某院住院电子病历系统

康　波，邓　勇，李　珣，宋文仙，尹贻容，殷作明

(1.西藏军区总医院心血管科，拉萨　850007;2.西藏军区总医院医疗质量管理科，拉萨　850007;3.西藏军区总医院医务部，拉萨　850007;4.西藏军区总医院骨科，拉萨　850007;5.西藏军区总医院，拉萨　850007)

随着科技的发展、医疗技术的进步和医学信息化的要求，住院电子病历已成为保障医疗安全和提高工作效率的基本要素[1-2]。

1　实行住院电子病历的历史

北京、上海等发达地区医院大多从2000年开始实施住院电子病历管理，已形成一套成熟、完备的系统。本院于2004年开始引进第一代住院电子病历系统——“军字一号”，实现从纸质病历向电子病历质的飞跃。

2　第一代电子病历存在的主要问题

2.1电子病历书写质量下降第一代电子病历系统为“军字一号”，其实质为嵌入一个Word软件的系统，简单的Word软件具有基本的复制、粘贴功能，而且这些功能可以在不同患者之间、病历系统内与系统外复制。与传统手写纸质病历相比较，医师书写病历时间有所减少，但是造成电子病历书写病情千篇一律、病程记录质量下降，甚至张冠李戴等基本信息错误。单纯的Word功能，使得电子病历可随时进行更改，表现为电子病历书写不及时，拖延书写病历、无病情记录或抢救记录跟不上，这些是医疗纠纷的重大隐患之一。

2.2临床与辅诊科室间信息相互缺失以往的电子病历系统呈现“孤岛”化，未与辅诊科室间有机结合，其实质是Word 版的纸质病历，仅具有处理医嘱、书写病历的功能，与医院其他辅诊科室，如CT/MRI室、放射科、特诊科、检验科等无系统关联，临床科室和辅诊科室处于信息隔离状态。由于系统互不相通，病程记录中需要书写的检查检验报告仍然需要医师一字一句地书写进去，大量重复的劳动，降低工作效率，也增加笔误的可能性。同时，面对复杂疑难病例，辅诊科室也难以获得全面的病历资料，还需前往临床科室借阅病历，增加人力物力成本。

2.3临床科室与麻醉科手术室联系缺失以往电子病历系统不仅与辅诊科室没有联系，还与麻醉科手术室系统相互隔离。外科医师预约手术时，仍需要先在病历系统中下手术医嘱，便于护士处理；还需额外手写手术通知单并送往麻醉科手术室，由麻醉科医师将相关信息录入手术系统再进行手术房间、配台护士的安排。

3　改进电子病历系统的举措

针对以上实际问题和不足，某院医疗质量管理科会同信息科，积极与相关医疗科技信息公司联系，对住院电子病历系统做改进和优化，更新集成医疗终端。

3.1规范病程记录系统

3.1.1病历系统禁止复制粘贴从系统设置上将病程书写记录编辑程序设定为，只能在同一个患者的前后病程记录里复制粘贴，不能在不同患者之间复制，也不能拷贝出系统之外另建Word文档。这从根本上杜绝张冠李戴，姓名、性别复制导致的低级错误，也从程序上保证同一患者病历的前后一致性和个体化。

3.1.2病历创建时间不可更改建立病程记录、首次病程、病历记录等模板后，其创建的时间不可修改，这在一定程度上督促医师及时记录病程的习惯。

3.1.3建立标准化病历模板为了提高书写速度，各科室组织骨干力量建立科室相关疾病模板。医院还为此开展住院电子病历“优秀模板”竞赛，由此推出相对完整、规范的病历模板。医师在各模板基础上进行书写和编辑，部分项目有下拉菜单选项可直接进行选择，做到同一病种间，既有疾病的共性又能做到每一个患者的个体化，从而提高病历书写效率和质量。

3.2与辅诊科室检查系统互通升级后的电子病历系统可与各辅诊科室检查检验设备相联接，实现信息共享。辅诊科室终端可根据需要查阅患者病历和其他辅助检查结果，有利于全面了解患者病情，使检查更有针对性，提高检查结果准确性。同时，临床科室终端也可以实时调阅辅助检查的各项结果，查阅影像资料。这样即使各项检查未出具正式报告，临床医师也可以第一时间获得影像资料，结合临床症状，做出正确的诊断，为病患获得及时救治争取宝贵的时间。

