输尿管镜内切开引流术和腹腔镜下去顶减压术治疗单纯性肾囊肿的Meta分析

张国彬，刘 川，胡自力，梁培禾，高 亮，朱达伟（重庆医科大学附属第二医院泌尿外科，重庆400010）

单纯性肾囊肿是一种常见于成人的后天性疾病，随着年龄增长，其发生率也相应增加[1]。最初肾囊肿的处理方式主要为开放性手术，其手术效果好，但手术创面大、术后并发症较多[2]。随着医疗技术的发展，后腹腔镜因微创性、安全性、术后恢复时间少、并发症少、复发率低被大多数临床医生采用[3]。近年来，通过输尿管镜钬激光内切开引流微创治疗单纯性肾囊肿也越来越多的应用于临床。输尿管镜内切开引流术的适应证主要为存在明显临床症状或并发症及同集合系统邻近的肾囊性疾病，如多囊肾、肾盂旁囊肿、单纯性肾囊肿、肾盏憩室等。很多临床医生对输尿管镜内切开引流术与腹腔镜下去顶减压术2种术式进行了独立的研究，但目前鲜有对相对系统的评价。为进一步明确输尿管软镜和后腹腔镜去顶减压术治疗单纯性肾囊肿的安全性及有效性，本研究通过Meta分析方法对2种手术方式进行系统全面的评价，以期为临床医生提供更多的循证医学依据。

1 资料与方法

1.1 文献检索 设定检索时间为建库至2017年5月31日，系统检索PubMed、CNKI、万方数据库、维普数据库及中国生物医学文献数据库。以“输尿管镜”“后腹腔镜”“肾囊肿”作为中文检索词，以“Ureteroscopy”“Laparoscopy”“Renal cyst”作为英文检索词。

1.2 文献纳入及排除标准 纳入标准：（1）研究对象为单纯性肾囊肿；（2）纳入文献为腹腔镜去顶减压术及输尿管镜内切开引流术2种手术方法的随机对照研究；（3）纳入文献数据详细，能够提取出进行Meta分析的数据。排除标准：（1）只有摘要没有全文的文献；（2）组间基线均衡性差，无可比性的文献。

1.3 评价指标 通过对输尿管镜组不同的手术方式（软镜、硬镜、软镜+硬镜）与腹腔镜组进行亚组分析。对所有纳入文献报道的手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后并发症、术后随访1年囊肿复发率等进行评价。

1.4 统计学处理 应用Rev Man 5.3软件对相关数据进行分析，计量资料采用均数差（MD）及95%CI表示，计数资料采用比值比（OR）及95%CI表示。若无异质性（P＞0.05），采用固定效应模型合并计算效应尺度；若无法消除异质性（P＜0.05），则采用随机效应模型。Meta分析结果采用森林图表示。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 文献检索与筛选结果 初检出相关文献430篇，经剔除重复、阅读文题和摘要后剔出明显不符合标准的406篇文献。查找全文阅读后，进一步排除不符合纳入和排除标准的文献，最终纳入9篇文献[4-12]。纳入文献中共509例患者，其中采用输尿管镜内切开引流术（输尿管镜组）253例，采用腹腔镜下去顶减压术（腹腔镜组）256例。见表1。

表1 纳入研究的9篇文献的基本信息

2.2 检索文献质量评价 所纳入文献均未描述随机方法、分配隐藏和盲法处理，且均无一例失访。所有文献均未采用意向治疗分析。

2.3 Meta分析结果

2.3.1 手术时间 共纳入研究9篇，其中输尿管镜组253例，腹腔镜组256例。各研究合并结果有异质性差异（P＜0.05，I2=95%），故采用随机效应模型分析。Meta分析结果提示，输尿管镜组手术时间短于腹腔镜组，差异有统计学意义（MD=-25.63，95%CI-35.80～-15.45，P＜0.05）。见图 1。

2.3.2 术中出血量 共纳入研究9篇，输尿管镜组253例，腹腔镜组256例。各研究合并结果有异质性差异（P＜0.05），I2=99%，故采用随机效应模型分析。Meta分析结果提示，输尿管镜组术中出血量少于腹腔镜组，差异有统计学意义（MD=-31.93，95%CI-51.69～-12.16，P=0.002）。见图 2。

图1 手术时间的Meta分析森林图

图2 术中出血量的Meta分析森林图

2.3.3 术后住院时间 共纳入研究9篇，输尿管镜组253例，腹腔镜组256例。各研究合并结果有异质性差异（P＜0.05），I2=95%，采用随机效应模型分析，Meta分析结果提示，输尿管镜组术后住院时间短于腹腔镜组，差异有统计学意义（MD=-1.87，95%CI-2.61～-1.13，P＜0.05）。见图 3。

