心房颤动患者行经导管左心耳封堵术的围术期护理

王晓燕，江薇，金泱，胡亚琴

(海军军医大学附属长海医院 影像医学科导管室，上海 200433)

心房颤动(atrial fibrillation，AF)是最常见的心律失常之一，其症状表现为不规律的心脏搏动，并可导致血栓、卒中、心衰等严重并发症。有研究[1]指出，房颤患者的卒中风险比普通人高5倍。解剖及病理学研究[2]证实，心房颤动患者血栓栓子约90%来自左心耳。左心耳是妊娠早期形成的左心房原始胚芽的残余物，内有丰富的梳妆肌及小梁，导致表面凹凸不平，其整体形态“口小肚大”。心房颤动时，左心耳扩大、心房丧失节律性收缩，造成左心耳内血流缓慢、排空率降低；左心耳独特的管状结构及心内膜丰富的肌小梁结构易于发生血流淤滞，进而形成血栓。此外，高血压、高龄等因素造成的左心耳内膜损伤或纤维化也可能参与血栓的形成。目前，心房颤动患者抗栓治疗有效的方法是长期口服抗凝药物，但是服用抗凝药容易导致出血并发症，而且需要长时间定期监测凝血功能，即使新型口服抗凝药物无需监测凝血功能，但也不能减少出血并发症发生的风险，而且治疗费用昂贵。此外，外科手术不仅创伤略大，且在外科切除左心耳或左心耳结扎时可能存在残余瘘，还需要抗凝治疗。近年来，随着人们对左心耳结构及功能的深入认识以及介入治疗器械及技术的发展，经导管左心耳封堵术已成为一种可行的预防心房颤动患者血栓栓塞的方法[3]。该手术方式具有操作相对简单易行、手术创伤小、出血量少、感染机会小、成功率高等优点。2017年6-9月，海军军医大学长海医院对10例心房颤动患者实施了经导管左心耳封堵术，手术顺利，术后效果良好，均已康复出院，现将护理体会报告如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2017年6-9月，海军军医大学长海医院收治了10例心房颤动患者，其中男6例、女4例，年龄58～82岁，中位年龄为69岁；6例为持续性房颤、4例为阵发性房颤；心功能分级为Ⅰ～Ⅱ；7例有高血压病史，4例有脑梗死病史，2例有起搏器植入病史，2例有室性早搏病史，2例有糖尿病病史，1例有冠脉支架植入病史，1例有扩心病病史，1例有卵圆孔未闭病史，1例有胃切除病史，1例有脾切除病史。所有患者术前经食道超声和心电图等检查明确为心房颤动，左心耳均无血栓。

1.2 方法 10例患者均行经导管左心耳封堵术，患者平卧于心导管检查床上，行全身麻醉、气管插管、呼吸机辅助呼吸。常规消毒双侧腹股沟皮肤，术前行食道超声检查在0/45/90/135°分别测量左心耳开口径，最大径和深度。穿刺右侧股静脉，置入7F防漏鞘管，经鞘管送入J型导丝至上腔静脉，然后沿导丝送入房间隔穿刺系统。成功穿刺房间隔后，沿房间隔穿刺鞘管送入多功能导管至左上肺静脉，引入超硬导丝至左上肺静脉，交换输送鞘管至左心房内。输送鞘管在X线下清晰可见，然后将6F猪尾巴导管送入左上肺静脉，逆时针旋转使其进入左心耳，行左心耳造影。测量左心耳开口径，最大径和深度，然后将输送鞘管引入左心耳，用推送杆将合适的左心耳封堵器送至左心耳，再回撤输送鞘管，使封堵器打开，透视和食道超声检查示封堵器定位良好，轻轻前送和回拉推送杆，确定封堵器无移位。食道超声监测示封堵器不影响二、三尖瓣启闭，无残余分流，无心包积液。逆时针旋转推送杆，释放封堵器，退出输送鞘管和推送杆，局部压迫止血，无菌纱布覆盖，弹力绷带加压包扎。

1.3 结果 10例患者中有1例患者术中出现心包填塞，行心包穿刺引流及急诊心脏修补术，病情得到有效控制；其余9例患者手术成功，无手术相关并发症发生，术后复查食道超声和心电图检查未见明显改变。10例患者均顺利出院。

2 护理

2.1 术前护理

2.1.1 患者准备 完善各项术前检查，尤其经食道超声确认左心耳无血栓尤为重要。该手术需患者在全身麻醉下进行，术前1 d 20：00开始禁食、禁水，以防止在麻醉或手术过程中呕吐发生误吸。做好患者抗生素过敏试验，保留一条静脉通路。做好双侧腹股沟、会阴部手术野备皮。术晨测量体温、血压、心率等生命体征。由于患者术后因腹股沟处有手术伤口需卧床休息，术侧肢体相对制动，故护士应指导其做好床上大小便的训练，以适应术后卧床的需要。

