叶天士辨治劳嗽特色探析

姚鹏宇 鄂立萍 奚 越 张 颖 赵家有

（1.辽宁中医药大学研究生学院，辽宁沈阳110032； 2.北京市和平里医院，北京100013；3.中国中医科学院研究生院，北京100700）

劳嗽为久嗽成劳或劳极伤肺所致的咳嗽。其见症多以干咳、声哑，痰中有血丝、盗汗、脉数大无力为主，“上病延中”则兼有纳差、食少等症，“上病延下”则兼有小便不利等症。相当于现代医学久治不愈的肺结核、老年性慢性支气管炎等。[1-2]本病首见于《肘后备急方》，《证治要诀》载：“劳嗽，有久嗽成劳者，有因病劳久嗽者。”

本病病因包括外邪侵袭、劳倦体虚、情志失调等因素，《理虚元鉴》概括为肺有伏逆之火、膈有胶固之痰、背畏非时之感及胸多壅塞之气四大类[3]。病机特点以虚劳为本，咳嗽为标，治以补虚泻实，标本兼顾，不可囿于止咳一途。

《临证指南医案》关于劳嗽医案主要见于“虚劳”和“咳嗽”两篇，共三十余则医案，理法详备，特色鲜明。本文重点解析叶天士治疗劳嗽的特色，以飨同道。

1 脏腑关系认识劳嗽病机

《素问·咳论》中确立了咳嗽的脏腑分类辨证，将咳嗽分为五脏咳与六腑咳，并对其相应症状进行了详细描述[4]。叶氏亦遵《内经》意旨，从脏腑辨治劳嗽。

1.1 肺—脾 脾肺是母子关系，二者生理上互为益助，病理上相陈相因。母虚子亦虚，脾气不足，则肺气亦乏资助，气虚而咳。母实子亦实，“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”，聚痰生饮，阻于气道，变生嗽症。

叶氏云“从来久病，后天脾胃为要”，临证重视后天脾胃。脾胃同居中焦，功能迥异，叶氏强调脾胃分理，肺气赖脾气以壮，肺阴赖胃阴以生，肺胃阴虚是为劳嗽病因病机的一类，如《临证指南医案·咳嗽》陈氏案“秋冬形体日损……乃虚症也，因少纳胃衰，未可重进滋腻，议用甘味养胃阴”，此外相火犯肺作咳，亦与胃阴亏虚有关。

1.2 肺—肾 肾主纳气，肺主呼气，气根于肾而归于肺，故有“肺为气之标，肾为气之根”之说，肾摄纳无权，冲气上逆作咳。“五脏之伤，穷必及肾”。咳嗽日久必致肺肾同病。《临证指南医案·咳嗽》中汤氏案“久有虚损，交春不复，夜卧着枕，气冲咳甚……此乃下元根蒂已薄”。此案患者为肾虚不摄，气冲作咳。同章有乐氏案“咳嗽乃下焦阴不上承，非肺病也，急当收摄固纳”此案患者为肾阴不濡肺阴；肾阳不暖肺阳，而为阴阳俱虚之咳。

1.3 肺—肝 肺主降，肝主升，升降相因，气机调畅。若肺虚降而不及，肝旺升而过亢，肝木旺盛则上侮肺金，发为嗽症，如《临证指南医案·咳嗽》汪氏案“积劳内伤，木反乘金”即属此类。

劳嗽病机为本虚标实，其表现复杂多端，临证当细辨脏腑，明确五行生克传变关系，方不至错谬。

2 脉症

症状是认识疾病的重要信息，在劳嗽诊断过程中，如何把握特异性脉症是辨治的关键。

2.1 劳嗽之症 咳嗽为劳嗽主症，既有久嗽不愈，由嗽及劳，如“久咳吸短如喘，肌热日瘦，为内损怯症”。也有虚劳为先，遇因诱发之嗽。劳嗽发作有节律性，叶氏云“春深入夏，天地气泄，阳气再伤，身中无藏，日加委顿”，多以春季以后至夏发作逐渐加重，因“春木升举，阳更泄起”，“夏令发泄致病”，至秋冬天地气藏，而可冀稍缓。叶氏云“上病延中必致减食”，形瘦、萎黄、纳差三症是其临床较常见兼症；营卫气虚者，则形寒怯冷或汗出；“阳不下伏”则咳嗽“暮夜为甚”；虚劳及肾，见骨痿脊酸等症。叶氏于劳嗽之症状，详于特殊略于一般，医案仅以寥寥数笔记载，往往据症便可直析病机。

