反穿刺技术在腹腔镜近端胃切除食管-残胃吻合手术中的安全性和应用价值分析

祝清华

(山东省淄博市第一医院普外科 255200)

腹腔镜技术已广泛应用于治疗近端胃肿瘤患者，且在淋巴结廓清术和食管游离术中已形成标准化，但是手术过程仍存在着较多难题，其中消化道重建是最大的障碍[1]。消化道重建需要在腹腔镜下由医术精良的医师完成较高离断平面的食管-残胃或食管-空肠吻合，且需要找到一种相对简单、安全的方式不再增加手术切口长度[2-3]。有研究在2009年3月率先报道腹腔镜下采用经口放置吻合器抵钉座装置(OrVil)完成食管-残胃(空肠)吻合，取得较好效果[4]。本研究选择2014年1月至2016年1月在本院就诊，需行腹腔镜近端胃切除食管-残胃吻合手术患者17例，采用反穿刺技术，在腹腔镜辅助下以小切口完成食管-残胃吻合术，取得较好治疗效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2014年1月至2016年1月在本院就诊，需行腹腔镜近端胃切除食管-残胃吻合手术患者17例。纳入标准[5]：经内镜取标本，并经病理检查确定为胃底贲门癌和胃底贲门胃肠间质瘤(GIST)；无远处转移；符合手术标准；身体情况可耐受手术；未接受放疗、化疗。排除标准：存在手术禁忌证；重要脏器衰竭；活动性出血；凝血功能异常；临床资料不完整；拒绝回访。17例患者中，男12例，女5例；年龄35～69岁，平均(53.5±10.3)岁；诊断食管胃交界癌(EGJC)13例，SiewertⅡ型9例，SiewertⅢ型4例，肿瘤直径1.5～3.9 cm，平均(2.4±0.2)cm。胃底及贲门GIST 4例，肿瘤直径4.5～6.5 cm，平均(5.3±0.3)cm；合并糖尿病3例，合并高血压2例；既往腹腔镜阑尾切除1例，胆囊切除2例。

1.2方法 仰卧右倾全身麻醉气管插管，上身抬高30°，五孔，气腹压力13 mm Hg。探查肿块位置，腹腔镜下EGJC患者行近端胃切除，清扫淋巴结；GIST患者行近端胃大部切除术，并清扫游离组织。准备反穿刺器(RPD)，并采用Ethicon公司25 mm管状吻合器，用2-0Prolene穿过PRD前端预留孔；7次打结，带线针5 cm，向下牵拉胃体，超声刀横行切开于肿瘤上2 cm处食管前壁1 cm，再向头侧纵行切开2 cm，退出胃管；将PRD头端送入食管下段，在切口上方约3 cm处将RPD尾端的带线针由食管内壁向外反向缝出，抽紧牵引线。蓝钉夹闭食管，食管反穿缝合出针点平面以下确认吻合器位于钉仓上缘，食管纵行切缘以上位于钉仓下缘，激发切断食管。向下向牵拉牵引线，至食管前壁断端以钉座内芯穿出并拉紧，抽除内芯。将肿瘤及残胃拖出体外于剑突下4～5 cm纵行切口，距肿瘤5 cm吻合器切除肿瘤并将残胃做成管状胃。切开约3 cm切口在管状胃中部前壁，两边缝合牵引，置入25 mm吻合器，重建气腹，于腹腔镜下完成食管-残胃吻合，退出吻合器，缝合管状胃前壁切口。温蒸馏水冲洗腹腔，置引流管，缝合各切口加压包扎。

1.3评价指标 记录手术时间、完成吻合时间、钉座置入时间、术中出血量、辅助切口长度、术后排气时间、住院时间及肿瘤距食管断端距离；记录死亡时间，有无吻合口漏、吻合口出血并发症发生情况；术后复发及吻合口狭窄情况。

2 结 果

2.1入组患者手术情况 17例无中转开腹手术，均获成功。手术时间(209.54±46.91)min，吻合完成时间(62.74±8.92)min，钉座置入时间(19.84±6.71)min，肿瘤与食管断端距离(4.52±0.96)cm，排气时间(2.16±0.54)d，术中出血量(135.57±26.84)mL，辅助切口长度(4.58±0.48)cm，住院时间(9.86±1.93)d。

2.2入组患者术后不良反应发生情况 治疗期间无死亡患者、无吻合口活动性出血、无吻合口漏，且术后病理食管断端均未见肿瘤浸润，不良反应发生率为0.0%。

2.3入组患者复诊情况 17例随访18个月，无复发病例，复发率为0.0%；仅有1例于术后4个月复诊发现吻合口狭窄，给予经内镜下扩张处置后缓解。

3 讨 论

在近端胃切除消化道重建中，辅助切口腹腔镜下直线切割器行食管-残胃吻合，完成游离、清扫、标本切除，重建消化道，安全置入OrVil为手术完成的关键[6]。2009年首次报道应用OrVil装置经口置入钉座完成食管-空肠吻合，虽然OrVil装置使手术操作简化，但实际操作中需要熟练的麻醉医生配合[7-8]。有报道指出钉座置入方法被改进为半双吻合技术，并将此装置命名为RPD，临床效果极佳[9]。从本研究中可明显看出，17例无中转开腹手术，均获成功。手术时间(209.54±46.91)min，吻合完成时间(62.74±8.92)min，钉座置入时间(19.84±6.71)min，肿瘤与食管断端距离(4.52±0.96)cm，排气时间(2.16±0.54)d，术中出血量(135.57±26.84)mL，辅助切口长度(4.58±0.48)cm，住院时间(9.86±1.93)d。治疗期间所有入组患者无死亡、吻合口活动性出血、吻合口漏，且术后病理食管断端均未见肿瘤浸润，不良反应发生率为0.0%。17例随访18个月，无复发病例，复发率为0.0%，仅有1例于术后4个月复诊发现吻合口狭窄，给予经内镜下扩张处置后缓解，说明手术采用RPD装置安全有效[10-11]，且本研究吻合完成时间、钉座置入时间均较短，与薛全来等[12]研究结果相近，说明反穿刺技术操作简单易行。

综上所述，对于腹腔镜近端胃切除食管-残胃吻合手术中采用反穿刺技术的患者，能将手术操作简单化，缩短手术时间，减少术中出血量，降低手术对患者的身体组织的破坏性，操作方式简单，术后预后较好，此术式安全有效，值得临床推广应用。但本文研究样本量少，仅为本地区本院接受胃切除食管-残胃吻合手术患者，因此在样本的选择上仍存在一定的局限性，希望下一步能扩大研究区域，增加研究样本，以明确反穿刺技术在腹腔镜近端胃切除食管-残胃吻合手术中的安全性和应用价值。