2.1.2 导管室常规护理 患者由我们的卫勤人员从病房接入导管室，护理站护士应进行手术安全核查，包括患者身份信息的核对(双向核对)、身上留置的管道、带入的物品和药品等；同时，还要检查患者全身皮肤情况，并做好入室宣教。患者进入导管室后，面对陌生的手术室环境，无家属陪伴，常感到孤独、焦虑、恐慌，并且担心手术费用过高、手术效果是否能达到预期疗效等，往往会产生一些负性情绪。因此，护理站护士应热情地与患者沟通交流，向患者解释手术相关疑问，介绍手术室环境和相关的工作人员，安慰患者，做好心理护理。术前的心理护理是保证手术成功的重要因素，医护人员要及时了解患者的心理状态，给予心理疏导，消除其紧张情绪，减轻心理压力，增强战胜疾病的信心，让其主动配合医护人员的工作，积极面对，保证手术顺利进行。

2.1.3 麻醉诱导前准备 将患者缓慢地从平车移到手术床上。患者取平卧位，暴露双侧腹股沟；室温控制适宜，注意保暖；连接心电监护和监测血氧饱和度；连接静脉通路，根据医嘱术前静脉滴注抗生素预防感染(要求术前30 min左右滴完)；协助麻醉医生进行全身麻醉诱导、气管插管和留置有创血压。

2.1.4 物品及药品准备 术前护士应准备相应仪器设备，如大型DSA数字减影机、PACS图像传输系统、心电监护仪、麻醉机、除颤仪、食道超声机、吸引器、微量泵等；备好常规物品，如一次性无菌手术包、一次性无菌注射器、一次性无菌手套、无菌大纱布、输液器、延长管、三通、弹力绷带等；同时，准备好介入耗材，如穿刺鞘管、J型导丝、超硬导丝、输送鞘管、猪尾导管、推送杆、左心耳封堵器等；做好药品的准备工作，如普通药品，如生理盐水500 ml两袋、肝素钠注射液两支、造影剂一瓶；备好抢救药品，如盐酸多巴胺、阿托品、硝酸甘油、阿拉明、盐酸肾上腺素、地塞米松等。

2.2 术中护理

2.2.1 X线辐射防护 采用铅围脖、铅短裤等防护用品遮挡患者的甲状腺、性腺等部位，尽可能降低患者X线照射剂量[4]，减小术中放射线对患者的损伤。

2.2.2 生命体征的观察 连接心电监护仪和血氧饱和度探测仪，给予持续血氧饱和度监测和心电图监测，术中密切观察患者的心率、心律、血压和血氧饱和度的变化，观察心电图的变化。过程中特别需要关注的时间段是术中将输送鞘管送入左心耳的时候，此时患者容易发生心包填塞，需密切监护患者心电图的变化，如有异常及时发现并处理并发症。本组有1例患者在术中出现心包填塞，行心包穿刺引流及急诊心脏修补术，病情得到有效控制。

2.2.3 术中监测活化凝血时间(activated clotting time，ACT) 鞘管置入患者体内后，应根据患者的体重给予全身肝素化。护士需根据肝素的半衰期，并且维持ACT 在250～350 s，以防止过度抗凝或血栓形成[5]，及时报告医生调整肝素的用量。患者术中留置桡动脉置管用于监测动脉血压的变化，术中要妥善固定，因手术过程中患者给予了全身肝素化，术后拔除桡动脉置管时其穿刺部位需用弹力绷带加压包扎4～6 h。

2.2.4 术中配合 在手术操作配合过程中，护士熟悉手术方法及与医生默契配合是非常重要的。护士术前需了解患者的病情，提前与手术医生沟通并了解手术方式和手术步骤。介入手术过程中，护士不但要积极做好患者围术期的护理，而且要掌握造影导丝、导管、穿刺套件等介入耗材的型号和用途，常用腔内器具的性能及使用方法，对手术的具体步骤详细掌握，确保能够与操作医生有着默契的配合，及时准确地按顺序传递医生所需的耗材和器械。

2.2.5 术中并发症的观察

2.2.5.1 心包填塞 术中将输送鞘管送入左心耳时可能因操作手法不到位或介入器材过硬而引起心包填塞。如出现心包填塞、X线检查示心影扩大、心脏搏动在心影内侧搏动减弱。患者出现心包填塞，应给予紧急处置，清醒患者给予半卧位或端坐卧位，高流量吸氧6～8 L/min；准备心包穿刺包，迅速配合医生行心包穿刺置管术；快速建立静脉通道，遵医嘱应用血管活性药物，补充液体，必要时输血；遵医嘱急查血常规、血气分析等，根据结果对症处理；密切观察并记录生命体征及患者症状改善情况，记录心包积液的量、颜色和性质；紧急处理后如继续出血，血压降低难以维持正常水平，症状恶化时立即协助做好外科手术准备；及时书写抢救记录，做好交接班。因此，心包填塞是手术配合中护士观察的重点。术后患者清醒后6 h内也应观察患者有无出现胸闷、呼吸困难、烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷等心包填塞症状。

