肝肺阳虚之理论探讨与临床体会

商竞宇 商洪涛

（1.云南中医学院，云南昆明650500； 2.南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

《素问·汤液醪醴论》云：“帝曰：其有不从毫毛而生，五脏阳以竭也……五阳已布，疏涤五脏，故精自生，形自盛，骨肉相保，巨气乃平。”这说明在《黄帝内经》中早已阐明五脏皆有阳气[1]。而就虚证研究而言，世人多注重“心阳”“脾阳”“肾阳”之虚，而对于“肝阳”与“肺阳”虚证研究提之甚少，甚至避而不谈。五脏六腑皆有阴阳，其功能的正常行使，均需阴阳和谐，阳气充沛。传统上忽视肝肺之阳的重要作用，甚至认为肝有泻无补，显然与临床实践相悖。重视温补肝肺阳气，常使一些疑难病症豁然而解。笔者在临床工作中重视“扶阳”学说的运用，在继承前人“扶阳”思想的基础上，结合自身临床体悟，提出从肝肺阳虚论治疾病的思路，并将之应用于临床实践，取得显著疗效，为全面认识肝阳与肺阳虚证提供了参考。

1 肝阳虚理论依据及病机分析

《素问·四气调神大论》云：“春三月，此为发陈，天地俱生，万物以荣……此春气之应，养生之道也。逆之则伤肝，夏为寒变，奉长者少。……逆春气，则少阳不生，肝气内变。”肝对应四季之春，无春之生发，则无夏长，秋收，冬藏[2]。而春之生发，生发之本在于阳气的生发。这里由四时节气之变换反映出肝之阳气在人的正常生理活动中的重要作用。“逆春气……肝气内变”这里可以解读为肝阳气不足，则会影响肝的生理功能，为从肝阳虚论治疾病提供了理论依据。肝藏血，以气为用。因此我们在临床上往往更多地谈及“肝气”“肝血”，而忽视肝之气血的本质问题。《素问·六节藏象论》有云：“肝者，罢极之本……其华在爪……以生血气……其色苍，此为阳中之少阳，通于春气。”肝之生理有赖于气血濡养，而肝之气血“通于春气”与肝之木性相通，为阳气之初生，故为阳中之少阳[3]。所以肝之气血包含肝之阳气，肝阳在肝的生理病理过程中也起到了重要的作用。肝脏为阳气始生之脏，若肝之阳气不足则会影响肝主疏泄、情志等功能。肝经循行甚广，其气机的循行有赖于阳气对肝经的温煦作用，若肝之阳气不足，所循行部位均可受影响，临床上可表现为精神不振、头痛眩晕、腹部胀痛、呕恶泛酸、少腹隐痛等症状。从肝阳虚论治疾病的范围十分广泛，现代医学的肝病、抑郁症、消化系统疾病、女子更年期疾病皆可由此论治[2]。

2 肺阳虚理论依据及病机分析

倘若“肝阳虚”尚有医家偶有精妙见解，对于“肺阳虚”的论述就更是凤毛麟角了，但通过文献研究从蛛丝马迹中同样也能探求出肺阳虚理论依据。上文有言《内经》所载，五脏皆有阴阳，肺非独有“肺阴”，不可因肺为娇脏而忽视阳气对肺生理病理的作用。《素问·咳论》言：“其寒饮食入胃，从肺脉上至于肺，则肺寒，肺寒则外内合邪，因而客之，则为肺咳。”饮食之寒邪上入肺经，寒为阴邪易伤阳气，故这里提到的“肺寒”的概念就有肺阳虚之意[4]。后张仲景在《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治》载“肺痿吐涎沫而不咳者……以上虚不能制下故也。此为肺中冷，必眩，多涎唾，甘草干姜汤以温之。”[4]这里的“肺中冷”也是寒邪伤及“肺阳”的肺阳虚的表现[4]，后世医家多有从此中化裁用药，疗效显著。根据经典所述肺阳虚的病机，国内动物实验研究肺阳虚也取得了显著的成果。通过对大鼠进行“肺气虚”和“肺阳虚”的模型构筑的对照实验，我们发现“阳虚”组的大鼠除了有咳嗽少气、精神萎靡、毛色枯槁的气虚表现，也有明显的舌象青紫、畏寒的阳虚特征，这为肺阳虚提供了有力的实验依据[5]。《素问·经脉别论》云“脉气流经，经气归于肺，肺朝百脉，输精于皮毛……权衡以平，气口成寸，以决死生。”[6]肺朝百脉，周身寒邪上输，汇聚于肺必损伤肺之阳气，而肺阳不足反过来影响整个人体的正常生理功能。因此对“肺阳虚”的认识也是我们中医整体观念辨证论治的一个重要组成部分。临床上哮喘、慢性支气管炎、慢性鼻炎多可由此论治而获意外之效。

