综合医院人群压力管理业务初探

苏 彤，唐云翔，周 荃，路聚保，柏涌海*

(1.海军军医大学心理与精神卫生学系医学心理学教研室，上海 200433；2.海军军医大学附属长征医院医学心理科，上海 200003)

现代社会生活节奏加快，竞争日益激烈，工作、社会、生活等各方面都存在多种压力，使得人群幸福感普遍下降，焦虑、抑郁等负面情绪增多，压力相关的心理问题激增，诱发或加重多种心身疾病，造成巨大的疾病负担。因此，无论社会还是个人都有压力管理方面的迫切需求。虽然压力管理相关的理论研究开展较早，但国内压力管理专业机构的开设和业务开展仍处于萌芽阶段，尚未形成完整成熟的体系。本文基于流行病学数据综述不同人群的压力现状和压力相关疾病的危害，探讨综合医院心理科开展压力管理临床业务的重点方向。

1 重点人群的压力现状

在人们普遍感觉压力增加的背景下，一些特定人群的压力现状尤为值得关注。我国关于压力现状的流行病学调查较多集中在医护、白领、警察、军人、教师等特定职业人群，以及学生、孕产期女性以及不孕不育人群。

医护人员的工作情境是高风险、高压力的。国内外均有调查显示医护群体的心理健康水平明显低于普通人群。英国医师协会2011年一项调查显示，在18 603名受调查的医护人员中，有10.7%的人认为自己承受着过重的难以应对的压力，有81.0%的人认为工作压力对自己的生活质量有较为严重的冲击[1]。在我国，由于持续存在医患关系问题，医护人员的心理压力尤为突出。在北京、广西、江苏等地医院使用SCL-90量表进行的调查显示，医护人员9项因子得分都高于国内常模，医护人员心理健康水平低于一般正常人群[2-4]。广州地区一项调查显示，78.8%的产科医护人员报告工作压力大或者很大，其焦虑或抑郁倾向的检出率分别为41.6%和48.4%[5]。这些研究同时指出我国医护人员的压力源主要来自医患关系、工作负荷和职业要求。

自20世纪90年代中期以来，新兴白领在我国社会职业结构中逐渐占据重要位置。2010年第三期中国妇女社会地位高层人才调查数据显示，62.8%的高层白领最近3个月感觉有压力，其中感觉压力较大或很大的占32.5%，高层白领的压力主要来源于工作，有81.6%的被访者认为工作量太大或工作难度太大[6]。普通青年白领的压力甚至更为严重，调查显示76.7%的“80后”和81.7%的“70后”感觉压力“较大”或“极大”。除了工作压力，普通白领在生活上还面临着较大的经济压力。青年白领内部收入差异大，中低收入者比例较高，当前的高房价对其形成巨大压力[7]。与本地人相比，外来人才面临的工作、生活压力更为集中突出。上海外来白领生存压力与社会信心调查显示，外来白领人才在工作生活中面临住房、经济收支、身份认同、身心健康等四大突出压力。高达80%的外来白领受到一种或两种疾病的困扰，其中受到抑郁、烦躁等情绪困扰的有30.6%，出现失眠、头痛等神经系统问题的有24.3%[8]。

警察长期处于高风险、高负荷的工作情境，普遍面临较大的心理压力。警察的压力源主要反映在组织管理、工作任务和社会影响事件方面。长期处于压力状态会导致亚健康。一项针对580名警察的调查显示，警察群体的亚健康发生率为55.5%，30～40岁是高发年龄段，女性警察亚健康发生率高于男性[9]。

艰苦的工作环境、严格的管理要求、多样化的军事任务对军人的心理提出挑战。一项针对1 255名陆军官兵的调查显示，19.23%的个体存在心理问题，34.41%的个体感觉到明显的职业压力[10]。另一项针对海军舰艇官兵的调查显示，海军官兵总体上心理压力远超军事飞行员等其他军兵种(压力评分1.95±0.51 vs.1.46±0.55)，海军官兵在社会性、环境、身体、工作性质4个维度上均有一定的压力[11]。还有研究表明9.2%的边海防军人存在心理健康问题，心理健康水平与职业压力密切相关，尤其是抑郁、焦虑、精神病性、神经衰弱、躯体化和人际关系敏感这6项因子。军人职业压力主要体现在工作压力、领导能力、人际关系、军旅生活和角色不清等方面[12]。

随着社会发展和教育普及，家长对子女的教育期待不断提高，优质资源竞争加剧，给教师带来新的压力。2016年一项关于基础教育教师职业压力的抽样调查显示，自我感觉有较大压力的教师占85.71%，焦虑的检出率为47.04%，抑郁的检出率为66.55%，均高于一般群体常模[13]。同样的，高校教师工作压力问题也较为突出。有43.8%的高校教师明确表示自己的工作压力很大，尤其是31～40岁与41～50岁年龄组教师感到工作压力最大[14]。过高的工作压力不仅仅会对教师自身的生理和心理造成不良影响，还会对教师的教育教学造成不可估量的负面影响，最终将影响学生的身心发展。

