软硬组织增量技术在前牙美学区种植的研究进展

廖 娟综述，邱丽华，王 悦，王 燕，高 志△审校（.重庆医科大学附属第二医院口腔科，重庆40000；.重庆医科大学附属口腔医院颌面外科，重庆4047）

上颌前牙区通常采用即刻种植缩短治疗周期，其最大限度利用骨量，但上颌前牙区唇侧常存在生理性凹陷及软组织菲薄，在行种植手术时容易发生唇侧根方穿孔或较大的邻面间隙（黑三角），其也将面对较高的美学风险甚至导致种植失败。单纯运用即刻种植解决不了此类问题，还需要配合使用引导骨再生技术（GBR），如骨劈开∕牙槽嵴扩张术、外置式植骨、种植体周围软组织处理等增量技术达到种植体稳定的骨结合和理想的美学效果，符合近年来提出的以修复体为导向的种植理念。本文就增量技术在上颌前牙种植区域的应用做一综述。

1 骨组织增量

1.1 保存根壁技术（SST） SST是近年来提出的前牙区种植新技术，指在前牙根尖与牙周无炎症的情况下，保留前牙唇侧部分根壁，保证足够的水平向骨量和唇侧原有的软组织丰满度，植入适当的种植体，达到上颌前牙区理想的美学效果和远期功能。

1.1.1 SST的来源 2010年德国医生HÜRZELER[1]使用该技术进行了动物实验，通过组织学观察到保存的根壁仍然附着在颊侧牙槽骨的牙周组织上；种植体表面与保留的颊侧根壁之间存在新的牙骨质，并且可观察到在冠部形成新的牙骨质包括了无细胞牙骨质和细胞牙骨质。反向扫描电镜下可观察到种植体表面形成骨结合，颊侧根壁直接与种植体的氧化层表面接触，中间无纤维基质。这些表现符合了LINDER等[2]描述的种植体周围组织的生物学变化。但是要注意在颊侧牙槽嵴顶没有任何骨重建和骨吸收。种植体周围也无任何炎性反应。2014年SIORMPAS等[3]针对使用该技术的46例患者进行了24～60个月的回顾性研究，达到了100%的成活率。但是其中1例出现牙槽嵴顶重建，可能是因为根壁顶点有微生物的存在，这也提醒我们该技术的敏感性。2015年BAUMER等[4]及其团队也做了相似的动物实验，区别在于将颊侧根壁在植入种植体之前分成两部分，目的是让血凝块封闭窗口，防止感染，促进愈合，从而形成成熟的牙骨质，认为这可能与拔牙创的愈合相似。该实验的组织学观察中也能发现种植体与颊侧根壁之间有新的牙骨质形成，颊侧根壁与颊侧的牙槽骨也有健康的牙周韧带。不同于以往的是，该实验中没有使用釉基质蛋白，也没有发现新的牙骨质存在，而在此前的病例均使用了釉基质蛋白[5]。所以，在以后的研究中还需要探索釉基质蛋白的作用。2016年在重庆医科大学附属第二医院也应用了该项技术，患者因外伤导致11根折，在经过完善的根管治疗后将该技术用于二期治疗时通过X⁃ray片显示种植体周围无暗影，根壁存在。BAUMER等[4]在2017年对2009—2010年使用该技术的10例患者进行了回顾性研究，结果显示，所有的种植体都存活，探诊深度小于或等于4 mm，属于生理性的，没有观察到种植体周围黏膜炎的存在；所有患者种植体颊侧角化龈的宽度在3～5 mm，红色美学区评分平均在12分，是一个比较积极的结果。

1.1.2 SST的优势与不足 在临床应用中，SST技术的应用达到了不错的效果，有稳定的骨结合，解决了唇侧水平向估量不足的问题，保证了唇侧牙龈的丰满度及自然的形态、色泽，减轻了患者经济负担的同时也缩短了时间，更好地恢复美学区的修复效果。并且可以结合计算机辅助设计与计算机辅助制作（CAD∕CAM）种植导板一起使用，根据器官三维结构重建，确定牙种植区骨的质量，从而确定方案设定种植方位；术中能按设计引导骨钻钻骨全过程，动态反馈手术进程，避免损伤需要保存的根壁，侵犯唇及腭侧的危险带，达到更好的美学区修复效果，还可以有效提高该技术的成功率[6]。在临床中前磨牙区也常常存在颊侧骨壁过薄的情况，也可以考虑应用该技术。

