转移性肾细胞癌患者护理管理

唐守艳,周　铁,陆雯静,礼　嵩,盛　夏

(第二军医大学附属长海医院泌尿外科中心GCP平台，上海　200433)

肾癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，人类恶性肿瘤中其发病率约占3%[1]，约有30%的患者在诊断时就已经存在转移，约50%的患者局限性肾癌术后会出现转移[2]。与传统的免疫治疗相比，副作用更少的靶向药物治疗为肾癌患者提供新的治疗方向，以舒尼替尼为代表的靶向治疗的出现是转移性肾细胞癌治疗史上的里程碑。苹果酸法米替尼是首次运用于转移性肾细胞癌的新型靶向药物[3]，同样具有抑制血管生成，以及抗肿瘤细胞增殖的作用。

1　一般情况

收集2011年10月至2015年6月选择苹果酸法米替尼药物试验中法米替尼组受试者9名，组织学确诊为含透明细胞成分的晚期肾细胞癌，且无法手术治疗的患者；一线治疗或二线治疗失败或耐药的患者。其中男性7例 ，女性2例，年龄40～68岁，中位年龄61岁；双肺转移4例, 腰大肌转移1例 ，腹膜后软组织并胸椎转移1例 ，双肺并淋巴结转移共3例(1例为腹膜后并肺门淋巴结转移，1例主动脉弓旁淋巴结转移，1例锁骨上淋巴结并纵隔淋巴结及肋骨转移)。所有患者均签署知情同意书。

2　给药方法

法米替尼25 mg，qd，早餐前服用；可根据毒副作用将剂量依次下调至22 mg，qd、20 mg，qd；连续给药42天(6周)为一个治疗周期，其间若发生毒副作用可暂停给药，暂停给药时间纳入治疗周期。

3　不良反应发生情况

本研究中患者不良反应发生率按高低依次为：白细胞降低、血小板降低、蛋白尿、手足综合征、贫血、高血压、食欲减退、腹泻、血尿、水肿、口腔黏膜炎。研究过程中，经过药物剂量调整或停药处理的6例患者，均可耐受以上不良反应，顺利完成治疗；2例因反复出现不可耐受的Ⅲ-Ⅳ级蛋白尿而停止治疗；1例不良反应轻，疗程中未发生需要减量或停药的不良反应。

3.1血液系统不良反应的护理苹果酸法米替尼血液系统不良反应主要表现为白细胞降低，本研究中白细胞降低、血小板降低发生率为88.9%，贫血发生率为66.7%，均以Ⅱ～Ⅲ级为主。由于服药期间血小板减少发生率较高，除了随访期间的血液学检查，治疗期间研究护士的健康宣教也显得至关重要。如：指导患者注意日常卫生，加强营养、不挑食，避免劳累；减少公共场合的活动，减少感染机会。用药期间，应严密监测血常规 ，每周1～2次；随访当天研究护士加强体温监测，并宣教患者平日自测体温,注意观察有无牙龈出血、皮肤瘀斑、血尿等出血倾向，发现异常及时告知研究医师。

本组出现白细胞减少8例，血小板减少8例，红细胞、血红蛋白减少6例。遵医嘱给予重组人粒细胞集落刺激因子、重组人红细胞生成素、白介素-11升白细胞、升血小板对症治疗后，患者血常规恢复正常。

3.2蛋白尿的护理苹果酸法米替尼引起肾毒性的最主要表现为蛋白尿，本研究中蛋白尿发生率为 88.9%，以Ⅱ～Ⅲ级为主，出现Ⅲ级蛋白尿时根据方案要求进行减量或遵医嘱停药，大多患者停药后蛋白尿恢复基线值或好转，其中2例患者因蛋白尿控制不佳、患者不能耐受而出组。

研究护士应认真做好随访工作，严密监测尿常规检查，及时获取报告单，发现异常值第一时间汇报研究医师，遵医嘱进行剂量调整并宣教正确用药的重要性。对于有高血压病史患者加强血压监测。

3.3高血压的护理高血压是苹果酸法米替尼治疗中较常见的不良反应，本组患者发生率为66.7%， 其中Ⅱ级及以上高血压有5例。苹果酸法米替尼为血管生成抑制剂，靶向作用于VEGF信号途径，可引起高血压或者使原有高血压加重。

每次随访前30分钟研究护士都应安排受试者静坐休息，静坐间歇与患者进行有效沟通，询问近期在家血压情况、饮食情况、已患高血压的患者有无及时合理用药，填写相关评估表格。此办法可以分散患者注意力，也可减少患者来回活动对血压的影响。对于血压控制不佳以及复测血压后不能恢复的患者，研究护士应及时向研究医师汇报。依据法米替尼前期试验高血压处理经验[3]，建议先给予ARB或ACEI类药物，血压控制不佳者，可再联合应用CCB或其他药物。指导患者血压的自我监测，嘱咐将每天的血压按照项目的患者日志真实、准确地记录，并于下次随访时带回随访中心。

