“脾不主时”与“治未病”关系的探讨

刘 路 曲 怡 张立德

（辽宁中医药大学中医脏象理论及应用教育部重点实验室，辽宁沈阳110847）

“脾不主时”源于中医学的“天人相应”理论，探讨脾在四时变迁中的季节归属，揭示脾居中央，为后天之本，时刻影响其他脏腑的功能，指导中医“治未病”。笔者从“脾不主时”理论渊源和“脾不主时”指导中医“治未病”两方面进行探讨，以期与同道商榷。

1 “脾不主时”溯源

1.1 “脾不主时”文字考证 脾不主时，主：灯中火主也，引申为主宰；时：四时也，即季节（许慎《说文解字》）。这主要是个被动句，就是脾不被季节主宰，即脾不单独属于任何一个季节。1.2 “脾不主时”时间考证 《素问·太阴阳明论》说：“帝曰：脾不主时何也？岐伯曰：脾者土也，治中央，常以四时长四藏，各十八日寄治，不得独主于时也。”《素问·刺要论》则曰：“脾动则七十二日四季之月。”其中把脾土居中央，长养四脏的具体时间界定为每个季节的后十八天，即一年共七十二天为脾旺之时。

1.3 “脾不主时”源于河图五行模式 《周易·系辞上传》[1]云：“河出图，落出书，圣人则之。”河图是上古时代神话传说中的伏羲通过对黄河中浮出龙马身上的图案及自己对木、火、土、金、水五星出没天象的观察绘制，“脾不主时”源于河图五行模式[2]。《太玄·玄数》指出：“三八为木，为东方，为春”；“四九为金，为西方，为秋”；“二七为火，为南方，为夏”；“一六为水，为北方，为冬”；“五五为土，为中央。”河图五行就是土居中央旺四季，木、火、金、水分居东、南、西、北四方，配属春、夏、秋、冬四季，从而形成了中土为枢纽为本，水火南北交济，木金东西回还之态势。根据“天人相应”理论，配属五脏，就形成了心在上、肾在下、左为肝、右为肺、脾居中的方位四时五脏体系，由此形成了“脾不主时”的“脾主四时”理论。

1.4 “脾不主时”以“土为万物之母”立论 土是生成之本，中枢之主宰，在五行之中位居尊位。《管子·四时》曰：“中央曰土，土德实辅四时入出……中正无私，实辅四时。春嬴育，夏养长，秋聚收，冬闭藏……国家乃昌，四方乃服，此谓岁德。”[3]《白虎通义》曰：“木非土不生，火非土不荣，金非土不成，水非土不高。”[4]由此体现了古人中央“贵土”的观念，土能载四行，兼顾四方，辅佐四时，长养四脏，万物从土中生，万物从土中灭。故李中梓在《医宗必读·脾为后天之本论》[5]曰：“后天之本在脾，脾应中宫之土，土为万物之母。”

脾居中焦，是脏腑气机升降的枢纽，通过运化作用可以将水谷精微等营养物质不断地输送至脏腑各组织起到濡润、滋养的作用，恰似土生化万物，四时之中无时无刻不在长养万物，承纳万物一样，这就是脾不主时在生理上的体现，也是张介宾的四时五脏“皆不可一日无土气”的核心含义。故《素问·太阴阳明论》曰：“脾脏者，常著胃土之精也，土者，生万物而法天地，故上下至头足，不得主时也。”在病理上，脾伴随着一年时令时刻灌溉着其他四脏，旺于四时之中，时刻影响气血运行、阴阳盛衰，在正常情况不可见，只有在病理情况下才可见。《素问·玉机真藏论》曰：“脾脉者土也，孤藏以灌四傍者也……善者不可得见，恶者可见。”

2 “脾不主时”指导中医“治未病”

“未病”又称“病前状态”[6]，现代医学称“亚健康”状态。“治未病”是中医学防治思想的精髓，是人们追求身体健康、延年长寿的秘诀，更是各代医家追求医术的最高境界。孙思邈就提出：“上医医未病之病，中医医欲病之病，下医医已病之病”这样的言论，常常告诫人们“消未起之患，治未病之疾，医之于无事之前”。

“脾不主时”其根本内涵是世间万物中皆有土气，揭示脾在人体生命中的核心地位，张介宾以五脏互藏的观点看脾胃，认为五脏中皆有脾气,而脾胃中亦皆有五脏之气,进而提出“善治脾者,能调五脏即所以治脾胃也……所以安五脏也”，从而解释了李东垣在《脾胃论·卷中》[7]29中“脾胃虚弱, 随时为病, 随病制方”的论点。因而顾护脾胃，保持脾胃功能的强健，是其他脏腑器官生命活动的基础，就好比四时万物均离不开土的承载一样，即“四季脾旺不受邪”。脾胃的功能旺盛，身体就不容易受到病邪的侵害，强调了调理脾胃，健运肝、心、肺、肾四脏的生理功能，实现其“治未病”，是保持生命活力、延年益寿的最佳捷径。

2.1 未病先防，养脾为先 未病先防就是指在机体未发生疾病之前，充分调动机体的主观能动性，增强体质，培育正气，提高机体抗病、防邪能力，同时适应客观环境，采取各种有效措施，做好预防工作，避免外邪的侵害，防止疾病的发生[8]。这便是治未病的首要思想。《丹溪心法》[9]谓：“已病而不治，所以为医家之法；未病而先治，所以明摄生之理。”意味着未病先防是养生防病的核心内容，着重强调“防”比“治”更应该引起重视。