2.2 劳嗽之脉 叶氏于劳嗽之脉诊，有把握整体脉势形象，一言概之，如“脉来虚芤”“两手脉弦细数”参以证候，即可断病知证。又有详辨左右之异，明晰三部之别，如“诊脉左搏数”“右小数”“脉左细右空搏”“脉右搏左涩”“脉左弱右搏”等。劳嗽之病，虚为其本，诊脉多见虚象，气分弱及于血分则芤细涩可见，然劳嗽之发，嗽为气急，右寸候肺，故右脉多见数脉。“搏脉”即脉搏弹跳有力，属《内经》十二脉之一[5]，其为劳嗽的特异性脉象，但是，叶氏之用非为代表其强盛之势头，而以此来表达咳嗽气逆上冲之特点。

3 治法及禁忌

叶氏于劳嗽治法之适用、禁忌皆有细论，承《内经》甘温益气和仲景建中理劳之意，从脾胃立法；又参五行相生相克之理，深明脏腑特性和关系，兼顾他脏整体理嗽。

3.1 建中理劳，培土生金 张仲景开启了虚劳证治的先河。仲景治疗虚劳病的特点，首先就是对于阴阳两虚者，重点补脾胃，建中气。分析仲景治疗虚劳八方，有五方以甘温药调补中焦脾胃为主，故仲景治虚劳重在治脾肾，但二者之中，治脾又重于治肾。[6]明仲景之法，而能晓叶氏之用意，叶天士亦遵循仲景之法，言“中宫后天为急，不必泥乎痰嗽”，重视建中。临证对于虚劳上损及中证型，既有咳嗽咽干，又有纳少便溏，属肺阴不足，脾气亏损者，若治以滋阴润肺，难免妨碍脾运，叶氏主张中损为先，注重扶持后天脾胃，以利生化之源。[7]此亦建中理劳治嗽之法。“培土生金”是中国古代五行学说阐释脏腑关系的具体运用，《中医大辞典》解释：“借五行相生的理论，用补脾益气的方药补益肺气的方法”[8]，这一说法有失片面，培土生金中的土当为脾胃二脏，根据脏腑特点当脾胃分理。有侧重的培土生金是叶氏的临床诊疗特色，叶天士创脾胃分治的观点，认为脾胃虽同为中土，但胃属戊土，脾属己土，脏腑之体各殊。[9]故既有补脾阳和补胃阳以温肺阳的培土生金，又有养胃阴和养脾阴以滋肺阴的培土生金四类。其门人曰：“若土虚而不生金，真气无所禀摄者，有甘凉、甘温二法，合乎阴土阳土以配刚柔为用也。”如“咳嗽”费（十一）案中道：“法当补养胃阴，虚则补母之治也，见咳治肺，生气日惫矣。”建中理劳，培土生金虽属两种不同治法，但在劳嗽证治中，又相合而用。

3.2 甘药调损，形亏温养 劳嗽与虚劳密切相关，可从虚劳论治。张仲景根据“虚则补之”“损则益之”“形不足者，温之以气”“精不足者，补之以味”理论，用药突出甘温。从仲景治疗虚劳的立法方药来看，八大治法中体现甘温或佐以少量辛温有六首[10]。叶氏言“仲景所云元气受损，甘药调之”、“久虚不复谓之损，宗《内经》形不足，温养其气”、“从仲景元气受损，当进甘药，冀胃土日旺，柔金自宁”等语，理遵内经，取法仲景。《临证指南医案·肺痿》邹时乘按语云：“每用甘缓理虚，或宗仲景甘药理胃、虚则补母之义，可谓得仲景心法矣。”均可印证叶氏以甘药调损为法，多取仲景方药。药有阴阳之别，《内经》所言药物的气与味，是阴药与阳药的代名词[11]。叶天士临证用药亦以阴阳刚柔为别，观劳嗽之案，为避免“刚热之补，畏其劫阴，非法也”，多甘药调损，形亏温养，药多选甘温柔剂，阴阳相配。

