情轻等特点，可定位诊断为表证。

1.2.2 里证 凡脏腑、骨髓、血脉等体内深在部位的病变，多属里证，多见于内伤杂症，具有病程久、易反复、病情有轻有重等特点，可定位诊断为里证。里证包含的证候范围较广，临床表现纷繁复杂，但主要取决于病变脏腑部位的不同而表现不同。所以，刘宝厚教授认为里证实质上可以概括传统的脏腑辨证等体系内容，具体可见于不同的脏腑病变，如咳嗽、咳痰、喘息、胸痛为病在肺；乏力、纳差、脘腹胀满疼痛、腹胀腹泻等为病在脾胃；胁肋疼痛、口干口苦、眩晕耳鸣等病位在肝；腰膝酸软，腰腿疼痛、耳聋耳鸣，须发早白、阳痿遗精、月经量少、经闭不孕等为病位在肾；尿频、尿急、尿痛、尿闭、遗尿、尿失禁等为病位在膀胱，其他如此类推。若多脏腑病变证候同时出现，则可依律按照脏腑兼症辨证。

1.2.3 表里同病和表里转化 表里同病和表里转化是临床常见证候。表里同病反映的是疾病过程中某阶段外感邪气、脏腑失调等多重因素影响下，既有外邪袭表引起的一系列表证，即病位在表的病理证候，又有内在脏腑损伤或功能障碍等病位在里的病理证候。可以根据表证和里证的证候特点和诊断原则进行定位诊断。表里转化反映的是病证“由表入里”和“由里出表”的动态演变趋势，是由正邪盛衰对比条件下的机体抗病能力决定的。

1.3 气血病位诊断 气血是构成和维持人体生命活动的基本物质。刘宝厚教授认为气属阳，是脏腑经络功能活动及其运行状态的表现。血属阴，是脏腑经络的物质基础，包括一般意义上的血液和各种营养物质。可以从气和血两个层面考察机体的功能活动状态和营养状态，因而也可对疾病病证进行定位诊断。凡以机体功能活动低下，或/和气机运行障碍为主要特征的各种证候，均可定位诊断为病位在气。常见的气虚证，气陷证，病位在气，病性为虚；气滞（郁）证、气逆证病位在气，病性属实。凡临床表现以血液或各种重要的营养物质不足，机体营养匮乏虚弱，以及血液循行障碍为特征的各种证候，均属血的病变，可定位诊断为病位在血。包括血虚证、血瘀证、血热证、血寒证等。

1.4 脏腑、经络病位诊断 藏象学说以五脏为中心，以经络为联系桥梁和途径，建立了内在的脏与腑的相互表里，脏腑又与外在的形体官窍、华色、体液以及精神情志相联系。据此，刘宝厚教授认为脏腑经络辨证主要反映的是疾病的病位诊断，并总结出根据“脏腑功能定位、经络循行定位、体征特点定位、脏腑病因特点定位”4方面辨证的脏腑经络病位诊断体系。兹举例解析刘宝厚教授的脏腑经络定位诊断思路如心（小肠）疾病定位。

1.4.1 脏腑功能定位 心的生理功能主要是“主血脉”和主神明，主火、主热，主化等，因此凡血脉障碍、出血证候、斑疹疮疡、神志异常、精神错乱、消谷善饥等心（小肠）功能失调证候均可定位为病在心（小肠）。

1.4.2 经络循行定位 凡属手少阴心经和手太阳小肠经循行部位的病变或证候，均可定位为病位在心（小肠）。

1.4.3 体征特点定位 心其华在面、开窍于舌、在声为笑、在味为苦、在液为汗等，故这些方面的体征出现异常时均可定位诊断为心（小肠）之病。

1.4.4 病因特点定位 根据“喜伤心”“大汗亡阳”“苦入心”等病因特点，凡具有喜乐过度、汗出过多、过食苦寒等前驱诱因的病症，均可定位诊断为病在心（小肠）。其他脏腑、经络疾病的定位诊断以此类推。

