从《临证指南医案》论叶天士的情志学思想

孙瑶瑶 李敬林

（1.辽宁中医药大学，辽宁沈阳110032； 2.辽宁中医药大学附属医院，辽宁沈阳110032）

《临证指南医案》为清代医学大家叶天士著，由其门人华岫云搜集叶氏临证医案加以分类整理编撰而成。叶天士（1667—1746），名桂，号香岩，江苏苏州人，清代著名医家，中医温病学的奠基人之一。叶氏出身医学世家，幼承家学，广拜名师，勤求古训，广泛继承前人学术经验，遍采众家之长，同时师古而不泥古，创立新说，临床治疗别开法门。《临证指南医案》作为反映叶氏临床经验和学术思想的关键著作，其中的温病学思想、脾胃分论、倡养胃阴思想、奇经辨治理论、络病理论等大为后世所推崇，后世研究层出不穷，使之得到了良好的继承和发展。笔者在学习该书的过程中发现，其中亦包含着叶天士丰富的情志学思想，对于防治情志病具有重要的指导作用，现总结如下。

1 重视情志因素在疾病的发生、发展及转归等方面的作用

《灵枢·百病始生》云：“夫百病之始生也，皆生于风雨寒暑，清湿喜怒。”自内经时代起，中医学就注重情志因素在发病中的重要作用，到了陈无择的《三因极一病证方论》，更是明确把七情因素作为人体致病的三大病因之一。叶氏系统继承了《内经》以及历代诸家的学术思想，其论理诊病悉本《内经》，兼收众家之长，形成了一套自己的情志致病理论体系。如《临证指南医案·卷六·郁》（以下均省略书名）赵案：“郁勃日久，五志气火上升……《病能》以诸禁鼓栗属火，丹溪谓上升之气，从肝胆相火，非无据矣。”考此处《病能》当为《至真要大论》之误，但是不影响我们理解叶氏对《内经》思想的继承和发挥。再如《卷二·吐血》席案：“《金匮》谓：男子脉大为劳，极虚者亦为劳，夫脉大为气分泄越，思虑郁结，心脾营损于上中，而阳分委顿。”说明叶氏对仲景学术思想亦有极深的研究。其他诸如“重培其下，冀得风熄，议以河间法”、“若嗔怒而动及肝阳，血随气逆者，用缪氏气为血帅法”之类，比比皆是。不仅如此，《临证指南医案》中还列有很多对情志致病总结式的话语以启迪后学，如“嗔怒郁勃之激伤肝脏，形劳苦志而耗损心脾，及恣情纵欲以贼肾脏之真阴真阳也”，“情志不舒则生郁，言语不投则生嗔，谋虑过度则自竭”等，诚可谓经验之谈也，体现叶氏治学既注重继承，又不乏创新。

2 情志因素致病广泛，病情复杂

叶氏行医五十余年，毕生忙于诊务，积累了大量的临证经验，其对情志致病更是重视，这在《临证指南医案》中得到了很好的体现，书中有大量的医案记载了病人因情志因素而起病或导致病情加重。根据笔者统计，全书涉及情志致病相关医案共296例，占除儿科卷以外全部医案数（2492例）的11.88%，涉及疾病60门，占除儿科卷以外全部疾病门数（82门）的73.17%。至于卷十儿科医案，因小儿质薄神怯，情志未坚，且易发惊痫等证，故本文不将其纳入讨论范围。从统计与分析中可以看出情志因素致病涉及病种繁多，且临床发病率高，致病具有广泛性。另外通过分析大量的情志致病相关医案可以看出，情志致病临床表现多样，病情复杂。有学者对《临证指南医案》中“思”志致病医案进行分析，仅思志导致的疾病就有17种，共28案，其中“思”又可分为四种（愁烦忧思，恼怒思虑，隐情曲意，操持萦思），涉及病机六个方面，可见审病之微，辨证之细[1]。

3 情志病证多与肝胆、心、脾胃相关

情志因素虽然致病广泛、病情复杂，但叶氏诊治情志病证能够执简驭繁，在遍采前贤医家之长的基础上加以发挥，总结出从肝胆、心、脾胃论治情志病证。如《卷六·郁》华岫云按：“其原总由于心，因情志不遂，则郁而成病矣，其证心、脾、肝、胆为多。”