3.4消化道反应的护理消化道反应包括食欲减退、恶心及呕吐。本组患者食欲减退发生率为66.7%，以Ⅰ～Ⅱ级为主。指导患者进食清淡饮食、避免食物对胃肠道的刺激。少食多餐，给予高热量、高蛋白、高维生素、清淡易消化的软食。患者呕吐时，应将患者侧卧，避免误吸。仔细观察呕吐物的量、色、质，并做好相应记录，做好口腔护理。本组6例患者经以上处理，均能顺利完成治疗。

3.5手足综合征的护理手足皮肤反应(HFSR)是手掌-足底感觉迟钝或肢端红斑，是一种皮肤毒性，发生时受压或受力区域表现更为明显。HFSR的特征表现为麻木、感觉迟钝、感觉异常、麻刺感、无痛感或疼痛感，以及皮肤肿胀或红斑，脱屑、皲裂、硬结样水泡及严重的疼痛等。其发生的机制可能与苹果酸法米替尼对真皮细胞PDGER和VEGFR的抑制作用使真皮血管变形和细胞凋亡有关[4]。本组患者HFSR发生率为77.8%，以Ⅰ～Ⅲ级为主，本组有1例患者使用苹果酸法米替尼过程出现手掌皲裂，给予局部(尿囊素维E乳膏)涂抹敷裹[5]，28天后皲裂消失。3例皮肤毒性为Ⅱ～Ⅲ级；7例病例均未因HFSR而调整服药剂量，随着治疗周期的延长，手足综合征发生率也明显降低。

苹果酸法米替尼治疗期，研究护士应指导患者避免暴露于阳光之中，因光照会刺激和加重皮肤反应。男性患者面部出疹期间避免剃须[6]，以防不慎刮破皮肤造成感染，并嘱其保持生活规律，避免刺激性食物。指导患者穿着柔软、舒适的棉质内衣，避免使用过热水沐浴，皮肤干燥患者予以涂抹润肤品，发生皲裂时给予润肤品局部敷裹；皮疹发痒时避免抓挠，以防皮肤破损继发感染。

3.6口腔黏膜炎的护理本组中出现1例轻度口腔黏膜反应，发生率为22.2%。患者服用苹果酸法米替尼治疗时，出现一处口腔溃疡。平日指导患者多饮水，进食清淡饮食，戒烟酒；注意口腔卫生、保持清洁，每天3次餐后使用软毛牙刷刷牙，刷牙困难者用清水或生理盐水漱口。本组1例Ⅰ级口腔黏膜炎患者经对症处理后，继续服药，患者口腔疼痛缓解。

3.7心理护理苹果酸法米替尼是治疗转移性肾细胞癌的新型药物，国内首次应用于转移性肾细胞癌。患者对药物临床试验缺乏认识，加上对疗效及不良反应的担心等心理症状，研究护士应向患者详细介绍苹果酸法米替尼的主要药理作用、试验流程、随访周期、

可能出现的不良反应等，使患者有足够的心理准备、积极治疗。

全程的心理护理干预，针对不同患者的心理特点，制订合理的、科学的心理护理方案。做到任何护理操作都让患者充分知情，消除患者及家属的心理顾虑，取得患者的合作与信任。研究表明，家属是癌症患者主要的支持者，其对患者的心理状态、性格行为、生活习惯、家庭环境等最为了解，对患者的关心和照顾在某种意义上是他人所不能代替的[7]。研究护士在随访期间指导家属施行同步参与的干预措施，树立患者积极的心态，正确面对疾病，及时给予心理疏导和反馈。

研究护士和家属共同心理干预，提高患者的依从性，从而提高临床试验质量，本组9例患者无脱落无失访。

4　小　结

苹果酸法米替尼首次用于治疗转移性肾细胞癌患者，患者对新药的治疗充满信心。研究护士应在患者的整个治疗过程中以患者的安全为首要出发点，秉承科学严谨的工作态度为患者服务。随访中做好各项繁琐、细致的工作，保持良好的护患关系，这不仅能提高患者治疗的依从性，也确保患者安全地完成治疗、获得最大受益。

【参考文献】

[1]Modh H.Cystic renal tumors: new entities and novel concepts [J]. Adv Anat Pathol, 2010(17):209-214.

[2]张洪秀, 聂明秀，李伟. 晚期肾癌靶向治疗现状[J]. 现代泌尿生殖肿瘤杂志, 2014(6):375-377.

[3]周爱萍，张雯，常春晓, 等.苹果酸法米替尼I期临床人体耐受性研究初步总结[J]. 中国新药杂志, 2011(17):1678-1682.

[4]杨剑霞．37例晚期肿瘤患者苹果酸舒尼替尼靶向治疗的不良反应护理[J]．护理学报，2013, 20(9A):29-31．

[5]许莲琴，毛燕君，江旭, 等. 护理干预对肝癌患者口服索拉菲尼致手足综合征的影响[J]． 护理研究, 2012, 26(4C):1111-1112.

[6]王昱，钟捷．胃肠道间质瘤分子靶向治疗的不良反应及对策[J]． 国际消化病杂志, 2010, 30(2):93-95．

[7]张雯. 恶性肿瘤患者临终关怀的研究进展[J].上海护理, 2007, 7(6):51-53.