何梦瑶《医碥》咳嗽辨治探析

屈 彬 方向明

（安徽中医药大学，安徽合肥230038）

何梦瑶[1]1，字报之，号西池，清代乾隆年间岭南著名医家，在其著作《医碥》中详论咳嗽，融合了《内经》以及张机、刘完素、李杲、朱震亨等诸家学说，创新咳嗽理论，于平常中见卓效。以火论病因，详分咳嗽病机；以症状、病因分别命名辨治咳嗽；因时制宜，祛火贯穿始终；纠前人之缪，合理运用滋阴与温补。在咳嗽治疗上别具一格。现就其论治特色，分述如下。

1 以火论病因，详分咳嗽病机

咳嗽病因在明代以前多遵《素问·咳论》中“皮毛先受邪气”和“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，强调外邪干肺或脏腑功能失调，影响及肺，而至咳嗽；后又有巢元方《诸病源候论·咳嗽病诸候·咳嗽候》将咳嗽分为十咳，除五脏咳以外，还有风咳、寒咳、胆咳以及厥阴咳等；直至张景岳在《景岳全书·杂证谟·咳嗽》首次提出咳嗽分外感与内伤，后来医家多宗于此而述咳嗽病因。何氏在书中论咳嗽病因时首先强调火热致病：“火刑肺金，燥痒不能忍，因咳。咳因痒，痒因火燥，是咳必有火。”后又在前人外感、内伤基础上强调“……外感邪从皮毛……皮毛受寒则汗孔为寒所凝闭，而肺气内郁成热；或皮毛受热，亦传入于肺而肺热……若内伤火炎……不论何脏腑之火，皆得上干于肺，故亦以肺为主也。”

2 以症状、病因分别命名辨治咳嗽

2.1 以症状命名辨治咳嗽 何氏将咳嗽以症状分为咳嗽，咳而上气、咳喘、咳血、咳急呕逆胁痛、咳久肺胀等。何氏将咳嗽分外感内伤治以轻重，外感者邪伤皮毛，皮毛者肺之外候也，引动肺而咳，若外感之邪郁结肺气尚可通达则为轻症，若不能通达则为重症，轻症治以辛散，若辛散而至内伤者宜补；内伤咳嗽，起初肺伤，而肝肾之火仅上干于肺，未伤于下焦自身，治疗多以甘润，若久病火热内伤，长期影响于肺，则病重，此时肺气大伤，多虚实夹杂，治以行气导滞，固护虚实。何氏对咳而上气，宗于仲景，法于《金匮》，对咳而上气兼加喉中水鸡声用射干麻黄汤；而上气肺胀夹喘，目如脱，脉浮大，此为重症，越婢加半夏汤。何氏对咳喘，分为痰饮停肺、痰火互结二证，痰饮内停者治以苦泻，多用葶苈子；痰火互结者治以清润，多用栝楼仁清之，二冬、贝母、阿胶、鸡子清等润之。何氏认为咳血者当与肺痨相鉴别，其指出此处咳血为外感风寒之邪失于解表而至病久伤肺，寒凝肺脉致使血瘀出血，然有不识者认为是肺痨阴虚火旺，使用寒凉致使遇寒益寒而发为痨，何氏用辛温发汗之法，方用麻黄桂枝汤微发其汗多有见效。何氏认为咳急呕逆胁痛者为肝火犯肺，治以疏肝泻火，多有青皮、青黛等。何氏认为咳久肺胀者为痰瘀互结，阻碍气机敛降，治以祛痰化瘀、敛降肺气，以青皮、诃子、青黛、香附、杏仁、竹沥、姜汁半夏曲等行气化痰，桃仁及四物汤活血化瘀。