中小学生的心理压力主要是学习压力，大学生的压力源更为复杂，包括学业、社交、经济、择业等诸多方面。一项针对1857名大学生的调查表明，大学生中低度压力人群占10.41%，高度压力人群占13.38%。学生心理健康存在的问题主要是适应性差、心理承受能力差、情绪失调和压力较大。该研究同时发现大学生伤害年发生率高于30%，伤害发生与学生的心理健康状况有着直接的联系。偏执、抑郁、焦虑和躯体化等心理问题会增加伤害发生可能[15]。

孕产期女性面临着巨大的心理压力。一方面女性在孕产期会发生一系列身体改变和激素波动，这些生理变化会带来心理的不适和应激，另一方面孕产期女性还会受到来自社会、工作、家庭等诸多方面的压力。国内外均有研究表明妊娠期压力的总体发生率很高。美国一项前瞻性队列研究数据显示，妊娠期轻度压力、中度压力和重度压力的发生率分别为35.5%、37.3%和27.0%[16]。在我国，2014年上海一项调查发现，多数孕妇心理压力处于中、重度状态，妊娠压力轻度、中度、重度的构成比分别为1.74%、 70.49%和26.74%[17]。孕妇的心理压力源从高到低依次为：体形变化、胎儿健康、孕产恐惧、分娩安全、工作生活和家庭因素[18]。妊娠期压力的增加会导致妊娠并发症、早产、婴儿出生体重低、产后抑郁等多种不良妊娠结局的发生，影响母婴身心健康[19-20]。

当前不孕不育症的发病率呈现逐年升高的趋势，许多不孕不育症患者受到抑郁、焦虑等负性情绪困扰。不孕不育本身极其复杂、漫长且充满不确定性的治疗过程都会造成患者特别是女性患者的情感和心理压力，从而影响生活质量[21-22]。国内一项采用生育困难量表(FPI)和生育生活质量量表(FertiQol)对566例不孕不育患者进行的调查显示，不孕不育患者心理压力总得分为61.09±7.85，生育生活质量总得分为59.74±12.82，回归分析表明心理压力是不孕不育患者生育生活质量的重要影响因素。不同性别、居住地、文化程度及家庭月收入的不孕不育患者心理压力有显著差别[23]。

2 压力相关疾病及社会危害

近年来我国精神疾病的患病率呈现上升趋势，精神疾病经济负担快速增长。以抑郁障碍为例，2013年一项系统综述显示，我国内地抑郁障碍终生患病率为3.3%，时点患病率为2.3%[24]。到2030年，抑郁障碍将成为中国疾病负担第一的疾病[25]。2006年我国抑郁障碍的社会经济负担超过600亿元人民币。上海市因抑郁症引起的年经济负担高达39 549万元，其中年直接医疗费用为19 734万元[26]。伤残调整寿命年(DALY)是评价疾病负担(又称患病代价)的一个综合性指标，等于死亡损失健康生命年(YLL)和伤残损失健康生命年(YLD)的总和。有研究表明，2007—2013年烟台市人群因神经精神疾病导致的DALY占全死因DALY的比例为17.20%～19.23%。YLL由2007年的4.18%增加至2013年的5.20%，但神经精神疾病负担仍以伤残导致的寿命损失为主，2007—2013年YLD所占构成区间为94.80%～96.18%[27]。

心身疾病在门诊患者中所占比例很高，如心血管内科占60.3%，内分泌科占75.4%，皮肤科占26.6%。心血管疾病是典型的心身疾病，其发生、发展及转归与心理因素有着密切关系，心理压力、工作压力、焦虑和抑郁都对心血管疾病的发生发展产生影响[28-29]。一项系统综述研究结果表明，工作压力会显著影响冠心病事件复发的风险，对于冠心病首次发作患者，工作压力可导致复发性冠心病事件的相对风险增加65%[30]。在健康人群中抑郁对于冠状动脉疾病发生的相对危险度是1.5～2.0，在冠心病患者中抑郁对心脏事件发生率和病死率的相对危险度为1.5～2.5[31]。心血管疾病与抑郁焦虑互为因果，心血管疾病患者的情绪障碍发生率相当高，达40%～50%，主要是焦虑障碍和抑郁障碍，其中约18%的患者发生重度抑郁[32]。合并焦虑抑郁障碍的患者往往治疗依从性差，导致疗效降低、疗程延长、预后差，不但影响患者生活质量，由于反复就诊或住院及住院时间延长等原因，使医疗花费明显升高，增加社会经济负担。如在一个急性心肌梗死合并轻中度抑郁障碍的随访中，与非抑郁障碍患者比较，抑郁患者一年医疗费用高出42%[33]。Trogdon等对美国的四种慢性心血管疾病(卒中、高血压、充血性心力衰竭和其他心脏病)进行疾病经济负担评价，得出该4种疾病每年的总直接经济负担约l 490亿美元，占所有疾病总医疗费用的17%，占总医疗保险费用的30%[34]。2003年我国35～74岁人群高血压、冠心病和脑卒中的直接经济负担分别为201.5亿、157.9亿和242.97亿元人民币[35]。

