妊娠期急性胰腺炎的临床研究进展

刘 倩 综述，吴小翎 审校（.重庆邮电大学医院，重庆400065；2.重庆医科大学附属第二医院消化内科，重庆40000）

妊娠期急性胰腺炎（APIP）是一种严重威胁母亲和胎儿生命安全的消化系统疾病，可发生在妊娠的任何时期，尤以中晚期多见，大约占整个孕期的79%[1]。既往流行病学研究发现其发病率仅为1/1 000～1/12 000[1]，但近年来已有逐渐增加的趋势，且发病率随胎龄的增加而升高[2]，往往急性起病、迅速进展，同时诊断和治疗难度都较大。因此，早期诊断、根据孕母及胎儿情况制订个性化治疗方案是降低母儿死亡率的关键。

1 APIP的病因及发病机制

1.1 高脂血症 国外报道APIP以胆源性占首位，而我国APIP在2009年以前的流行病学调查显示也是以胆源性为主，占妊娠期胰腺炎的40%～66%[3]，而2009年后则由高脂血症为主[4]。孕期有大量激素分泌，可促进血脂生成和储存，增强脂肪动员，加上期间高脂、高蛋白饮食，使三酰甘油和胆固醇水平随孕周进行性升高，在妊娠晚期达到高峰，出现生理性高脂血症[5]。但单纯的妊娠期高脂血症不足以直接引起急性胰腺炎，仅对部分病例来说是诱因，但在孕妇肥胖、高龄初产妇、糖尿病、子痫及脂代谢紊乱等情况下，这种生理性高脂血症才可能成为引起胰腺炎发病的病理性因素。

1.2 胆道系统疾病 其中以胆石症为主要病因。妊娠的频率和分娩次数、体重和脂肪比例的增加及性激素的改变可显著增加胆道结石形成的危险性[6]。其机制可能与以下因素有关：（1）孕期雌激素增加，刺激肝脏分泌胆汁和胆固醇，易形成胆泥和胆结石，同时孕激素的升高可降低胆囊平滑肌的张力和收缩，延长胆囊排空时间、减弱胆囊排空能力，从而使胆汁排出受阻。（2）妊娠达12周以后，空腹时胆囊容量及排空后胆囊残余容量均超过非孕期的2倍，导致胆固醇结晶析出，从而形成胆固醇结石。（3）增大的子宫使腹腔内压力增高，对十二指肠、胆管和胰管造成机械性压迫、胆汁淤积，形成结石；若胰管持续受压再加上胰腺被逆流进入胰管的胆汁过度刺激，将激活腺泡内的胰酶，从而诱发急性胰腺炎。

1.3 其他因素 孕妇在孕期摄入较多高脂、高蛋白饮食，从而促进胰液大量分泌，导致胰液排出受阻，诱发妊娠期胰腺炎；妊娠期甲状旁腺滤泡增生，甲状旁腺功能亢进，从而导致高钙血症而引发急性胰腺炎[7]；妊娠期高血压时，由于全身性小动脉痉挛，胰腺长期处于缺血状态，由此导致胰腺炎的发生。此外，某些药物如皮质激素、美沙拉嗪、红霉素、利尿剂等，均可能诱发妊娠期胰腺炎。

2 APIP的临床特征及诊断

APIP的临床特点与非妊娠期胰腺炎非常类似，仍以左中上腹部疼痛为主，部分伴腰背部放射痛；当病情进行性加重时，可出现局限性或弥漫性腹膜炎甚至多器官功能障碍。但由于处于妊娠这个特殊时期，临床表现常常不典型，容易造成漏诊、误诊以致延误病情，因此，妊娠期胰腺炎的诊断还需依靠以下几种诊断手段。