图3 术后住院时间的Meta分析森林图

2.3.4 术后发热 共纳入研究5篇，输尿管镜组147例，腹腔镜组150例，通过对输尿管镜组不同手术方式（软镜、硬镜、软镜+硬镜）与腹腔镜组进行亚组分析，各研究合并结果无异质性差异（P=0.36，I2=8%），故采用固定效应模型分析。Meta分析结果提示，输尿管镜组术后发热率比腹腔镜组低，但差异无统计学意义（OR=0.56，95%CI0.24～1.29，P=0.17）。见图 4。

图4 术后发热的Meta分析森林图

2.3.5 术后随访1年囊肿复发率 共纳入研究8篇，输尿管镜组205例，腹腔镜组208例。各研究合并结果无异质性差异（P=0.90），I2=0%，故采用随机效应模型分析。Meta分析结果提示，输尿管镜组术后随访1年囊肿复发率比腹腔镜组低，但差异无统计学意义（OR=0.41，95%CI0.15～1.10，P=0.86）。见图 5。

图5 术后随访1年囊肿复发率的Meta分析森林图

3 讨 论

单纯性肾囊肿是肾脏常见的良性病变，随着年龄的增加其发病率相应增加[13-14]，如囊肿直径小于5 cm和（或）囊肿没有引起明显的临床症状，如腰部疼痛、血尿、囊肿感染、压迫肾脏周围脏器时，一般建议随访观察[15-16]。目前，针对肾囊肿手术治疗的主要方式为腹腔镜下去顶减压术、开放手术、超声引导下穿刺术，而腹腔镜下肾囊肿去顶减压术较其他2种治疗方式具有创伤小、术中出血少、成功率高、术后恢复快等优点而被广泛接受[17]。但患者术前如有患侧肾脏或肾周手术史，术中因肾脏及肾周组织粘连严重而使手术难度大大增加，中转开放手术可能性极大[11，18-19]，而对于肾囊肿复发的患者也存在同样的情况[20]。另外，因肾脏解剖位置及腹腔镜手术路径因素，腹腔镜手术易导致胸膜损伤、肠道损伤、尿漏、感染等并发症[21]。近年来，随着泌尿外科微创手术的不断发展，输尿管镜下内切开引流术逐渐在临床应用。

本研究共纳入9个随机对照研究，患者肾囊肿均满足输尿管镜内切开手术指针。通过各研究中可提取数据，就手术时间、术中出血量、术后住院时间、术后发热、术后随访1年复发率等相关指标，系统分析腹腔镜下去顶减压术及输尿管镜内切开引流术处理肾囊肿的临床效果。

肾囊肿手术治疗效果主要通过术后复发情况评估。本研究结果显示，在术后随访1年囊肿复发率方面，虽然输尿管镜内切开组优于腹腔镜组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。手术安全性是通过手术时间、术中出血量及术后并发症来评估。本研究结果显示，术后发热两组无显著差异，而手术时间、术中出血量有显著差异，即输尿管镜组优于腹腔镜组。平均住院时间主要通过术后住院时间进行评估，研究结果显示术后住院时间有显著差异，即输尿管内切开组优于腹腔镜组。

在手术时间、术中出血、术后住院时间等方面，上述结果可能由以下原因引起：（1）手术过程的熟悉程度不同；输尿管镜组系直接通过泌尿系统到达囊肿处，减少了腹腔镜组建立通道及分离肾脏的时间。腹腔镜组在分离肾脏过程中不可避免损伤造成血管破裂，止血需要消耗时间；取出标本、放置引流管、缝合切口均需要消耗时间。（2）腹腔镜组在建立通道、分离肾脏时损伤血管，导致术中及术后创面出血。（3）输尿管镜组通过泌尿系统自然腔道处理肾囊肿，对身体其他器官影响较小，而腹腔镜组手术创面相对较大，术后创面渗血等因素延长术后恢复时间[22-23]。因此，输尿管镜组在手术安全性、术后效果及术后平均住院时间方面优于腹腔镜组。

本研究纳入的9项随机对照试验，虽然经过严格的纳入排除标准，但在术后发热率及术后随访1年囊肿复发率存在异质性，分析导致该结果的原因可能有以下几点：（1）术者操作熟练度不一样。（2）各参考文献筛选的患者标准不同，基础情况不同（如术前并发症等）。（3）术后治疗方案不同，腹腔镜下去顶减压术属于清洁手术，术后一般不使用抗生素，而输尿管镜内切开引流术属于清洁-污染手术，术后可能使用了抗生素。（4）术中处理囊肿时开口位置、大小对囊肿术后复发影响显著[24]。

综上所述，根据现有的Meta分析结果表明，相较于腹腔镜下去顶减压术，输尿管镜内切开引流术是一种安全、有效的治疗单纯性肾囊肿的方法。鉴于本研究纳入的9项研究样本量小，且纳入文献质量较低，有待进一步开展大样本、高质量、多中心的随机对照研究对结论进行验证。

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