2 病性诊断

对疾病性质的考察判断是中医辨证诊断的第二个重要步骤，即“病性”诊断。刘宝厚教授在分析传统辨证方法探索研究疾病性质方面的总体规律的基础上，提出了“病性诊断”体系，即将一切外感六淫邪气，体内内生病理产物（内邪），以及相应的机体病理反应状态等均概括归纳为“病性”，具体包括风、寒、热（火）、痰、湿、燥、瘀、毒，虚、实 10种，这些实质上均是反映病性的因素。

2.1 寒 根据寒邪的性质和致病特点，凡一切具有畏寒怕冷、澄澈清冷、疼痛喜温、肢体拘急挛缩、面色或青或白、大便稀溏、小便清长、舌淡苔白，脉沉弱等与寒邪有关，或机能不足的寒性证候特点的病证，均可定性诊断为寒。

2.2 热（火） 根据热（火）的性质和致病特点，凡一切外感或内伤所致具有发热、喜凉、烦渴喜饮、烦躁不宁、疔疮痈肿、痰液黄稠、大便秘结、小便黄赤、舌红苔黄脉数、面目红赤、斑疹红赤、便血尿血、狂躁妄动、神昏谵语、痉挛抽搐等热（火）邪所致，或热性证候特点的病证，均可定性诊断为热（火）。

2.3 风 根据风邪的性质和特点，一切具有发病急骤、变化较快、游走不定、发热、恶风、汗出、疼痛、鼻塞、清涕、头目眩晕、四肢麻木、抽搐震颤、猝然昏倒、神志昏聩，半身不遂等具有风的性质和特征的病证，均可定性诊断为风。

2.4 湿 根据湿邪的性质和特点，一切头昏重闷、肢体重困、昏昏欲睡、困倦乏力、关节肿胀、肢体浮肿、咳痰黄粘、小便黄浊、泻痢下重、舌苔黄腻、黄疸、带下色黄，病程迁延者，均可定性诊断为湿。

2.5 燥 根据燥邪性质和特点，凡具有恶风、燥咳、肌肤干燥、口唇皴裂、毛发干枯、肌肉瘦削、大便干结、小便短少、舌红少津等外感燥邪或内伤津液亏损特点的病证，均可定性为燥。

2.6 痰饮 凡各种原因引起脏腑功能失调，津液代谢障碍所致的具有咳喘痰多、胸闷心悸、失眠、癫狂、神昏、眩晕、头昏重闷、胃脘胀满、嗳气食臭、手足麻木、肢体重着、瘰疬痰核、脉濡或弦滑等痰饮性质和特点的病证，均可定性诊断为痰饮。

2.7 瘀 各种原因所致心胸痛闷、咳喘、心悸、紫绀、疼痛、痛如针刺、痛处不移、疼痛持久、癥瘕积聚、爪甲青紫、肌肤甲错、瘀斑瘀点、舌质紫暗、面色枯暗、毛发不荣等具有血液凝滞、脉道阻塞，血液运行不畅为特点的病证，均可定性诊断为瘀。

2.8 毒 机体外感毒邪，饮食药物中毒致发热、斑疹、痈肿、疮疡等，或机体脏腑功能衰退导致废物毒素蓄积体内，不能排出体外，引起人体自身中毒如肾衰竭之尿毒症、酸中毒等此类病证，均可定性诊断为毒。

2.9 虚 凡具有精神萎靡、倦怠乏力、气短懒言、面色苍白萎黄、自汗、潮热盗汗、五心烦热、形体消瘦、饮食减退少、月经量少或闭经、腰膝酸软、耳鸣耳聋、大便稀溏、小便清长、形寒肢冷、舌淡白胖大、苔白厚、脉沉细弱等机体气血阴阳亏虚，营养匮乏、机能衰弱等虚损不足特点的病证，均可定性诊断为虚，具体又可分为气虚、血虚、阴虚、阳虚。

2.10 实 一切外感或内伤因素导致高热、神昏、谵语、胀满、肿痛、便结、尿赤、包块、舌红紫、苔厚腻、脉大、脉洪、脉弦等具有邪气盛实、机体机能亢进、排泄功能障碍等特点的病证，均可定性诊断为实。