2.1 血尿淀粉酶、血脂肪酶是诊断急性胰腺炎的重要指标 国外文献报道指出，由于妊娠期激素变化对淀粉酶的影响，单独的淀粉酶检测对妊娠期胰腺炎诊断的敏感度只有81%，而胰腺作为脂肪酶最主要的来源，联合脂肪酶的检测则可将敏感度提高到94%；且脂肪酶在疾病早期（4～8 h）即可升高 2～50 倍，并维持 1～2 周，受妊娠影响较小[8-9]。因此，血清脂肪酶对早期和迟发性急性胰腺炎患者具有一定的诊断价值。国内学者通过回顾性分析126例APIP患者血脂肪酶及其他相关血液学指标、绘制受试者工作特征曲线（ROC曲线），发现血脂肪酶对APIP尤其是重症胰腺炎有较高的敏感度、特异度及判断预后的价值[10]。

2.2 其他生化指标 血钙低于1.5 mmol/L，提示预后差，严重的高钙血症提示甲状旁腺功能亢进；三酰甘油高于11.3 mmol/L可诊断为高脂血症性急性胰腺炎[11]；转氨酶及胆红素水平升高提示胆源性胰腺炎可能；其他（非）特异性炎性指标如乳酸脱氢酶、血清降钙素原、C-反应蛋白、白细胞介素-6等均可在一定程度上作为评估急性胰腺炎病情轻重的指标。

2.3 超声检查 超声检查可作为了解病情、协助诊断和治疗的首选影像学检查，具有简单易行、快速无创、经济实惠等优点，且对胎儿无任何影响。但因受到胎儿、肠道积气、体位等因素的干扰，超声检查对胆道系统结石及胆汁淤积的诊断有一定局限性。

2.4 CT CT能准确反映急性胰腺炎的炎症程度、病变范围并有助于评估预后，是目前公认的诊断急性胰腺炎的“金标准”，但由于对胎儿有辐射暴露的风险，可导致流产、胎儿畸形或胎儿精神发育迟缓，因此在整个孕期都不建议将CT检查作为首选检查方式[12]；但当疾病诊断不清、病情危重时仍建议及时行CT检查以明确诊断。

2.5 磁共振胰胆管造影（MRCP） MRCP是胆源性急性胰腺炎的重要辅助检查手段，其能清晰地显示胆道系统和胰管内结石情况，且无须注射对比剂及麻醉剂，因此有学者认为进行MRCP检查可能对胎儿及孕妇都相对安全。

2.6 内窥镜下逆行胰胆管造影术（ERCP） ERCP是急性胆源性胰腺炎的诊断及治疗的重要手段之一，但由于有辐射暴露、出血、穿孔等缺点，因此不推荐将ERCP用于APIP的单纯性诊断手段[13]。但也有报道表明，只要将透视时间降低到最短的同时将胎儿和骨盆辐射量屏蔽到最低限度，ERCP也可能是安全的[14-15]。

2.7 超声内镜检查（EUS） EUS是一种半侵入性检查方式，能更加准确地探查胆道系统的形态，其优点是无辐射暴露的风险，但是目前妊娠期患者应用EUS尚缺乏系统性报道[16-17]。

3 APIP的治疗

因目前尚缺乏随机对照试验作基础，故没有统一结论，临床工作中根据孕妇本身身体情况、胎儿成熟程度等制订个体化方案，同时仔细斟酌药物及手术对胎儿的影响，密切监测胎儿情况，必要时终止妊娠，确保母婴安全。

3.1 非手术治疗 非手术治疗处理原则与非APIP大致相似，包括密切监测生命体征、胃肠减压、禁食、禁饮、补液、维持水电解质平衡、营养支持等，其中，积极纠正急性胰腺炎所致的血容量不足对维持胎盘灌注尤其重要。临床上有以下几点应特别注意。

3.1.1 早期肠内营养可减少肠道菌群失调、保护肠道益生菌并保护和改善肠道屏障，还可促使胰腺和腹膜后的坏死组织局限和吸收，降低局部和全身感染率。

3.1.2 生长抑素类似物如奥曲肽等可阻断胰酶激活过程，在急性胰腺炎的药物治疗中占有非常重要的地位，但对胎儿和妊娠期母体是否有潜在影响，目前国内外尚缺乏足够证据，临床使用需谨慎，综合考虑权衡利弊。