疾病的发生、发展不仅与病邪有关，更取决于机体的正气。《素问·上古天真论》曰：“恬惔虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”《素问遗篇·刺法论》指出：“正气存内，邪不可干。”《素问·评热病论》说：“邪之所凑，其气必虚。”所谓“正气”指的是机体自身内在的抗病康复能力，现代医学可以称之为“免疫力”。若正气充沛，自身免疫力强，则脏腑功能协调，机体按照正常轨迹运行，机体充满精、气、神，常保青春活力，身体就健康强健，可得健康长寿；反之，正气不足，则精神不振，身体虚羸，未老先衰，寿短早夭。

人之所以患病，主要是因为脾胃虚弱，正气不足。《脾胃论·卷上》曰：“元气之充足，皆由脾胃之气无所伤，而后能滋养元气……脾胃之气既伤，而元气亦不能充，而诸病之由生也。”[7]2这里所说的“元气”即“正气”，也就是“脾胃之气”。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》记载： “若人能养慎，不令邪风干忤经络……更能无犯王法，禽兽灾伤，房室勿令竭乏，服食节其冷、热、苦、酸、辛、甘，不遗形体有衰，病则无由入其腠理。”[10]强调食饮调摄，善于“养慎”，即为善养脾胃之气，从而增强机体的免疫力和防病抗邪的能力。正因为如此，在疾病未发生之前，养脾为先，增强脾胃之正气，加强脾主运化，预防疾病，保持身体健康。

在日常生活中，我们要保持平和的心态，对待人和事，要做到有土承载万物的胸怀，即“宽厚”，宽可容人，厚可载物。正如《素问·四气调神大论》曰：“春三月……万物以荣……以使志生；夏三月……万物华实……使志无怒；秋三月，此谓容平……使志安宁；冬三月，此谓闭藏……使志若伏若匿。”情绪平和，做人不骄不躁，承载天地阴阳，顺之生，逆之害，对外承纳，对内开放，与周围环境和谐相处，宽厚地对待世间万物。这些既是健康品德、高尚品质的表现，也是防治心理疾病的最佳良方。

2.2 已病防变，强调实脾 未病先防固然是最为理想的治疗措施，但人们生活在自然界，总难免患病。所以在已病之后更应保持良好心态，争取早期诊断，早期治疗，从而截断疾病传变，以安未受邪之地。《金匮要略·脏腑经络先后病脉证第一》曰：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”[10]肝病日久可以影响脾的功能，所以要实脾。所谓“实脾”，可理解为两方面：首先为补脾，即在脾虚的情况下，采用“甘味”平和的方药来补脾气、养脾血、温脾阳、滋脾阴，加强脾生化气血的功能，防外邪入侵，起到濡养肝脏的作用；其次为调脾，即用调和之法，清脾热、化脾湿，使脾健运防脾土壅滞，影响其他脏腑器官的正常运行。故临床上在治疗肝病的时候，配合以健脾和胃的药物，阻断肝病及脾的传变途径，这是由五行传变理论得出来的，但是实际上远非如此。

脾居中，四时皆有土气，可以升清降浊，任何疾病都可以影响到脾，造成脾的功能失常。《读医随笔·升降出入论》[11]中说：“脾具坤静之体，而有乾健之运，故能使心、肺之阳降，肝、肾之阴升，而成地天交之泰矣……故戊己二土中气，四气之枢纽，百病之权衡，生死之门户，养生之道，治病之法，俱不可不谨于此。”在临床上如心功能衰竭的患者多出现食欲不振、大便不通、气短乏力、少气懒言的症状，为心阳不足，影响脾胃升清阳、降浊阴的功能；慢性呼吸系统疾病的患者常常表现为肺之宣发肃降功能失常，出现脘腹胀满、心下痞塞，从而影响脾胃气血生化运行的功能；慢性肾衰竭患者多为湿浊不降，内蕴于中焦，则发为恶心呕吐、纳呆，治疗常配合运脾化湿之法。中风先兆的患者会伴有眩晕、头痛、肢体一侧麻木等症状，这是需要平时在饮食上宜食清淡易消化的食物，避免肥甘厚味、辛辣之品，食饮有节，就可以预防卒中的发生。故李东垣说：“善治病者，惟在调和脾胃。”

3 小结

“脾不主时”是在中医学“天人相应”理论下而产生的，源于脾居中央属土，为万物之母，长养四脏，实质是脾脏的功能孕育于一年四季中，主持五脏六腑的变化，为气血生化之源、后天之本，突出了四季脾旺所以不受邪的核心内涵，指导人们在未病先防、已病防变的治未病的过程中，多角度养脾、实脾，注重脾在养生保健中的重要作用，从而防病治病，增强体质，延年益寿。

[1]钟雷.周易[M].哈尔滨：哈尔滨出版社，2004：200.

[2]吴瀛洲.河图五行模式与生克五行模式的比较性研究[D].济南：山东中医药大学，2012.

[3]国学整理社.诸子集成[M].上海：上海书店出版社，1986：239.

[4]陈立.白虎通疏证[M].北京：中华书局，1997：168.

[5]李中梓．医宗必读[M].北京：中国医药科技出版社，2011：5.

[6]祝恒琛．未病学[M].北京：中国医药科技出版社，1999：28．

[7]李东垣.脾胃论[M].北京：中国医药科技出版社，2011．

[8]沈庆法．治未病源流概说[M].北京：人民卫生出版社，2010：3．

[9]朱丹溪.丹溪心法[M].北京：中国医药科技出版社，2012：6.

[10]郭霭春，王玉兴.金匮要略校注白话解[M].北京：中国中医药出版社，2012：1.

[11]周学海.读医随笔[M].北京：中国医药科技出版社，2011：14.