3.1 肝为将军之官，情志致病多由肝起 叶氏认为肝为风木之脏，因有相火内寄，体阴用阳，其性刚，主动主升，若刚劲之质得为柔和之体，遂其条达之性，则无病以生。今情志不舒则生郁，郁则气之升降开合枢机不利，肝之疏泄功能失司，而肝又为将军之官，善干他脏，肝气一逆则诸气皆逆，气逆则痰生，遂火沸风旋，神迷魂荡，无所不至矣。根据笔者统计，全书296例涉及情志致病相关医案中，有130例辨证明确与肝有关，占情志致病相关医案的43.92%。这些医案中叶氏又根据肝脏生理病理的差别将其致病机制分为肝风、肝阳、肝火三类，不仅如此，书中还将肝风、肝火单独列出，自成一门，足见叶氏对肝在情志致病中作用的重视。

3.2 肝胆常并论，情志亦可独伤少阳胆腑 叶氏从胆论治情志病证主要有三种情况：其一，肝胆并论。如《卷一·中风》某案：“兼因平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚。”因肝胆互为表里，皆为风木之脏，且同居相火，故情志因素扰及身中风阳而致肝胆共同为患。其二，以少阳木火或少阳经络论治。如《卷三·木乘土》张案：“是阳虚体质，郁勃内动少阳木火，木犯太阴脾土，遂致寝食不适”，《卷七·便血》程案：“少阳络病，必犯太阴，脾阳衰微，中焦痞结，色痿如瘁，便后有血”。其三，直言从胆论治。《卷七·惊》华岫云按：惊则伤胆……惊之所伤，由心猝及乎胆，由胆即及乎肝，遂致心主君火兼肝胆中相火风木骤然而起。《卷三·阳痿》更是直接指出：“郁损生阳者，必从胆治。”盖因胆为中正之官，主决断，又为中清之腑，《内经》云凡十一脏皆取决于胆，又云少阳为枢，故叶氏认为若得胆气舒展，少阳畅达，则何郁之有？3.3 心为君主之官，情志之病“其原总由于心” 心为君主之官，主藏神而处任万物，情志致病首先多伤及肝脏，但是情志的产生发乎于心。《素问·灵兰秘典论》曰“心者，君主之官也，神明出焉”，说明心是神志产生的场所。《康熙字典》注：“情，心之动也。”情志作为人对客观事物能否满足自己意愿而产生的内心体验和态度表现，是“心神任物”这一过程的具体体现。《灵枢·邪客》说“心者，五脏六腑之大主，精神之所舍也”，指出人的精神、意识、思维活动虽然分属五脏，但却以心作为总的主宰，是由心主神志的生理功能所统领的。叶氏很好地继承了《内经》心主神志的理论，重视心神在情志产生中的作用。如《卷六·郁》戴案“隐情曲意不伸，是为心疾”，是说悲哀惆怅、萦思不解都是心产生的问题；《卷三·遗精》杨案“心动神驰，神驰精散”，这里所说的“心动”就是心神受损、心不主神的过程，正如《灵枢·口问》说：“心者，五脏六腑之主也……故悲哀愁忧则心动，心动则五脏六腑皆摇。”《卷七·惊》华岫云按：“惊则伤胆……惊之所伤，由心猝及乎胆。”通过分析，我们可以看出，情志伤及他脏亦是由情志先作用于心，再由心传及他脏而致病，因为叶氏强调：七情之郁，其原总由于心。

3.4 脾胃为本，情志致病多伤及脾胃 叶氏系统地继承了《内经》以及仲景、东垣等人的理论及临床经验并加以发挥和创新，其在临床上辨治杂病多重视脾胃。叶氏对李杲的《脾胃论》推崇备至，不仅说“内伤必取法于东垣”，甚至认为一部《内经》中的基本理论，无非是说明以胃气为本的道理[2]。这在《临证指南医案》情志所致脾胃病中体现尤为明显。纳食主胃，运化主脾，脾宜升则健，胃宜降则和，凡能导致气机升降失常之病因，皆可伤及脾胃而为病。一方面，情志致病多由肝起，由五行而论，肝胆属木，脾胃属土，情志一有不畅，则肝气怫郁，横逆克土，致脾胃运化功能失常。诚如《卷三·木乘土》鲍案中所言：“肝为起病之源，胃为传病之所。”《卷三·肿胀》夏案亦云：“嗔怒怫郁，无不动肝，肝木侮土而脾胃受伤。”故叶氏谆谆叮嘱，恐医者但认为脾胃之病，不知实有肝邪所起，因土败木贼，肝气日横，脾胃日败，延至不治者多矣。另一方面，情志不和又可直接伤及脾胃。如《卷三·脾胃》王案：“素有痰饮，阳气已微，再加悒郁伤脾，脾胃运纳之阳愈惫”，《卷六·郁》某案：“恼怒肝郁，思虑脾伤”，因思为脾志，思虑太过则伤脾，又因思则气结，气机滞涩不畅，脾胃升降之机失常，运纳无权，导致诸证峰起。