3.3 金水同治，培下清上 金水相生是指肺与肾之间在生理上相互依赖、相互滋生。肺肾间生理上的密切联系体现在肺肾共主呼吸和共主水液；肾阴为诸阴之本，肾阴充盛上滋于肺，则肺阴充足。肾阳为诸阳之根可资助肺阳，共同温暖肺阴及肺津，推动津液输布而使痰饮不生、咳喘不作。[12]金水相生，肺肾阴阳互滋亦是叶氏劳嗽治疗的着眼之处，《临证指南医案·咳嗽》云“脉数，冲气咳逆。当用摄纳肾阴，滋养柔金，为金水同治之法”、“肺肾为俯仰之脏，是肺主出气，肾主纳气”。培土生金，金水相生是叶氏治疗劳嗽的常用治法，叶氏曾言劳嗽“中宜扶胃，下固肾阴”，多以二法相合用于临床，如“大旨培脾胃以资运纳，暖肾脏以助冬藏，不失带病延年之算”。

《临证指南医案·咳嗽》尤氏案载“本虚在下，情怀悒郁，则五志之阳上熏为咳，固非实火”法，“当培肝肾之阴以治本，清养肺胃气热以理标”。针对虚劳兼咳嗽症者，当标本兼治，填补肝肾以培下治本，清养肺胃以理上治标，上下兼调，标本同治。

3.4 清苦损胃，辛散泄气 劳嗽之治最忌苦辛二味，临证用之需谨慎，叶氏以“过辛泄肺，肺气散，斯咳不已。苦味沉降，胃口戕而肾关伤，致食减气怯，行动数武，气欲喘急，封藏纳固之司渐失”、“若清热冀图治嗽，必胃损减谷”、“世俗每以辛凉理嗽，每致不救矣”、“凡药味苦辛宜忌，为伤胃泄气预防也”、“大忌清寒理肺，希冀止嗽，嗽不能止，必致胃败减食致剧”等语见诸医案，辛能散气，劳嗽肺气已虚，更当顾护不可耗散；苦寒败胃，脾胃后天之本，劳嗽恢复全赖于此，戕害则嗽无可治，临床运用辛味、苦味药当慎重。

3.5 忌用峻补，缓治图之 叶氏遵虚损类疾病“王道无近功，多服自有益”之旨意，于劳嗽一病以“形痿脉软，未宜夯补”而立缓治之法。缓法重在缓缓而治，不取速效之意，有攻补两途。叶氏于劳嗽病多用缓补法，以甘缓平和药物徐徐调补，促使正气恢复，《石室秘录》言：“缓治者，不可急而姑缓之”，是对治病求本理念的一种具体应用。劳嗽见症日久，日以克削，积损成劳，久病难冀速效，故叶氏以缓法补之，切合病机。

4 方药解析

叶氏治疗劳嗽多选成方，以经方灵活加减居多，亦不乏自拟验方，均是据病而设，圆机活法，颇具特色。

4.1 成方 成方拟定每多精炼，历经医家印证，其组方疗效均可师可法，叶氏善用成方化裁，既遵古又有出新之意。

4.1.1 建中汤 《临证指南医案》载“仲景云：凡元气已伤而病不愈者，当与甘药，则知理阳气当推建中，顾阴液须投复脉”。叶氏据仲景之意立理阳与补阴两大虚损法门。劳嗽之治首推建中法，建中法从甘温益气而立，叶天士使用建中汤、黄芪建中汤治疗的案例中，或于建中汤中减去辛温之生姜，以防姜之辛散耗伤肺气、伤及胃阴，或于建中汤中加人参补益中气。特别在治疗劳伤所致咳嗽，或久咳伤中时，主张治内损之法，上病中治，强调法当建中，大忌清寒理肺，突出其损其肺者益其气、虚则补其母的治疗思想。[13]

