早期肝癌3.0T MRI影像表现及诊断价值分析

陈良，陈振东，赵亦军，孙勤学

原发性肝癌是目前我国第4位的常见恶性肿瘤及第3位的肿瘤致死病因，主要包括肝细胞癌（HCC）、肝内胆管癌（ICC）和HCC-ICC混合型3种不同的病理类型，其中HCC占到85%～90%[1]。本文肝癌特指HCC，早期发现并准确定性对于治疗及患者预后有着重要的临床意义。高场强 MRI诊断肝癌具有较高的诊断敏感性及特异性，但是目前部分医院使用3.0TMRI时间仍较短，经验不足。因此，本文结合3.0TMRI使用过程中的经验，探讨其在早期肝癌中的诊断价值。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2014年11月至2018年3月宁波市医疗中心李惠利医院经临床或病理确诊肝癌的患者50例，其中男38例，女12例；年龄39～74岁，平均（49±10）岁。均行 3.0TMRI增强扫描，其中40例在MRI扫描1周内曾进行过16排螺旋 CT增强检查。所有患者均知情同意。

1.2 方法 采用GEDiscovery 750超导型3.0 T MRI，患者禁食6～8 h，采用8通道相控阵心脏线圈。首先行常规平扫，多期动态扫描采用3D LAVA技术，TR：3.7 ms，TE：1.6 ms，TI：5.0 ms，FOV：42 mm×42 mm，层厚：5 mm，反转角：12°。弥撒成像扫描b值=800。对比剂为钆喷酸葡胺（Gd-DTPA），按0.1mmol/kg注射，注射速率3 m l/s。应用呼吸门控技术，以憋气法进行3期扫描，分别于20～35s内连续3组动脉期扫描，45～55s、60～70 s各扫描1组门脉期，3 min后进行冠状位延迟期扫描。CT检查采用PHILIPS 16排螺旋CT，先行常规平扫，增强扫描使用碘海醇对比剂，1.5mg/kg，速率 3m l/s；在注射对比剂后20～25 s行肝动脉期扫描，65～70 s后行门脉期扫描，180 s后行延迟期扫描，管电压120 kV，管电流160 mA，矩阵512×512，扫描层厚10mm。

1.3 阳性判断标准 由两名高年资主治或副主任医师进行双盲法阅片，分别对40例患者肝脏MRI及CT影像资料进行观察，包括病灶平扫及增强的影像特点及强化方式，并取得一致意见。早期肝癌的确诊采用原发性肝癌诊疗规范（2017版）的标准。

1.4 统计方法 采用Graphpad Prism 6.0统计软件进行数据分析，计数资料以率表示，采用2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

50例患者中发现早期肝癌68枚，其中8例患者发现2枚甚至多发早期肝癌结节，发现肝硬化不典型增生结节（≤1.0cm）25枚。早期肝癌MRI表现多样，大多表现为T1呈相对等低信号（20枚），在T2W I信号上呈相对稍高信号（60枚），DW I表现为高信号（63枚）；22例小肝癌出现脂肪信号，表现为在同相位上略高信号，反相位像上信号明显降低；增强表现呈“快进快出”表现（64枚），动脉期呈结节状高信号，门脉期信号降低，延迟期呈低信号（封四彩图1）。对于40例同时行CT检查的患者，术后病理证实早期肝癌56枚，MRI扫描发现53枚（94.64%），CT扫描发现44枚（78.57%），两者检出率差异有统计学意义（2=6.24，P＜0.05）。

3 讨论

早期肝癌的定义为单个＜3 cm或2个结节直径之和＜3 cm的肝癌，无血管侵犯及远处转移[2]。近年来病理学、分子生物学及影像学研究认为HCC经历了一系列的演变过程，称为多步骤癌变理论，即由肝硬化再生结节（RN）→不典型增生结节（DN）→早期癌（SHCC）→HCC的发展历程。这个过程伴随着肝血窦的毛细血管化和新生血管的生成，肝硬化结节血供也由门静脉血供为主变为肝动脉血供为主[3]。

早期肝癌的定性诊断主要需要与DN鉴别[4]。DN指直径l0mm以上结节，肝细胞呈不典型增生改变，但组织学上无任何恶性肿瘤的证据，可分为低级不典型增生结节（LGDN）和高级不典型增生结节（HGDN）。在T2W I上，LGDN相对于邻近肝组织常为低信号，HGDN则多为轻度增高信号。部分DN可含有脂质，在T1WI和T2W I上均呈高或等信号，采用脂肪抑制序列反相位序列信号减低。25%的DN可见铁质沉积，近来有学者应用磁敏感成像测量不同性质结节内铁沉积的变化，具有一定的意义[5]。大多数DN仍主要由门静脉供血，少数见动脉供血（主要为HGDN）。因此，一般情况下，动态增强时动脉期DN一般无强化。当DN发现以下征象时高度提示DN癌变：（1）T2WI上呈略低信号，病灶复查时呈等信号或略高信号；（2）病灶在T2W I上较大的低信号结节内出现小的高信号结节，即表现为“结节中结节”；（3）病灶的动脉血供增加；（4）病灶进行性增大，结节直径大于3 cm；（5）病灶内出现脂肪变性。

MRI增强检查对早期肝癌的诊断最为重要，典型的影像表现为“快进快出”，延迟期病灶呈相对低信号。早期肝癌假包膜显示率较高，表现为T2WI高信号病灶周围呈低信号线样影，延迟期低信号病灶周围围绕高信号环[6]。采用DWI对肝局灶性病灶及肝硬化扫描的研究发现，良恶性局灶性病变（直径＜1 cm）的ADC值差异有统计学意义，良性结节的ADC值明显大于恶性结节[7]。本研究未测定ADC值，但DWI显示早期肝癌的能力优于常规T1WI及T2WI。

CT成像速度快，密度分辨率高，显示门静脉及肝脏解剖关系清晰，然而软组织分辨率低，在早期肝癌的显示信息方面不如MRI。最新版本的肝癌诊疗指南里推荐有条件的情况下使用MRI，如果常规增强MRI+DWI无法鉴别早期肝癌，可以应用肝细胞特异性对比剂帮助诊断。目前常用的对比剂有Gd-BOPTA及Gd-EOB-DTPA，均能被肝细胞特异性摄取，并且随胆汁分泌；而早期肝癌没有正常的肝细胞，因此也不具备胆汁分泌功能，在延迟期扫描时表现为低信号。而MRI分子影像学的发展则将为肝癌的预防、早期诊断及预后提供有价值的探索方向，甚至可能改变目前的诊断及治疗。