描述性标准化超声报告对甲状腺乳头状癌诊断的影响

程枫，艾慧俊，冯娅琴，朱磊，陈述政

高频超声是临床应用最为广泛的甲状腺结节检查手段，有经验的超声医师可以发现1mm的甲状腺结节。超声不仅能判断结节的位置、大小，还能在一定程度上对结节的性质作出诊断。目前，超声医师出具的诊断报告本身缺乏规范，不同医院的报告涵盖内容不一致，甚至同一家医院的不同医师的报告也有出入，常见的如项目缺失、描述不清、顺序混乱甚至诊断不一致等，给外科医师的诊疗带来一些不便和困难。从2016年起，浙江省丽水市中心医院对于甲状腺结节的超声报告要求出具描述性标准化超声报告。报告实施1年后，笔者对报告实施前后的资料进行了整理，并由外科医师对报告进行回顾性分析，分析描述性标准化超声报告对甲状腺乳头状癌诊断的影响。现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集浙江省丽水市中心医院2015年1月至2016年12月本院诊治的甲状腺乳头状癌患者550例，共567个癌结节。所有病例均经手术切除并由病理证实。其中男124例，女426例，男女比例1:3.44；年龄11～78岁，平均（46.05±11.22）岁。根据描述性超声标准化报告实施的时间，将病例分成两组，报告实施前组（268例276个结节）和报告实施后组（282例291个结节）。

1.2 超声报告所有纳入患者均在术前完成了超声检查，所用仪器为日立 HI VISION Preirus。报告实施前组的超声报告请两位超声医师先做整理，如遇描述不清，顺序错乱等情况予以修正。报告实施后组均采取描述性标准化超声报告，内容包括结节位置、大小、性质、回声、形状、边界、声晕、纵横比、钙化、血供。上述所有超声征象均要求在报告中出具，若未有阳性发现需记录“无”，如果记录不完整将无法出具报告。阳性超声征象的判定按照美国放射学会（ACR）甲状腺结节超声诊断标准执行[1]。所有超声影像学征象均要求存图，每个变量按纵切面、横切面分别存图。

1.3 外科医师评估 所有描述性标准化超声报告经由两名经验丰富的甲状腺外科医师进行回顾性分析，针对报告中怀疑恶性的结节采用Kwak等[2]制定的TI-RADS分级标准进行评估。甲状腺恶性超声征象包括：实性结节、低回声或极低回声、边界不规则、结节内微小钙化、纵横比≥1。根据恶性征象的个数，将结节进行分类。其中T3类：无上述5项恶性超声征象；T4a类：具有上述1项恶性超声征象；T4b类：具有上述2项恶性超声征象；T4c类：具有上述3或4项恶性超声征象；T5类：具有上述5项恶性超声征象。其中 T4a类结节恶性风险率低，故将其归入良性组。以T3、T4a类归为良性结节组，T4b、T4c、5类归为恶性结节组。若有多次超声检查以最后一次为准，如遇诊断不一致情况讨论决定。

1.4 观察指标

1.4.1 计算超声报告不良率 对于纳入的超声报告，虽已请超声医师根据报告以及原始存图进行修正和补充，仍存在描述不清、内容缺失等情况影响外科医师评估的，视为不良报告。如内容完整的，则视为合格报告。

1.4.2 TI-RADS分级评分 外科医师对已整理的超声报告进行评分，由于报告实施前组的部分报告存在信息缺失，故外科医师在进行TI-RADS分析时将恶性超声征象描述不清或缺失的情况记录为无此项不良征象。

1.5 统计方法 采用PASW 18.0统计学软件进行统计学分析 计数资料采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 超声报告不良率 报告实施前组的268份超声报告中，有13份报告存在问题，报告不良率4.85%（13/268）；报告实施后组的282份超声报告中，所有报告均内容完整，报告不良率0。两组差异有统计学意义（2=14.01，P＜0.05）。

2.2 TI-RADS分级评分 在报告实施前组的276个甲状腺乳头状癌结节中，TI-RADS分级评分纳入良性结节组61个，纳入恶性结节组215个，诊断准确率77.9%（215/276）。报告实施后组的291个甲状腺乳头状癌结节中，TI-RADS分级评分纳入良性结节组43个，纳入恶性结节组 248个，诊断准确率 85.2%（248/291）。两组差异有统计学意义（2=5.07，P＜ 0.05）。

3 讨论

近年来，随着高分辨率超声的广泛使用于甲状腺体检，甲状腺结节的发现率显著上升；还有其他检查偶然发现甲状腺的病变。通过触诊，甲状腺结节的发现率在5%～10%，尸检和超声检查可以达到至60%[3]。

超声是甲状腺结节的首选检查方式，但不幸的是，超声征象的特异性相对不足，而且受到检查者水平的限制。本研究发现，在没有施行描述性标准化超声报告之前，部分报告存在描述不清，内容缺失等情况，不良率在4.85%，这与超声医师的水平、当时的检查状态、个人责任心等都有一定关系。但是通过描述性标准化超声报告的强制实施，采取制定电子模版，超声征象没有填写完整的将无法保存，无法出具报告的方法，实施之后的不良报告率降为0，这提示科学的流程方案能够帮助减少超声医师的主观性，提高超声报告的准确性。通过Kwak的TI-RADS评分系统分析，实施描述性标准化超声报告之前和之后的诊断准确率差异有统计学意义（P＜0.05）。本院超声检查由超声专科医师操作，外科医师阅读超声报告，并结合患者病史特点作出临床诊断。此次的 TI-RADS评分是由外科医师负责完成的，与本院临床实际情况更为贴近。通过对比实施描述性标准化超声前后的报告准确性，发现条理清晰、格式统一、术语规范、内容完整的超声报告能够让外科医师对报告有一个更加清晰的诊断印象，有助于提高诊断准确率。

TI-RADS这个概念，最早由Horvath和Park两个独立团队在2009年的时候发表提出的[4-5]。这两种分类系统都过于复杂故而在日常工作中难以应用。到了2011年，由Kwak等[2]发表了利用超声恶性征象数目来进行分类的方法。这种分类方法简单易行，可操作性强，很快在临床上广泛应用，并取得了很好的效果[6]。此外，其他团队也提出了不同的 TI-RA DS方案[7-9]。近几年来，基于甲状腺结节的超声特征的文章层出不穷，一些机构也提出了自己的专家共识。最为人熟知的就是美国甲状腺协会（ATA）[10]和 ACR[11]，这两个协会的专家共识也相对复杂。2017年，ACR的白皮书介绍了新的评价体系，将原来9个超声征象缩减到5个，简化了评估体系，更适合实际应用。

基于目前TI-RADS评分标准尚未统一，弹性评分、剪切波等较新的超声参数也没有纳入评分体系，本院目前施行的标准化超声报告只是对所见甲状腺结节的超声影像做一个全面描述，而没有进行主观评分。对于外科医师而言，需要的其实不是超声医师给出一个分级，而是完整且准确的描述，让外科医师能够结合临床对于患者的病情有一个最佳的临床决策。本研究发现，描述性标准化超声报告的实施，减少了超声医师的主观性，提高了报告的完整性、可读性和准确性，规避了TIRADS评分体系不一致性的同时更符合国内实际应用，值得临床推广。