产后大出血1例抢救成功体会

杨正贵，何照庆，杨燕芬，李学斌（盘江总医院：.检验科；.妇产科；.ICU，贵州六盘水5556）

随着国家“二胎”政策放开，高龄二胎产妇将随之增多，其发生羊水栓塞的风险也将增高[1]。羊水栓塞也是导致孕产妇死亡的三大原因之一，病死率大于60%[2]。羊水栓塞是指孕妇在分娩过程中，羊水突然进入到母体的血液循环中所引起的急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血（DIC）及肾功能衰竭或猝死的严重分娩期并发症[3]。患者是否有羊水栓塞风险，产科医生必须立即给予正确的判断，以便对风险者采取紧急抢救措施。羊水含有大量胎儿的毳毛、角化上皮、胎粪和胎脂等，这些物质随羊水进入母体血液循环后，与母体的凝血系统接触，可启动凝血功能，使母体的凝血平衡系统被破坏，引起产妇出现大出血，甚至引起严重的过敏性休克。检验人员采用光学显微镜可快速查找来自患者静脉血中是否有羊水物质，为产科医生快速诊断是否有羊水进入母体血液循环提供参考，从而为患者赢得宝贵的抢救时间。现将本院收治的1例正常分娩产妇的诊治情况报道如下。

1 临床资料

患者，女，34岁，于2017年8月11日9：13分因“停经40周，要求终止妊娠”入院。病例情况：（1）婚育的育龄期妇女，有停经史，推算预产期为2017年8月11 日。（2）停经 40 周，要求终止妊娠。（3）末次月经时间2016年11月4日，平素月经规律，停经40+d时自测尿人绒毛膜促性腺激素（HCG）阳性，并经B超确认早孕，同时自觉恶心、呕吐、厌油及反酸等不适症状，程度轻，于孕4+个月自行消失。孕早期无发热、咳嗽等不适，无毒物及放射线接触史，腹部逐渐膨隆，孕4+个月自感胎动并活跃至今。孕期未定期产检，无畏寒发热，无头昏眼花及心悸胸闷，无皮肤瘙痒，也无明显双下肢消肿及抽搐史。1+h前患者无明显诱因出现阴道少量流液，无明显阴道流血及腹痛，为明确诊治遂就诊于本院，门诊以“足月妊娠”收入院。既往体健，否认肝炎、结核、伤寒等传染病，否认高血压、糖尿病、肿瘤等疾病，否认手术及外伤史，无药物过敏史及输血史，24岁结婚，自然分娩1女，11岁，无痛经史，孕1次、生产1次（G1P1），无人流及引产史。（4）查体：体温36.8℃，心率84次/分，血压 110/70 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），一般情况可，神清合作，步入病房，心肺无异常，腹部膨隆，宫底剑下三横指。产科检查：宫高33 cm，腹围104 cm，估计胎儿体重3 400 g，胎心音140次/分，律齐，无明显宫缩，胎位左枕前位（LOA），骨盆外测量24 cm×26 cm×18 cm×8 cm。肛查：头先露，S-3，宫颈管未消，宫口未开，胎膜未破，坐骨棘不突，尾骨翘。（5）辅查：B超示孕周37周，单活胎，头位，脐带绕颈1周；实验室检查：肝功能、肾功能、电解质、心肌酶类正常、血糖、尿常规正常，甲型肝炎、乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒、人类免疫缺陷病毒（HIV）抗体均为阴性，ABO血型为B型，Rh阳性，白细胞计数（WBC）7.03×109L-1、红细胞计数（RBC）3.7×1012L-1、血红蛋白（Hb）106.4 g/L、红细胞比容（HCT）33.6%、血小板计数（Plt）220.4×109L-1，凝血酶原时间（PT）10.9 s、活化部分凝血活酶时间（APTT）28.3 s、纤维蛋白原（Fbg）3.96 g/L、凝血酶时间（TT）19.0 s、D-二聚体（DD）1.09 mg/L、抗凝血酶Ⅲ（ATⅢ）86.7%。初步诊断：孕2次、生产1次（G2P1），孕周40周，胎位LOA。诊疗计划：患者入院后经病史、查体及辅查初步诊断，现积极完善各项检查，胎儿已足月，系40周，经产妇，足月妊娠，胎膜未破，无明显宫缩，宫口未开，胎心、胎动可，骨盆条件可，向患者及家属交代病情，患者及家属要求经阴道试产，故暂予待产观察，经阴道试产，现密切观察胎儿胎心、胎动及孕妇阴道流液情况。10：30予缩宫素2.5 U静脉滴注引产，14：00患者出现不规律宫缩，宫缩时间长，强度减弱，宫口开约2 cm，胎心139次/分，胎头未下降，考虑宫缩乏力，14：30予加缩宫素2.5 U静脉滴注引产，15：30 破水，羊水清，胎心 143 次/分，16：00 开始规律宫缩，宫口开约4 cm，胎心140次/分，16：45宫口开全，胎心可，16：50在会阴保护下自然分娩一活女婴，清理呼吸道后哭声畅，肌张力差，断脐交台下处理，Apgar评分8～10分/1～5分（儿科会诊转儿科），5 min后胎盘胎、膜娩出完整，子宫收缩好，会阴Ⅰ度裂伤，产妇惧怕疼痛，给予神经阻滞麻醉后，伤口逐层缝合，皮肤内缝，产时、产后出血约200 mL，阴道局部黏膜渗血，予术瑞吉灌洗伤口，产后安返病房，予抗生素防感染、促宫缩等对症治疗，密切观察子宫收缩、阴道恶露及会阴伤口愈合情况。18：10护士查房按压产妇宫底，见大量暗红血液流出，约600 mL，考虑产后出血，子宫收缩欠佳，按摩子宫并肌内注射麦角新碱0.2 mg后，子宫收缩稍好转，但持续阴道流血，宫腔检查无血凝块，会阴缝合处无明显渗血，心率106次/分，血压70/40 mmHg，血氧饱和度95%。实验室检查：PT 16.0 s、APTT 59.4 s、Fbg 1.23 g/L、TT 35.9 s、DD 2.07 mg/L、ATⅢ 70.0%。产科主任考虑可能有羊水进入母亲血液循环引起产后大出血，下病危通知，通知ICU医生、输血科配合抢救，告知患者及家属，若子宫收缩仍差，阴道持续出血，为挽救产妇生命，必要时需切除子宫。ICU医生经左锁骨中点下途径穿锁骨下静脉，置入单腕深静脉管，并尽量至右心房内，退出导丝，回抽证实后，连接三通输液前，回抽静脉血10 mL，分别装入5支血常规管中，立即送检验科。19：00患者子宫收缩欠佳，阴道持续出血，心率 122次/分，呼吸 26次/分，血压 70/40 mmHg，血氧饱和度95%（持续吸氧），立即给予地塞米松20 mg缓慢推注抗过敏，10%250 mL+氨茶碱250 mg静脉滴注，NS 250 mL+多巴胺60 mg静脉滴注升压，输红细胞悬液14 U，血浆1 400 mL，冷沉淀10 U，目前持续阴道出血，球囊宫腔压迫止血效果差，告诉家属需急诊切除子宫挽救产妇生命。实验室检查：RBC 2.35×1012L-1、Hb 60 g/L、HCT 19.2%、Plt 30×109L-1，PT 17.3 s、APTT 147.3 s、Fbg 0.78 g/L、TT 31.8 s、DD 6.35 mg/L、ATⅢ46.7%。经家属同意后，子宫全切除，手术顺利，术后观察待病情平稳后转ICU，术前、术中大量输血抢救治疗，红细胞悬液用32 U、新鲜冰冻血浆用24 U、冷沉淀用29 U。子宫全切除后，凝血、血常规结果逐渐趋向正常，2017年8月16日病情平稳转妇产科治疗，腹部伤口愈合可，阴道恶心露不多，无异味，8月23日，病情治愈予出院。