目前，SST技术在前牙区即刻种植仍存在一些问题：（1）只有动物实验的组织学检查，临床实验证据不充分；（2）根片长度问题、厚度问题、牙周韧带的健康程度及种植体三维方向对该技术的影响；（3）操作时应注意控制预备窝洞的方向和转速，以免其在术中从牙槽窝中脱落，导致失败。因此，在以后的临床应用中还应继续解决相应的问题，使该技术得到广泛应用。

1.2 GBR技术 GBR应用于牙槽嵴宽度小于5 mm的患者。术中利用生物屏障膜与植骨材料联合使用为新骨提供支架。生物屏障膜作为该技术的核心，不仅起着阻挡成纤维细胞长入的作用，还应具备一定的组织亲和性和机械强度。临床上常用的有不可吸收膜和可吸收膜。不可吸收膜常因膜暴露、感染、黏膜裂开等导致成骨失败[7]，并且再次取出会增加患者不适，已逐渐被可吸收膜取代。随着材料学、组织工程学的发展，近年来GBR膜出现了以下几种：静电纺丝纳米纤维薄膜[8]，包含药物的膜[9]，富含磷酸钙和生长因子的膜[9]和功能梯度材料的多层膜（FGM）[9]。这几种膜可根据需要选择，但是也存在各种问题，例如：FGM抗氧化能力较差[10]、薄膜韧性差、内应力较大[11]。基于此，临床最常用的还是胶原膜，其组织亲和力好，止血、低免疫原性，与成骨细胞更高的接触水平。

1.3 骨劈开∕骨挤压技术 当牙槽嵴宽度为4 mm左右时，仅使用GBR技术无法保证种植体的稳定性，需要同时使用骨劈开和骨挤压技术。尤其上颌骨骨质较疏松，有利于骨劈开和骨挤压技术的使用。但在骨劈开操作过程中容易造成唇侧骨板创伤，众所周知，创伤是造成骨改建和吸收的重要原因。过度的骨挤压也会造成邻近的骨组织坏死，并且在种植体植入过程中也会对周围骨组织有挤压作用，最终影响骨结合。虽然有了微创骨劈开骨挤压器械，但唇腭侧骨板小于1 mm或根方有穿孔时，就需要联合使用GBR技术。李悦等[12]的研究证实，三者联合使用可达到增加骨量、扩增牙槽嵴水平宽度的效果。也有研究显示，以患者自身静脉血为原料的富自体浓缩因子（CGF）可以有效促进局部骨质矿化和血管新生[13]。因此，也可以与GBR技术联合使用，提高手术的成功率和患者满意度。

1.4 双层膜技术 常规GBR技术使用的胶原膜虽然有止血、低免疫原性，与成骨细胞更高的接触水平等优点，但是支撑作用弱、屏蔽膜易塌陷，影响成骨和唇侧软组织的丰满度。如果唇侧软组织不够丰满，得不到足够的生理性刺激，牙槽骨会出现废用性萎缩。在李晴等[14]的研究中，同时使用可吸收膜和不可吸收膜，即植入骨粉后覆盖钛膜、钛钉固定，再将胶原膜覆盖在钛膜表面，最后减张缝合。有研究表明，2种膜的联合使用，即减少了钛膜的暴露率，推迟其暴露时间，延长了成骨时间，又能形成理想的牙龈组织轮廓。

1.5 外置法植骨 当牙槽突水平向与垂直向骨量不能通过以上几种方法植入种植体时（牙槽骨厚度小于或等于3 mm，高度小于或等于5 mm）[15]，Onlay植骨是现在临床常用的技术骨增量技术。2000年，林野等[16]首先在国内报道了该技术的适应证、特点及临床效果。目前，也有大量的研究报道了其临床应用效果。

常用的供骨区为下颌骨外斜线、颏部、颅骨外板骨、髂骨及胫骨。下颌骨外斜线处取骨创伤小、植体成活率高、吸收少，对患者的功能及外形未造成影响。但是供骨量有限，单侧取骨适用于缺牙间隙小于或等于3个牙单位，水平骨量缺损小于或等于5 mm，垂直向骨量小于或等于3 mm的情况[17]，也可以根据临床实际情况选择双侧下颌骨外斜线取骨[18]。颏部则可以取得较大量骨松质与骨皮质，但是植骨块相对吸收较高，且患者易并发下唇、下前牙，颏部皮肤麻木或感觉异常[19]。因此，临床常使用超声骨刀同时在取骨区覆盖GBR膜避免瘢痕结缔组织长入，减小颏部损伤与不适。虽然颅骨为膜性成骨，抗感染力强、易成活、供骨量大及手术切口隐蔽的优点，但是有5%的患者可能发生硬脑膜损伤，因此，患者很难接受该取骨方法。髂骨是软骨内成骨，取骨术后伴疼痛和跛行，胫骨供骨量小且取骨易骨折，所以下颌骨外斜线为最常用的取骨部位。取骨后修整尖锐边缘，利于移植骨块的稳定固定及植骨床的密切贴合。2012年张建等[20]在下颌骨外斜线取骨，制备成根形骨块治疗上颌前牙多颗牙缺失的病例中，达到不错的修复效果。由于该手术非常精细，过程较复杂，所以，在植骨之前必须进行严格的检查，排除局部与全身禁忌证。术前必要时应给予全身用药，术后应给予抗生素、镇痛药、保护好术区，并严密观察。