系统还支持各辅助科室与病历信息的共享。各辅助科室如X线室、CT室、检验科、超声科、心电图室等，可以随时查看患者的电子病历资料，如患者基本信息、入院记录、病程记录、诊断信息、化验检查报告单等，了解疑难危重患者的病情，以提高辅助科室报告的及时性和准确性，同时减少医务人员频繁往返于病房与辅助科室的工作量和人力成本。

3.3与麻醉手术室系统互通新的集成医疗终端实现临床科室与麻醉手术室终端互通。病历系统的“手术预约”功能里，直接输入预约手术时间、手术名称、术者名字、麻醉方式、特殊要求、备注等基本信息后，手术医嘱可自动生成直接进入医嘱栏，确认提交即可。同时相关预约手术信息也进入麻醉手术室终端，方便手术室进行手术安排。在麻醉手术室终端，医师和护士也可以随时调阅患者病历及检查检验结果，以全面掌握患者病情，为安全麻醉提供重要信息。手术医师也可在住院病历终端，及时查看手术房间、麻醉医师、搭台护士等信息。

4　讨　论

随着医院信息化的不断发展，电子病历已经逐渐代替传统的纸质病案[3]。电子病历的应用，可有效地规范医疗行为，减轻临床医师工作强度，提高医疗文书书写的效率和水平。但是电子病历在给临床工作带来便利的同时，也存在一些不足。解决电子病历存在的缺陷和问题，是提高电子病历质量的关键，也是医疗质量管理的重要环节[4]。

4.1作为一项系统工程来抓住院电子病历不是将原有纸质病历简单地还原到电脑上，而是电子病历与医院信息管理系统、检验、检查信息系统、影像归档和通信系统、麻醉手术室系统等的有机整合。医师在完成住院电子病历书写的同时,可实时获得患者的检查、检验结果；在严格设置权限保证信息安全的前提下，在授权模式下，逐步实现电子病历信息共享，实现临床科室与各辅助检查科室、药品和医疗器械不良反应监测部门、感医院感染监测部门、药学中心等辅助及管理科室之间的信息共享。

4.2实现院内电子病历信息共享各病历文书之间也可实现信息共享，最大限度地实现电子病历信息的结构化、源头化、规范化和统一化，为数据的检索、挖掘及管理提供重要保障。电子病历有效促进医疗质量的规范管理，住院电子病历由于电子保存的特点，医疗质量管理部门可以随时了解住院患者病程记录是否及时，病情变化分析是否详细、到位，病情诊断与治疗方案是否相符，发现问题提前介入，规范管理。

4.3为医疗科研和医院管理提供依据电子病历为科研课题开展提供科学依据，传统手写纸质病历，由于个人书写的规范性、字迹工整性等原因，查阅病历还需到病案室一份份翻阅，这造成统计数据的繁琐和效率低下。推行电子病历后,由医务人员申请，经医务部、信息科同意后,可以查阅患者住院诊疗情况，信息的完整性为科研课题的开展提供科学依据。

5　结　语

本院电子病历由于起步晚，应用水平相对较低，仍处于开发探索期，与发达地区的应用水平仍有一定的差距。比如电子病历的整合、病历的存储、病历的安全、医护电子签名、完全实现无纸化办公、病患个人信息保护都是将要面临的新的问题[4-5]，也是日后工作中要攻克的课题。

【参考文献】

[1]王光伟.军队中小医院信息化建设的问题[J].解放军医院管理杂志，2016,23(4)：333-335.

[2]徐正雄，陈瑛，廖晓斌，等.病历质量管理系统设计实现[J].解放军医院管理杂志，2015,22(10)：938-940.

[3]方培元，刘燕.基于大数据的医疗服务模式转型[J].解放军医院管理杂志，2016，23(2)：154-157.

[4]王博，刘丕楠.电子病历临床应用中存在的问题与对策[J].中国医院管理，2013，33(1)：71-72.

[5]张思.电子病历个人信息保护法律规制[J].中国医院管理，2014，34(7)：55-56.