2.2.5.2 栓塞并发症 栓子可能来自患者左心耳的栓子脱落、导管或导丝表面形成的血栓，因操作不慎注入气泡，可造成脑血管栓塞、肺栓塞、空气栓塞等。空气栓塞较为常见，由此引起的并发症包括急性心肌梗死、卒中和系统性栓塞等[6]。一旦发生栓塞应积极治疗，应用血管扩张药和溶栓治疗等。

2.2.5.3 对比剂反应 对比剂反应可分为皮肤反应、神经系统反应、呼吸系统反应、肾反应及心血管系统反应等，皮肤反应，如面部潮红、苍白、出汗、荨麻疹、发热与瘙痒等；神经系统反应，如头痛、头晕、肌肉抽搐、惊厥，甚至昏迷等；呼吸系统反应，如咳嗽、胸闷、呼吸困难、喉头痉挛、水肿、呼吸暂停等。肾反应，如腰痛、少尿、无尿、血尿、蛋白尿、肾功能不全等；心血管系统反应，如心律失常、低血压、休克、心脏骤停等。一旦出现过敏性反应，应立即停止对比剂注入，给予一系列对症急救处理，症状缓解或情况允许后，将患者转运至病房进一步处理，持续生命体征监测并做好记录。

2.3 术后护理

2.3.1 全身麻醉苏醒期的护理 患者手术结束后，转送至导管室的麻醉苏醒室观察，清醒后拔除气管插管。全身麻醉苏醒期间患者易发生躁动，故要做好安全工作，以免患者坠落。在患者拔除气管插管后，判断其神志。对于完全清醒的患者告知其注意事项，尤其是不能翻身，术侧肢体伸直不能弯曲；而对于尚未清醒的患者，要继续观察，寸步不离，直至完全清醒。待患者苏醒后观察30 min，病情稳定后由麻醉医生、专科医生及卫勤人员护送患者回病房；返回病房后安置去枕平卧位；氧气吸入；持续心电监护24 h，观察患者的心率、血压和血氧饱和度的变化，观察心电图的变化，如有异常及时报告医生，复查心电图；嘱患者完全清醒6 h后先少量饮水，无呛咳方可进食，如稀饭、烂面条等。

2.3.2 术后并发症的预防 术后如出现不明原因的呼吸困难、晕厥、休克、严重的心律失常等并发症时，应引起高度重视，及时通知医生，复查心脏彩超和床边胸片，确定是否存在封堵器脱落。回病房后，患者术侧肢体制动，穿刺部位予沙袋压迫6 h。每小时观察足背动脉搏动和穿刺部位伤口，观察其有无渗血、渗液、血肿和感染等情况。本组10例患者术后伤口恢复良好，未出现皮下血肿及伤口感染。术后监测患者体温的变化，如有体温升高则考虑有无局部感染、心内膜炎等情况的发生，可静脉应用抗生素预防感染。术中使用了造影剂，术后24 h应记录患者尿量情况，预防发生造影剂肾病和造影剂急性肾功能不全，可给予生理盐水水化，遵医嘱根据患者尿量、心功能情况调整输液速度，6 h后患者可进食则改为口服水化，促进尿液的排出。术后6 h做床边心脏彩超查看有无心包积液，如无心包积液，则予抗血小板+抗凝治疗。观察患者有无皮肤黏膜瘀斑、眼底出血、血尿等药物的不良反应，术后24 h复查血常规、血生化、凝血功能等。

3 小结

经导管左心耳封堵术在我院开展的时间虽然较短，但术中护理配合要求高，给介入护理工作提出了更高的专业化要求。护理人员要有扎实的专业技术和专业理论，并能全面考虑，综合分析；同时，随着腔内微创新技术、新疗法的不断开展，护士不但要积极做好患者围术期的护理，而且要掌握造影导丝、导管、穿刺套件等介入耗材的型号和用途，常用腔内器具的性能及使用方法等，及时准确地按顺序传递物品，做到每个步骤准确、快速，从而缩短手术的时间。护理人员术中正确的配合是保证手术顺利进行的重要环节，术中认真细致地观察并正确实施监护手段，可及时发现患者的病情变化，以便做出预见性处理，减少各种不良反应及并发症的发生，提高介入手术的成功率。