3 病位病性相参辨证

在四诊基础上，通过上述定位、定性诊断分析步骤，明确疾病的病位和病性后，把这两方面结合起来完成最终诊断，这一辨证诊断过程就是病位病性辨证法。如外感病，发热，微恶风寒，黄涕，咽喉疼痛，口干口渴，咳嗽，痰黄粘稠，舌红苔薄白或微黄，脉浮数。此属外感风热，侵犯肺系的证候，病位诊断：表+肺，病性诊断：风+热。位性合参辨证诊断为：外感风热，亦称风热表证。再如内伤杂病之肾脏病常见证候，若面肢浮肿，按之凹陷不起，畏寒肢冷，腰部冷痛，腹胀满，夜尿多，面色晦滞或白光白，舌体胖嫩质淡齿印，苔白滑，脉沉迟。根据浮肿等可判断津液代谢失调，水湿积聚；又肾主水，脉沉迟等可进一步推断病位在肾；又根据畏寒怕冷、腰部冷痛、夜尿增多等可判断为阳虚；整体属肾阳虚，津液气化障碍，导致水湿积聚。所以，病位在肾，病性为阳虚+水泛，位性合参辨证为：肾阳虚水泛证。

由于中医脏腑、经络、气血津液等生理关系的广泛联系所致各种病证及其相关病因病机的复杂性等特点，临床应用病位病性辨证方法时还需立足于脏腑经络等生理病理的基本规律，完整辨析多重病因（多重病性）、多脏腑经络兼病（多重病位）等情况，形成全面的辨证诊断结论。

4 讨论

中医辨证方法体系的规范化和统一化是行业内外探讨已久的话题，至今尚无统一结论。事实上，一些学者对此进行过较为系统的研究和探讨，从不同角度解析了各种辨证方法的规律、思维特点和属性，揭示出“辨证方法的实质就是辨病位、辨病性及其相互组合而构成证名［2］，阐释了证的基本内涵特征为“辨识证候为基础，辨别证素是关键，辨定证名为目的”的“三级双网结构”［3］。并将“辨病位”和“辨病性”确定为“构成证名的基本要素”，称之为“证素”，认为“证素”是辨证的核心和关键，进而提出以“症-证素-证”为逻辑规范的“证素辨证新体系”，并较系统地阐述了证素辨证新体系的内容和科学意义［4-6］。为此，朱文锋等［7］系统梳理了传统辨证方法体系中的“证素”概念和脉络，汇总古今论述涉及的证素概念120余项，并进一步应用“双层频权剪叉算法”和“加权求和浮动阈值运算”等方法以获得较准确的辨证系数以提高证素辨证正确性［8-10］，并尝试将这种体系进行电子信息化设计，以便于推广应用，取得了一些积极成果。

刘宝厚教授认为，传统辨证方法历经数千年的发展，不断丰富和完善了中医理论体系，其历史过程反映出中医辨证自身是一个顺应时代和自身需求而不断创新发展，并且永无止境。现代自然科学的哲学观、逻辑思维、规范思维等对于发展传统中医辨证论治体系和方法也具有积极的科学借鉴意义，不断创新完善辨证诊断体系是中医发展的时代要求。传统辨证方法体系虽然各有特点和优势，但也存在一系列缺陷，诸如体系繁杂、彼此重复，缺乏普遍意义上的规范性、统一性，既造成医生临床实践中较大的差异性，又使后学者不易简便快捷地得以掌握和运用，也不利于中医学理论和技能的快速广泛传播等［11］。所以，刘宝厚教授受有关“脏腑经络定位，阴阳气血定性”［12-15］等思路的启发，在继承和坚持中医整体观念和辨证论治原则的基础上，强调“辨病位”和“辨病性”是传统辨证诊断方法体系的核心原则和目标，据此，刘宝厚教授对传统辨证论治体系进行了深入反思和较系统地梳理，提出了独具学术特色的“病位病性辨证”方法体系。

综合上述，刘宝厚教授无论是“病位病性辨证”，还是“证素辨证新体系”等，均在中医诊断体系的规范化、实用性和便捷性方面进行了积极探索，总体上是对传统辨证体系各方法的思维特点、内涵要素等特征的解析，并使之具有更清晰的内涵和外延。但是，这些辨证方法仍需要以传统的脏腑理论、病因病机理论、病证理论等为基础，以八纲辨证为纲领。这种探索对于推进中医临床辨证诊断的规范化、简便化以及便于学习推广具有积极意义。