恶性肿瘤也是心身疾病的一大类，其发生发展受慢性应激和压力、C形行为模式、负性情绪等心理社会因素的影响。癌症患者因面临着死亡威胁而承受着巨大的心理压力，在整个病程中存在着各种心理问题。2013年我国癌症发病人数和死亡人数分别为308万和211万，占全球癌症年发病数的20.7%和全球癌症年死亡人数的25.8%[36]。2010年全球疾病负担研究(GBD 2010)项目显示，我国男性肺癌与肝癌的DALY年数分别为800万年和790万年[37]。癌症患者的经济负担极为沉重。《柳叶刀》杂志曾刊发关于中国的癌症患者疾病经济负担的相关研究成果。该研究调查14 594名癌症患者，患者的家庭年均收入折合美元为8 607美元，癌症患者的人均就诊支出共计9 739美元，癌症患者治疗费用超过家庭年收入，77.6%的癌症患者认为患病给家庭带来的经济负担难以承受[38]。

3 针对压力管理展开临床业务

基于上述庞大的社会需求和卫生经济学考虑，在综合性医院心理科开展压力管理临床业务非常有必要。虽然社会各类人群普遍感觉压力较大，但是由于相关专业机构与专业人员比较缺乏、对心理问题有病耻感、对慢性压力的危害了解不深等原因，大部分人在面对压力时选择“自我调节”，求助心理医师获得专业的压力管理和调节帮助的人只有0.1%[8]。因此，在综合医院心理科开展面向全人群的压力管理业务很有必要。压力是一种客观存在，对压力的认知和态度是影响心身健康的重要因素。心理服务专业人员可以引导高压力人群正确认知压力，合理分解压力，有效利用资源，建立良好支持系统，同时配合放松训练、运动锻炼、心理催眠等方式减轻压力反应，可以取得较好的压力管理效果。

3.1在健康体检中增加心理体检综合应用压力量表(生活事件问卷、领悟社会支持量表等)、专业设备(压力测试仪)等进行压力评估，对发现的高压力状态个体及时进行干预，针对特定职业群体(医护、高层白领、警察、教师)，开展有特色的压力管理项目。

3.2在联合会诊中拓展心身同治联合心身疾病患者较多的临床科室(心血管内科、消化内科、内分泌科、妇产科、生殖科等)开展专病患者的压力管理和心理咨询治疗。通过关注患者的压力感受，给予系统的压力管理(如放松、想象、认知行为治疗等)，提高患者的压力承受能力，减轻负性情绪，促进康复，改善预后，提高患者及其家属的生命质量。有研究表明，乳腺癌早期进行压力管理，甚至可以在分子水平上改变乳腺癌的发展进程，有效改善生命质量和预后。在随访11年后，与对照组相比，早期接受压力管理的患者仍有长期的心理获益，表现为抑郁症状更少，生命质量更高[39]。

3.3在心理门诊中突出压力管理根据“素质-压力模型”理论，大量精神心理疾病与高压力感受存在强相关性[40]。在心理门诊的日常业务工作中，必须坚持“生物-心理-社会”的治疗框架，在必要的药物治疗之外，积极开展多手段的减压服务，综合应用音乐治疗、生物反馈、正念冥想、放松训练等适宜技术，丰富临床治疗手段和方式，使患者有更好的就医体验，从而提高患者依从性和对心理治疗的坚持性，进一步提高治疗效果。

3.4在医联体中进行科普推广医疗改革使得综合医院以医联体等形式不断强化与社区的业务帮带，而精神心理疾病的最终康复模式根植于社区，压力的形成也起源于日常的生活和工作，利用综合医院的技术优势，在居住区或功能社区加强压力管理的科普活动，从压力源控制、认知行为改变乃至长久的人格修炼角度进行大健康管理，将有助于全民的心理健康素养。

综上所述，当前社会各群体都面临较大压力，高压力带来的身心问题不仅影响个人健康和生活质量，也给国家和社会带来沉重的疾病负担。压力管理专业服务有巨大的社会需求，可以通过增加心理体检、拓展心身同治、科普推广，以及在心理门诊中结合压力管理等方式，在综合医院心理科开展面向全人群的压力管理临床业务。