检验科收到5支经ICU深静取血液标本，混匀，立即每支取血少许全血涂抹于干净载玻片上，每管血涂抹3张片子，共15张，不染色立即在40倍显微镜下进行全片寻找毳毛、胎粪等羊水物质，本例患者从15张片子上发现2张有毳毛，染色情况见图1～3，检验结果立即报告产科医生。

图1 瑞氏-吉姆萨染色（40×）

图2 瑞氏-吉姆萨染色（40×）

图3 瑞氏-吉姆萨染色（100×）

2 讨 论

羊水栓塞是由羊水进入循环系统而导致的一种病死率极高的产科并发症，是产科极力避免的一种急危症。有研究表明，羊水栓塞对产妇的凝血系统影响较大，可以促进产妇发生DIC，是产妇病死率高的一个原因，关于羊水栓塞与DIC之间的关系是产科近年来研究热点[4]。DIC具有严重的风险性，如果不及时的诊断和治疗，会造成患者出现休克、呼吸困难、心脏衰竭等问题，严重时还会威胁患者生命安全，造成患者死亡[5]。羊水栓塞主要是产妇在分娩中或分娩后羊水中含有大量胎儿的毳毛、角化上皮、胎粪和胎脂，与母体的凝血系统接触，可破坏母体的凝血平衡系统，使产妇出现大出血。

通常情况下，发生羊水栓塞的产妇会伴随异常前驱症状、子宫收缩症状，但是以上症状并不十分明显，很难发现患者出现羊水栓塞问题，通过对患者血液中羊水成分的分析，有利于及时明确诊断，给予患者有针对性的治疗[6]。本例患者特点，一是产程基本顺利，胎盘胎膜娩出完整，诊断羊水栓塞的概率未知；二是产后子宫收缩差，产前胎膜较早破，可能有羊水经子宫内壁伤口进入母体血循环，引起产后阴道持续出血；三是患者血压持续下降，血凝结果异常，有DIC趋向；四是经锁骨下深静脉取血检验。其中，检验人员用光学显微镜快速查找患者静脉血中是否有羊水物质时发现了毳毛，因毳毛较其他物质容易找到，为产科医生快速诊断、及时抢救提供了宝贵的时间。虽然临床症状诊断羊水栓塞非常重要，但是，如果患者血液中能及时发现羊水物质，将是诊断羊水栓塞的直接证据。

随着各大医院产科高龄经产妇迅速增多，发生羊水栓塞的风险也在增加，据研究表明约有12%的羊水栓塞患者以异常出血为首发症状，83%合并凝血功能障碍，造成产后出血，甚至出现DIC[7]。本例患者因阴道持续性出血，血压下降明显，凝血功能异常明显，及时输血是必要的抢救手段，但充分预见到心血管系统异常后随即或者延后发生的凝血功能异常，及时纠正凝血功能障碍是改善预后的关键[8-9]。患者切除子宫后，及时输注冷沉淀纠正凝血障碍，防止了DIC的发生，预后良好。

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