急性心肌梗死致心室电风暴一例患者109次电除颤抢救成功的报道

陈建萍，郑宁宇，王洁，卢丽丽

作者单位： 317000浙江省台州，台州医院

心室电风暴是指24 h内发生2次或2次以上室性心动过速，或心室纤颤（室颤），引起严重血流动力学障碍而需立即处理的急性危重性症候群，又称交感电风暴或室性电风暴[1]。急性ST段抬高型心肌梗死（STEM I）症状12 h内持续发作患者应行再灌注治疗，急诊经皮冠状动脉介入（PCI）为主要治疗手段，一般应予入院后90 m in内完成。冠心病急性心肌梗死导致的电风暴是心脏性猝死的重要原因。浙江省台州医院急诊科收治因急性心肌梗死致心室电风暴患者1例，PCI前后5 h内109次电除颤，积极抢救获成功，现将护理体会报道如下。

1 病例

患者，男性，44岁，因“胸闷3 h”入院。3 h前酒后开始出现胸闷，位于前胸部，呈压榨样，持续不能缓解，伴有大汗淋漓，呼吸困难，无胸痛，无意识丧失，至本院急诊就诊。行心电图提示“急性下壁、后壁、右室心肌梗死”，5 m in后突发神志不清，心电监护提示室颤，立即行心肺复苏、电除颤、气管插管、超声下深静脉留置；心肺复苏期间频发室颤，予反复除颤，胺碘酮针复律，肾上腺素针、艾司洛尔抗心律失常等对症治疗；心肺复苏及除颤抢救55 m in后出现“交界性心律”，予行急诊冠脉造影+冠状动脉支架植入术，手术期间出现三度房室传导阻滞，予异丙肾上腺素微泵维持应用。

术后入住急诊重症监护室（EICU）。入科查体：浅昏迷，气管插管，呼吸机辅助通气，两肺呼吸音粗，体温36.0℃，脉搏36次/m in（异丙肾上腺素维持），呼吸20次/m in，血压98/49 mmHg（多巴胺15 g· kg－1· m in－1维持血压）。入院14 m in后再次出现室颤，予电除颤、心肺复苏，此后多次反复室颤，予反复除颤，持续时间3 h33 m in。以后室颤未再发，一直处于窦性心律状态，PCI前后5h内除颤达109次。考虑交感电风暴，艾司洛尔针3 m l静脉推注后微泵维持，去甲肾上腺素微泵维持血压，丙泊酚、右美托咪定、咪达唑仑镇静，冬眠合剂、电子冰毯、冰帽等目标体温管理，加强脑保护等治疗。同时考虑到心源性休克，血流动力学不稳定，液体管理难度大，应用脉波轮廓温度稀释连续心排血量监测技术（PICCO）指导液体管理。术后第6天患者意识呈嗜睡状态，术后第9天患者神志转清，拔除气管插管，改面罩吸氧。术后第10天转至心内科进一步诊治，术后第14天患者好转出院。

2 讨论

2.1 及时电除颤 抢救室实施5S管理[2]，医护人员运用定位图取用抢救物资快速准确。室颤发生突然，及时、准确识别室颤心律是抢救成功的基础[3]。本例患者PCI前后5 h内共电除颤109次，用除颤手柄首次成功除颤后，立即连接一次性粘贴除颤电极，当除颤仪检测到室颤出现报警，医护人员立即识别确认并进行除颤，减少了传统手动除颤需要重复涂导电糊、重复定位的时间。除颤仪紧邻床旁，护士可随时监测患者生命体征变化。

2.2 降低氧耗

2.2.1 浅低温治疗 患者多次反复除颤、心肺复苏术，时间较长，合并有缺血缺氧性脑病。应用电子冰毯冰帽，进行治疗性浅低温管理[4]，控制肛温在32～35℃，降低心肌耗氧，减少因缺血－再灌注引起的组织损伤。加强脑保护，避免及控制脑水肿的发生。本例患者使用冬眠合剂：氯丙嗪100mg加异丙嗪50mg加哌替啶100mg，加0.9%NS微泵维持。降温时先使用冬眠合剂，再行电子冰毯全身降温；复温时用自然复温法，先停用电子冰毯，再停用冬眠合剂。复温速度不宜过快，12 h内将体温升至37℃。

2.2.2 镇静、镇痛治疗 患者浅昏迷，多根中、高危导管留置，应用丙泊酚+咪达唑仑+右美托咪定联合镇静，根据患者的心率、血压和镇静评分调节微泵速度，每班采用RASS评分标准和CPOT评分标准评估镇静、镇痛效果，使RASS评分－2～0，CPOT评分＜3分，ICDSC＜3分，有效地降低交感神经的兴奋，减少非计划性拔管的发生。

2.3 纠正休克

2.3.1 血管活性药物的护理 本例患者前期血管活性药物使用剂量大，为了减少更换时间，保持血流动力学稳定，血管活性药物提前5 m in配制，将预先配制好的药物放在微泵上，前组药物用完后把延长管取下连接在新配的针筒上即可。更换和调节药物剂量，需动态观察生命体征，并选择深静脉置管注入。

2.3.2 液体复苏 心肌梗死交感电风暴患者，心功能极差，做好液体管理是保证抢救成功的关键。PICCO技术可精确、敏感、全面地为心源性休克患者提供精确的容量管理措施[5]。采用PICCO技术指导液体复苏[6]，保证测量的准确性，做好定标和调零，取3次测量平均值；保证导管固定在位、通畅，预防感染，每6小时观察和记录导管的位置、刻度、输液加压袋压力保持在300 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）；注意观察并记录患者四肢皮温变化及足背动脉搏动，每天测量双下肢腿围，如有异常及时拔出导管。本例患者未发生PICCO置管并发症，顺利完成监测。

2.4 基础护理

2.4.1 皮肤护理 （1）防止皮肤冻伤、压疮：患者早期的治疗性低体温管理，使局部血液循环减慢，极易冻伤，诱发压疮，因此在使用交替式充气气垫床基础上严格执行每2小时翻身1次。（2）防止皮肤灼伤：患者反复电除颤使用一次性粘贴除颤电极贴于相应部位，一次性除颤电极与皮肤结合紧密，并在电极与胸壁间充满导电膏而不留有空隙，使电除颤更有效并避免皮肤灼伤[7-8]。

2.4.2 管道护理 患者病情危重，多根中、高危导管留置，翻身时妥善固定管道，避免滑脱。

2.5 心理护理 患者术后第 9天神志转清，出现谵妄症状。医护人员关心安慰患者，熟练操作各项诊疗技术，减轻患者痛苦，取得患者信任[9]。