哌拉西林/他唑巴坦致尿毒症患者血小板急剧减少1例

曹新丽，李琦晖

(重庆市中医院肾病科 400010)

1例62岁男性尿毒症患者，因肺部感染使用哌拉西林/他唑巴坦15 d后出现血小板急剧下降，由94×109/L下降至3×109/L，予停用哌拉西林/他唑巴坦，并予输注血小板等综合治疗后其血小板逐渐恢复，随访4个月，未再出现血小板急剧下降。

1 病例资料

患者男，62岁。因“发现肾功能异常8年，胸闷、喘累3 d”于2017年4月24日入院。患者肾功能异常已8年有余，近半年反复喘累、气促加重入院治疗。本次入院存在明显喘累、胸闷、咳嗽、咳黄痰等不适。入院查体：双肺呼吸音对称性减低，双肺散在干鸣，双肺底少许湿啰音。心率80次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。双下肢轻度水肿。入院后查内生肌酐清除率为5.58 mL/min，行诱导血液净化治疗后，开始每周3次血液净化治疗，治疗中使用低分子肝素2 000～4 000单位/次，同时予氯吡格雷抗血小板聚集等治疗。患者入院胸部CT提示双肺炎性病变；血常规结果显示白细胞6×109/L， 红细胞2.11×1012/L，血小板84×109/L，血红蛋白74 g/L；痰培养结果为铜绿假单胞菌，对哌拉西林/他唑巴坦敏感，遂予哌拉西林/他唑巴坦(联邦制药，批号70308302)4.5 g q·12 h抗感染治疗。患者咳嗽、咳痰、喘累逐渐缓解，精神食欲等恢复。于5月10日复查血常规结果显示白细胞5×109/L，红细胞3.4×1012/L，血红蛋白114 g/L，血小板94×109/L；凝血象未见明显异常。在局麻下行左前臂头静脉桡动脉吻合术，手术顺利，术后予低分子肝素抗凝治疗，未见明显出血。术后第2天(5月11日)患者无明显诱因出血，术肢肿胀疼痛，考虑内瘘出血，压迫止血效果差，行急诊探查术，见手术部位弥漫性出血。复查血常规：血小板3×109/L，凝血象：纤维蛋白原1.85 g/L；凝血酶时间无法测出；活化凝血酶原时间91.3 s。立即停用哌拉西林/他唑巴坦、氯吡格雷，输注血小板400 mL及使用地塞米松5 mg×3 d治疗，并使用无肝素血液净化治疗。5月14日复查血小板为9×109/L；5月15日复查血小板为56×109/L，血小板逐渐上升至120×109/L，凝血象恢复正常。后期患者血液净化治疗开始再次使用低分子肝素，并逐渐增加剂量至每次5 000 IU，开始服用抗血小板聚集类药物，随访4个月，其血小板计数均约为90×109/L，未再出现血小板急剧下降。

2 小 结

根据该病例患者病史，其入院时血小板偏低，考虑与尿毒症毒素蓄积有关，治疗过程中出现血小板急剧下降，考虑药物相关性血小板减少，该患者可能引起血小板减少，药物考虑哌拉西林/他唑巴坦、低分子肝素、氯吡格雷。根据美国俄克拉荷马大学卫生科学中心采用的标准判断可疑药物与血小板减少的相关性[1]：(1)发生血小板减少前确切应用某种可引起血小板减少症的药物史，且停用该药物后血小板减少症状减轻或血小板计数恢复正常。(2)发病前仅用了某一种药物，或同时使用了其他药物，但在停用该药后继续使用其他药物不影响血小板计数。(3)排除其他可能导致血小板减少症的原因。(4)重新使用该药后血小板减少症又复发。4项都符合可确诊，符合前3项为很可能相关，符合第(1)项为可能，不符合(1)项为不可能。患者在血小板水平恢复后继续使用低分子肝素及氯吡格雷随访3个月，未再出现血小板急剧下降，故考虑哌拉西林/他唑巴坦药物不良反应所致。

哌拉西林/是半合成的青霉素，优点为抗菌谱广；他唑巴坦是舒巴坦的衍生物，具有抑制β内酰胺酶的作用，抑制酶的活性较强。哌拉西林/与他唑巴坦组成的复方制剂，结合了抗菌谱广与抗菌活性强的优点，目前在临床应用广泛，其药物不良反应越来越引起重视。根据研究报道，哌拉西林/他唑巴坦可引起粒细胞减少、血小板减少及贫血，其中血小板发生率为0.1%～1.0%，为少见不良反应[2]。哌拉西林/他唑巴坦引起血小板减少可能是药物诱导血小板发生可逆的构象变化，产生新抗体与细胞膜结合，同时补体激活，从而引起血小板破坏，而哌拉西林在此过程中可能起到催化剂的作用，增强抗血小板抗体对血小板的破坏作用，也可能与哌拉西林致骨髓细胞发育不良而引起骨髓抑制有关[3-7]。本研究使用哌拉西林15 d后出现血小板的急剧下降(从94×109/L下降至3×109/L)，考虑与长时间使用哌拉西林/他唑巴坦所致骨髓抑制有关[5-6,8]。

哌拉西林所致血小板减少的机制尚不清楚，以上机制均在假设阶段，尚未得到实验的进一步证实。目前哌拉西林/他唑巴坦在临床上应用广泛，需警惕其药物不良反应发生，防止不良事件。