4.1.2 六味地黄丸 叶氏云“劳伤致损，非清邪治咳之病”、“当世治咳，无非散邪清热，皆非虚损治法”，以六味地黄丸为基础方加减变化，填补下元，以复肾固摄之能。咳嗽日久真气耗散，急以固敛，加五味子，补益肺肾，纳气归元，成都气丸方，晨起阳气升散，晨服此丸；肾气虚不收摄甚者，当用“摄纳”，则以八味丸服下；肺为清虚之脏，滋补碍脾，且劳嗽多肺脾肾三阴脏同病，加莲子、芡实和茯苓三味相配，健脾和胃助运；阴亏甚者，加阿胶、麦冬；叶氏用方务在精炼，六味一方，为补虚所设，临证多去丹皮、泽泻二味，精简其方，纯取补益之性。

4.1.3 麦门冬汤 叶天士提出“脾胃分治”，创立了“胃阴学说”，进一步深化和发展了“存胃阴”理论[14]。叶氏依据“甘味养胃阴”运用麦门冬汤“清养胃阴，使津液得以上供”治疗劳嗽。该方之用，除遵仲景清养肺胃，降逆下气之意施以原方，亦有加减。如去半夏，防其刚燥伤阴之性；以沙参易人参增其柔润甘凉等。《临证指南医案·咳嗽》有“甘凉益胃阴以制龙相”之语，以麦门冬汤加减补土伏火治疗咳嗽，劳嗽案中亦多以此方宁火息嗽。

4.1.4 异功散 异功散出自《小儿药证直诀》，方中药味皆属甘药，为脾胃虚弱而立，叶氏云：“劳损咳嗽，用建中法得效，乃无形之气受伤，故益气之药，气醇味甘，中土宁，金受益。”气虚甚者，于此方多加炒山药、黄芪等品，助其益气健脾；又防久嗽耗散，加炒白芍等品，敛气顾护，即戊己汤意；兼有形衰者，加当归、枣肉等填补。

4.1.5 炙甘草汤 叶氏言“顾阴液须投复脉”，复脉汤为肺痿而立，叶氏多为劳嗽阴亏而用。然炙甘草汤是阴阳并调之方，既为顾阴，则去阳药，叶氏删减其参姜桂等品，针对久咳气散，加芍药等收敛之品，以培补阴液，顾护其虚。

4.2 自拟方 叶氏于劳嗽之治据病而拟法，自创新方亦有颇多，以叶氏自拟方未有定名，故以治法为方名，仅取数方，列述如下。

4.2.1 金水同治方 《临证指南医案·咳嗽》某二七案载“脉数，冲气咳逆。当用摄纳肾阴，滋养柔金，为金水同治之法”，以熟地、白扁豆、北沙参、麦冬、川斛和茯神六味组方，方中熟地滋养肾阴，肾阴充盛则摄纳可期，沙参、麦冬和石斛甘凉益胃，培土生金以补肺阴，并有“甘凉益胃阴以制龙相”之能，扁豆、茯神健脾助运培中气以宁嗽，治嗽不忘虚劳之本，则劳复咳止。

4.2.2 益土泄木方 咳喘病从肝论治肇始于《素问》，书中载“有所坠恐，喘出于肝”[15]。木火刑金，肝旺侮肺是劳嗽的一类证型，临床虽属少见亦不可忽略，叶氏明确提出“肝阳逆行，乘肺则咳”益土泄木为法，治疗肝旺侮肺之劳嗽，益土以补肺，泄木以宁火，立方：炙甘草、茯神、冬桑叶、炒丹皮、炒白芍、南枣，方中丹皮、桑叶二味泄肝胆火之常用对药，丹皮炒制以防其寒凉伤胃，取清泄不伤正，茯神、炙甘草和南枣益气健脾补肺，有补土伏火之能，芍枣养阴柔肝，丹桑泄木，三脏同调，不治嗽而嗽止。

5 结语

劳嗽是中医学特有的疾病名称，是具有咳嗽症状为特点的虚劳疾病。《临证指南医案》论述劳嗽内容详备，观点新颖。把握劳嗽病机，详参脉症，叶天士以脏腑辨治，遵《内经》《伤寒》治法补虚理劳治嗽，以经方灵活化裁，圆机活法，亦有自拟验方，据病而设，颇具特色。