2 软组织增量技术

上颌前牙种植区域主要的软组织问题包括软组织垂直高度不足，导致修复体过长与邻牙不协调，牙间乳头萎缩出现黑三角，骨量不足导致软组织塌陷等。常用的处理方法有：局部滑行组织瓣，硬腭游离黏膜移植，硬腭结缔组织移植，血管化骨膜⁃结缔组织瓣。

2.1 局部滑行组织瓣 局部滑行组织瓣只适用于即刻种植术中软组织缺损少作减张缝合时使用，这样就会破坏牙间乳头的形态、软组织形态不良等。如果缺损大则需游离移植腭部软组织。林野等[21]研究显示，种植体周围附着的软组织宽度小于2 mm时，需要进行硬腭游离黏膜移植，来重建种植体周围软组织形态，提升美学效果。一般该技术应用于种植术前或二期种植术前。其优点是：易固定、手术时间短，容易形成规则的受植床，并且贴合面积大、成活率高。但是缺点是：收缩明显、硬组织缺损、收缩程度似乎更大，软组织丰满度并不理想。

2.2 硬腭结缔组织游离移植 近年来，硬腭结缔组织游离移植被广泛应用，有报道认为该技术可以有效防止术后牙龈的退缩，避免使用唇侧软组织滑行瓣出现牙间乳头、附着龈，膜龈联合线被破坏。林野等[22]研究显示，结缔组织游离移植可有效恢复唇侧软组织丰满度，有足够的软组织量供美学修整。但是在形态逼真程度上不尽人意，还需要使用过度义齿进行诱导。

2.3 血管化骨膜⁃结缔组织瓣 血管化骨膜⁃结缔组织瓣对上颌前牙区的软组织增量效果比游离组织瓣更好。王群等[23]报道，在血管化骨膜⁃结缔组织瓣方法的基础上不做唇侧垂直松弛切口，并且唇侧只做半厚瓣，即改良的血管化骨膜⁃结缔组织瓣，其美学效果理想。骨膜有大量的干细胞和调控因子，具有良好的成骨性能。张俊国等[24]也证明骨膜能刺激成骨，利于骨缺损修复。因此，在上颌前牙区即刻种植时配合使用此方法值得临床推广。

3 软硬组织增量技术的联合应用

上颌前牙区位置突出，常伴有唇侧根部凹陷和骨板菲薄的情况。在外伤，根尖周病、牙周病，正畸力使用不当的情况下会导致牙根唇侧骨板的部分或完全缺失。尤其是高位笑线同时具备薄龈生物型的患者，对稳定的美学效果要求更高，修复的难度更大。因此，当患者骨组织和软组织条件都较差时，常需要联合使用各种增量技术。引导骨组织再生与骨劈开，骨挤压技术的联用，双层膜技术，外置法植骨及各类软组织增量技术的运用具有可预测性，能获得满意的生理功能和美学效果。保存根侧骨壁技术临床实验证据不充分，还需要继续观察和探索。但是该技术解决了唇侧水平向估量不足的问题，保证了唇侧牙龈的丰满度及自然形态和色泽，减轻了患者的经济负担，缩短了治疗时间，更好地恢复美学区的修复效果，还可以配合CAD∕CAM种植导板一起使用。

为了最大限度地提升美学效果，获得更好的过渡带形态和穿龈轮廓，还可以使用临时修复体来引导和成形种植体周围软组织[25]。戴入临时修复体后，种植体周围也可得到一定的生理刺激，避免牙龈萎缩。虽然复诊频率增高，但是可以根据患者具体情况及时对穿龈轮廓进行调整，逐渐形成理想的软组织形态。这样，就更能准确地指导最终修复体的制作。

综上所述，上颌前牙美学区要获得稳定的功能和美学效果，必须有良好的种植体三维位置，术前应准确评估骨量、软组织量。严格把握好各项增量技术的适应证来选择单独或联合使用增量技术，解决患者口腔的功能及美观问题，提升患者的生活质量。