3.1.3 是否需要预防性应用抗生素仍有争议，但出现明显感染症状时，及时、合理应用抗生素是非常有必要的[18]。广谱、高效、易通过血-胰屏障及对胎儿影响小是发生APIP时选择抗生素的基本原则，第三代头孢菌素、美洛西林、哌拉西林等都能有效通过血-胰屏障，因此应用较广，同时应根据血培养结果及药敏试验及时调整用药。

3.1.4 对于高脂血症引起的APIP患者，需严格控制脂类的摄入（每天不超过20 g）。已有多项回顾性研究发现[19-21]，高三酰甘油血症所致的APIP更易发展为重症胰腺炎，更易出现并发症且死亡率更高[22]。因此短期内尽快降低血脂是治疗的关键之一，目前认为血浆置换对治疗高脂血症性急性胰腺炎是极其重要且安全、有效的[23-24]，如无确切禁忌证，建议越早应用效果越好，其能有效清除炎症介质、降低血脂水平、改善重要脏器功能并降低患者住院后48 h急性生理学及慢性健康状况评分系统（APACHEⅡ）评分和Ranson评分及缩短病程[25]；而血液滤过可显著改善临床症状、消除有害的细胞因子和炎症介质、维持内环境稳定。因此，如果能在血浆置换的基础上再联合连续性血液净化治疗，更能降低全身炎症反应综合征和多器官功能障碍综合征的发生率[19]，同时提高胎儿的存活率。

3.2 手术治疗 APIP的手术治疗普遍存在争议，手术并不能完全阻止病情发展，有时反而会增加术后并发症和提高母婴死亡率[26]。目前一般认为，胆道结石相关的妊娠期胰腺炎处理原则取决于妊娠时间、胰腺炎严重程度、有无合并胆管炎及胆总管的扩张程度。处理方法包括手术（开腹手术或腹腔镜手术）和ERCP[27]。而手术时机和指征的把握就显得尤为重要，BLOCK等[28]提出了如下处理原则：若情况允许，孕早期可暂时保守治疗；孕中期如有必要可选择手术，此时胎儿各器官基本发育完善，流产或早产的可能性相对较小；孕晚期如果保守治疗无效应及时手术及终止妊娠，以免危及母婴生命。

4 APIP的产科处理

治疗过程中必须密切监测胎儿情况，有早产征象者及时予以硫酸镁抑制宫缩，尽可能维持到足月；对于28周以上的孕妇可使用地塞米松促进胎肺成熟，防止早产儿发生呼吸窘迫综合征，但前提是足量使用抗生素。有学者主张不能把终止妊娠列为APIP的常规治疗原则，因此终止妊娠的指征和时机仍存在争议，由于临床实践过程中个体差异较大及社会因素的影响，尚无统一的标准。无论是否终止妊娠，都应以保全孕妇的生命安全为第一目标。

5 APIP的预防和预后

多年的研究已基本阐明了APIP的主要发病原因，因此在孕前和产前均应做相应检查。对于血脂增高的孕妇需控制脂肪摄入，密切监测血脂变化及控制体重；对于患有胆囊（道）结石的孕妇，应保持合理饮食习惯，方可减少APIP的发生。随着诊疗水平的提高，APIP的预后得到了极大改善，但不同原因所致的妊娠期胰腺炎预后仍存在差异：急性胆源性胰腺炎只要去除病因其症状即可缓解，对胎儿影响小且持续时间短；而高脂血症所致的急性胰腺炎全身病理反应强烈，早产率、并发症发生率及母婴死亡率均明显增高，对母婴危害非常大。

6 小 结

随着APIP的诊断和治疗的发展，孕产妇和婴儿死亡率有明显下降，但一旦发病往往进展迅速、病情危重，因此临床医生必须对其早期识别、早期诊断，根据病情和时机选择个体化方案，采取综合治疗措施，多学科密切配合，以降低母儿死亡率、减少不良妊娠结局的发生。

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