4 注重体质因素、气候季节、生活习惯等对情志致病的影响

人以天地之气生，四时之法成。中医学认为人体是一个统一的整体，人与自然界的变化亦是相统一的，故曰人与天地相参，与日月相应也。叶氏在临证过程中注重体质因素、气候季节、生活习惯等对情志致病过程的影响。

4.1 体质因素 黄煌教授曾对《临证指南医案》中的体质理论进行研究，将其分为六种：木火质、肝郁质、湿热质、阴虚质、阳虚质和脾弱质，笔者发现木火质、肝郁质、阴虚质和脾弱质均易导致情志疾病的发生，书中如“失血有年，因其久伤，复遭忧悲抑郁，阳夹内风大冒”，“高年水亏，肝阳升逆无制……遇烦劳为甚”，“形瘦色苍，木火体质，身心过动，皆主火化”等等。

4.2 气候季节 凡四时之气，春生、夏长、秋收、冬藏，自然界的气候季节可以影响人体气血阴阳的变化从而对人体疾病的产生发展造成影响。如《卷一·中风》某案：“今年风木司天，春夏阳升之候，兼平昔怒劳忧思，以致五志气火交并于上，肝胆内风鼓动盘旋，上盛则下虚”，是说当年的运气偏胜以及季节的变更使情志易于化风生火；再如《卷二·吐血》席案：“半月前恰春分，阳气正生，因情志之动，厥阳上燔致咳，震动络中，遂令失血”，是言春季阳升合情志之动导致人体阳气上逆而致病。

4.3 生活习惯 WHO曾给出过一组关于影响人类健康的因素的数据：人类的健康有60%取决于个人的生活方式和习惯。这一点在《临证指南医案》中有着明确的体现，叶氏重视生活方式与习惯对情志致病的影响，案中诸如“平昔形神皆劳……加以夜坐不静养”，“案牍神耗，过动天君”，“客馆办事，曲运神思”，“寡居多郁，宿病在肝”，“郁勃久坐，中焦不运”等等，比比皆是。大概劳则气耗，烦则阳动，寡居多郁，操持太过则伤营，久坐少动则气结，客馆案牍、诵读吟咏、曲运神思，身虽静而神常动，复加情志不和扰动，则互相影响而为病。

5 治疗上注重移情易性，愉悦开怀

叶氏诊治疾病重视病因，必从起病处着手。情志致病多起于情怀不畅久久不能释然，或情志骤然过激而加于身心，其源在于心之不得开怀。如若不能修治其心，纵使频投草木之药，见效亦微，或者愈而复作，不能解决根本问题。故其治疗情志之病强调“盖郁证全在病者能移情易性，医者构思灵巧，不重在攻补”，“内伤情怀起病，务以宽怀解释”，“必得开爽，冀有向安”，如若但治其身不治其心，则“情怀不得解释，草木无能为也”，“以内起情怀不专草木微功耳”。《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”恬淡虚无、精神内守，即与叶氏所言移情易性、愉悦开怀相合，则不仅仅适用于情志疾病的防治，更是养生却病、益寿延年的不二法门，因此书中在总结情志之郁的治疗时，以道家修心养性的一句话作为结语：“若必欲求十全之治，则惟道家有一言可以蔽之，曰欲要长生，先学短死，此乃治郁之金丹也。”

6 结语

《临证指南医案》作为清代医案发展的里程碑，是反映叶氏学术思想的关键著作，其中蕴含的丰富的情志学思想值得我们进一步深入地去发掘和学习继承。叶氏系统地继承了前人的学术思想和临床经验，论治情志疾病兼采众家之长，同时又加以创新和发挥，自成一体。书中所载医案体现情志因素致病广泛，且病情复杂，涉及病种繁多，然而叶氏能够执简驭繁，总结出从肝胆、心、脾胃论治情志病证，又秉承了天人合一的整体思想，注重体质因素、气候季节、生活习惯等对情志致病的影响。在治疗上叶氏往往别出心裁，对患者谆谆善诱，教导其移情易性，愉悦开怀，用药轻清灵活，笔者不再一一赘述。总之，书中的经验和叶氏的学术思想值得我们进一步发掘和继承，诚如1992年国际心身医学大会权威学者指出的那样：“世界心身医学应向中国的中医学寻找智慧。”[3]

[1]齐向华，滕晶，张洪娟.《临证指南医案》“思”志致病医案分析[J].山东中医杂志，2007，26（11）：736.

[2]任应秋.中医各家学说[M].上海：上海科学技术出版社，1986：161.

[3]徐斌，王效道，刘士林.心身医学[M].北京：中国科学技术出版社，2003：3.