2.2 以病因命名辨治咳嗽 何氏将咳嗽以病因分为寒咳、热咳、寒热相兼咳、伤湿咳、痰咳、食积咳、酒咳等。何氏认为寒咳者，其多以风寒外侵，阻碍肺气，治以辛散，多用射干、细辛、紫菀、款冬花等。何氏认为热咳者多由外感寒邪郁热或热邪传里引肺而咳，治以滋水清金，多用桔梗、前胡、桑白皮、枳壳、半夏等，其中黄芩必不可少，因黄芩入上焦肺经长于清泻肺热，常用于肺热咳嗽的治疗[2]。何氏认为咳嗽寒热相兼者，多由起居失常，衣物增减不当，感受寒热之邪，使在原有肺火基础上发病，治以辛散宣肺疏风，多用桔梗、前胡、荆芥穗、薄荷等。何氏认为伤湿咳，多由冒雨卧湿，使湿邪阻碍正气，气血流行不畅发为咳嗽，治以辛温燥湿，多以酒煎白术达到行气活血，健脾利湿。何氏认为痰咳当分为寒痰咳嗽与痰热咳嗽，寒痰者痰多而清，治以温化，多用细辛、桂心、旋覆花、半夏、陈皮、桔梗等温肺化痰止咳；痰热者肝火引动，痰液质地黏稠，治以疏肝泻肺坠痰，多用礞石、青黛、栝楼等。何氏认为食积咳者，多由饮食内停，脾胃失于健运，痰邪内生，痰从口中而出发为嗽，并且郁而发热，上干于肺而咳，两者相合发为食积咳，治以化痰消食行气，多用半夏、天南星、栝楼、莱菔子、青黛等。何氏认为酒咳者，多由饮酒过多，化为痰湿，郁热伤肺，治以化痰泻火，多用青黛、栝楼、黄连、杏仁等，其同时指出若畏此处用药寒凉太过而使火邪郁于内难发，可先辛散火邪继而五苓类化痰。

3 因时制宜，祛火贯穿始终

中医学具有天地人的整体观念，人体的生理与病理变化与天地自然有着相应的联系。何氏在咳嗽治疗中又法于《内经》，治疗注重天人相应，因时制宜，《素问·金匮真言论》中亦指出：“平旦至日中，天之阳，阳中之阳也；日中至黄昏，天之阳，阳中之阴也……”[3]并且何氏创新咳嗽理论，将祛火贯穿始终，他指出凡咳嗽上半日多者，属阳火，痰质稠色黄；下半日多者，属阴火，起于下焦，痰质黏滞色青黑；日轻夜重，属阴虚。因上半日为阳中之阳，下半日为阳中之阴，同气相求，阳火旺于阳时，阴火旺于阴时，阳火治以二陈汤祛痰泻火，阴火治以四物汤加黄柏、知母滋阴降火。《灵枢·营卫生会》指出：“人受气于谷，谷入于胃，以传于肺，五脏六腑，皆以受气……卫在脉外，营周不休……阴阳相贯，如环无端。”这表明气血在经脉中的循行遵循特定的顺序，每日在寅时起始自中焦，然后向上流注于手太阴肺经，然后依次循经流注于诸经，至丑时流注于足厥阴肝经，再于寅时重新自中焦开始，经络由内连接脏腑，向外络属肢节，当某经气血亏虚时亦可使所属脏腑的功能受到影响。何氏指出五更清晨嗽，亦为痰停，因五更为寅时[4]，肺经旺盛于此，气血壮实，又因咳必有火，火随气血运行上干于肺而发，治以二陈汤降火祛痰加黄芩、桔梗、桑白皮引药入肺经。

4 纠前人之缪，补阴泻火相调

何氏引《医贯》中“肺为娇脏，畏热畏寒，火刑金故嗽，水冷金寒亦嗽。……有脾胃先虚，土虚不能制水，水泛为痰，子来乘母而嗽者矣……须用六君子汤加炮姜以补脾肺，八味丸以补土母”。此是脾土受损致使母病及子；又说“王节斋云，酒色过度损伤真阴者，不可服参、芪。此说大是误人。”此是肾水虚而虚火上炎，影响及肺；此二者为医家不识补泻之要义，未辨补泻而单纯使用补阴降火，不知甘温亦能除热，何氏学说承于刘河间、李东垣，认为火热宜清同时不忘补护脾胃，达到母子同调目的。何氏在《医碥·补泻论》中，将“补法”和“泻法”统一起来，认为：“泻此即补彼，补此即泻彼，例如泻火即是补水，又如补火即是祛寒，因此泻即补也，补即泻也”，并且何氏提倡张从正“攻邪为先，议补在后”的治疗观[1]17，何氏先用六味壮肾水以降火，然后以参、芪补肺又可除热，使金水相生，合而治愈。何氏纠正前人之缪，并且不是单纯否定，而是以此为点结合自身用药经验发展临床理论。

5 结语

何氏一生精研医学，博览医书，著作颇丰，是一位具有深厚学识素养和高深造诣的临床家、理论家。其在继承前说的同时，又能独创新意发表自己的见解，对于咳嗽的诊断、治疗作出了一定贡献。