3 验案举隅

3.1 肝阳虚案

张某，女，15岁。2017年3月21日初诊。

患者受惊之后，常于凌晨悲伤欲哭，少腹隐痛不适欲便，便后缓解，胃脘嘈杂，呕吐黏液。平素畏寒，腰酸乏力，气短胆怯，夜寐欠安，月经2月1行，痛经，有血块。舌淡胖、有齿印，脉弦细。辨证属：肝阳虚为主，并脾肾之阳俱虚，肝失疏泄。治法：温补肝阳，兼益脾肾之火，疏肝解郁。方选：桂枝加龙骨牡蛎汤合暖肝煎加减。处方：

桂枝10g，白芍20g，乌药10g，干姜5g，吴茱萸5g，川牛膝15g，生龙骨30g，生牡蛎30g，小茴香5g，仙灵脾10g，枸杞子10g，茯苓30g，当归10g，红枣10g，炙甘草5g。14剂。日1剂，每日分2次服。

2017年4月7日二诊：服上方后，诸症明显缓解，唯情绪时有低落，加制附片5g，继进。又服14剂后，诸症均好转。

按：肝之疏泄功能有赖于肝阳的温煦，肝之阳气不足，疏泄功能失常，可表现为脾胃运化功能失司，情志抑郁，女子月事紊乱等。疏泄无力，气机不畅可导致胸胁胀满，情志抑郁，常伴有畏寒，腰酸乏力等阳虚症状。脾胃的运化功能有赖于肝之疏泄，肝疏泄失司，木气虚而木不疏土，则脾胃运化不利，可有胃脘嘈杂，呕吐黏液。肝主温煦，内寄相火，为阳气始生之脏。肝阳不足肝失温煦，可出现小腹冷痛，女子痛经，月经不以时至等冲任虚寒之相。景岳云：“善补阳者必于阴中求阳”，方选桂枝加龙骨牡蛎汤，桂枝、干姜以温肝阳，芍药、甘草、大枣酸甘化阴，合辛甘化阳并补肝之阴阳。肝藏魂，受惊之后，肝魂不安，时抑郁哭泣，夜寐欠安，龙骨牡蛎镇摄虚阳而翕收神魂之涣散[7]。方选暖肝煎取其温补肝肾之功，研究表明暖肝煎治疗肝肾阳虚所致月经前后的下腹疼痛、腰酸畏寒、经行量少、有血块等症状具有显著的疗效，为补肝阳之要方[8]。

3.2 肺阳虚案

李某，女，42岁。2016年11月15日初诊。

患者反复咳嗽2月余，痰色稀白，平素乏力，腰酸背痛，手足逆冷。舌淡、苔薄白，脉沉细。辨证属肺肾阳虚，肺气失宣。治法：温补肺肾，宣肺止咳。方选小青龙汤加减。处方：

炙麻黄6g，桂枝10g，白芍10g，细辛3g，法半夏10g，干姜5g，五味子5g，红枣10g，炙甘草5g，紫菀15g，制附片5g。14剂。日1剂，分2次服。

2016年12月1日二诊：服上方后，咳嗽已明显缓解。改用香砂六君子汤加减，培土生金，1月后患者咳嗽已愈。

按：肺阳虚证是由于肺之阳气不足，导致肺主通调水道、宣发肃降功能失常而引起的一系列临床症状。肺为华盖，护卫诸脏，抵御外邪。肺内失阳气之温煦，外有寒邪内侵则易引发咳喘诸症。若肺阳尚充，有力抗邪，则可护卫五脏，抵御外邪；若阳气不足，肺无力抗邪，肺为五脏之门户，外邪由肺入里。肺阳不足，水液代谢失司，寒为阴邪，阴邪趋下，水液停于中下焦，久而化饮，上逆为咳，故选择小青龙汤以温肺化饮。张仲景在《伤寒论》316条提到：“少阴病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下利，或呕者，真武汤主之。”此条文提及“其人或咳”，这里可以理解为肺阳不足，水湿下注于下焦，下焦水湿内盛，久则伤及肾阳，肾阳虚弱，虚阳不化，反过来无力运化水湿而上逆为咳[9]。方中选用附子，一方面取其扶阳之效，另一方面入肾经，温补肾阳，推动肾脏利水之功。

[1]刘林. 浅析肺阳虚与肝阳虚[J].中国民族民间医药杂志，2010，19（19）：102.

[2]李玉昌，扈有芹，李朋涛. 国医大师李士懋教授论肝阳虚[J].环球中医药，2016，9（12）：1509.

[3]杨慧俊. 肝生阳气论[J]. 中国美容医学，2012，21（z2）：27.

[4]熊曼琪. 伤寒学[M]. 北京：中国中医药出版社，2003：39.

[5]文小敏，王鹏.“肺阳虚”动物模型的探索[J]. 中国中医基础医学杂志，1998，4（4）：45.

[6]曹洪欣. 中医基础理论[M]. 北京：中国中医药出版社，2011：38.

[7]吴捷，余阳，李玥瑶，等. 抑郁症肝阳虚证探析[J]. 云南中医中药杂志，2012，33（3）：9.

[8]杨蕾，杨怡. 暖肝煎新用治疗阳虚寒凝型原发性痛经30例的临床观察[J]. 贵阳中医学院学报，2012，34（2）：146.

[9]武紫晖，黎辉. 论仲景对肺阳虚的治疗[J]. 江苏中医药，2015，47（12）：5.