基于六经探析《伤寒论》之发热

王丽琴 李赛美

（广州中医药大学第一临床医学院，广东广州510000）

发热是一种常见临床病症，病因复杂，见于多种疾病。现代医学将发热分为感染性发热和非感染性发热，依据体温分为低热、中热、高热及超高热，热型有稽留热、弛张热、回归热、不规则热等之分，病因和诊断明确是控制发热和改变疾病整体预后的必要条件，然而临床上大约有15%的“不明原因发热”，且现代抗生素的不规范使用往往给诊断和治疗带来一定的挑战。《伤寒论》全文载有“发热”的条文占了三分之一，足以看出仲景对发热的重视程度。《伤寒论》以六经辨证体系为基础，在继承《内经》热病的病因和分类方法的基础上，创造性地将外感疾病错综复杂的证候由轻而重、从表入里、由热到寒的发生发展及传变规律加以总结，提出了切合实际的辨治原则，长久以来指导着历代医家的临床实践[1]。现从六经入手，探析六经病发热特点，对目前中医临床治疗发热性疾病具有指导意义。

1 发热及发热类型

《说文解字》曰：“热，温也。”成无己在《伤寒明理论·发热第一》言：“发热者，谓怫怫然发于皮肤之间，熇熇然而成热者是也。”所谓发热，指患者体温升高，或体温正常而自觉全身或局部（如手足心）发热[2]。《伤寒论》中，根据发热的特征，有“翕翕发热”“蒸蒸发热”“潮热”“寒热往来”“里寒外热”；根据热势的高低，有无大热、微热、壮热、小有潮热、热甚、身灼热；根据发热部位，有手足自温、表里俱热、一身手足尽热；根据伴随症状，有发热恶寒、热利、厥热交替、烦热等；根据与有形实邪相结，有热结在里、瘀热在里。

2 发热的基本病机

中医认为寒热乃正邪斗争中的反应，正邪互有胜负，正气胜邪则热，正不胜邪则寒。即《素问·阴阳应象大论》所谓“阳胜则身热，阴胜则身寒，此阴阳更胜之变也”。指在人体阳气偏胜、机能亢进时，抗御疾病的发热，即正胜则热，邪胜则寒。《伤寒论》在太阳篇提出：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也。”钱潢认为该条提纲挈领，统论阴阳，当冠于六经之首。发于阳者，邪入阳经而发也，发于阴者，邪入阴经而发也。从病因来看，多寒邪为患，“人之伤于寒也，则为病热”，发热为感受寒邪后的反映，寒为因、热为果，然亦有因风邪，或因温邪而致病的。此外当疾病向愈、阳复则热时，伴随机体全身症状好转，可见手足微热，亦当识别。从病机来看，有卫阳闭郁、里热内炽、阳气内郁、虚阳外（上）越、阴虚内热、阳复邪退之不同。从病变发展来看，反映了由表及里、由轻到重、由实至虚、由简单到复杂的病理演变过程。

3 六经病发热特点

3.1 太阳病 太者，大也，太阳者，巨阳也，主统摄体表营卫二气。作为六经之藩篱，外邪侵袭，太阳首当其冲。太阳病均自外感风寒，风寒入腠，卫气抗邪于表，阳气闭郁而发热，如《伤寒明理论·发热第一》说：“其发热属表者，即风寒客于皮肤，阳气怫郁所致也。”发热以恶寒发热并见为特点，即寒时亦有热、热时亦有寒。病理特点为风寒袭表，卫外不和，太阳经气不利。太阳为开，治宜解表。因《伤寒论》中详于寒而略于温，故根据感邪性质、腠理疏密、病理变化之不同，着重讨论太阳病本证的三种证候类型。

3.1.1 太阳中风 “太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风。”中风者，以翕翕发热为特点，翕翕指表热不甚，如羽毛之拂。成无己在《伤寒明理论·发热第一》说：“所谓翕翕发热者，谓若合羽所覆，明其热在外也。……盖邪气在表发热者，则表热里不热也。”病机为外邪侵袭，腠理疏松，卫强营弱。风为阳邪，卫为阳气主外，两阳相搏则热，故太阳中风不待闭郁而热自发，风性轻扬开泄，营阴弱则见汗出，因被风邪所伤、卫气不利故淅淅恶风，治以解肌祛风、调和营卫，宜桂枝汤。

3.1.2 太阳伤寒 “太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”伤寒者，以恶寒发热为特点，因寒邪最易伤阳气，卫阳被伤必恶寒，且恶寒先于发热，根据正气的强弱发热可出现或不出现。柯韵伯曰：太阳受病，当一二日发，故有即发热者，或有至二日发热者，盖寒邪凝敛，热不剧发，非若风邪易于发热耳。然即发热之迟速，则其所禀阳气之多寡，所伤寒邪之浅深，因可知矣。成无己亦在《注解伤寒论》云：以寒为阴邪，不能即热，郁而方变热也。病机为寒邪袭表，卫阳被遏、营阴郁滞，伴无汗而喘、体痛、呕逆等症，治以祛风散寒，宜麻黄汤。

3.1.3 太阳表郁轻证 表郁轻证者，以发热恶寒如疟状、热多寒少为特点，系太阳表证日久，表邪未解，邪气渐轻，郁于肌表之证，寒热呈阵发性发作为基本表现，病理特点是表证日久，邪浅证轻，治以小发其汗。

3.2 阳明病 阳明，两阳合而为明，明者，彰显也，阳明的阳气最盛。阳明经多气多血，邪入阳明，导致肠胃功能失调，以阳热充盛，胃肠燥热为主要证候。从阳明病外证“身热，汗自出，不恶寒，反恶热也”可见发热为阳明经病的常见表现，性质为里实热证。阳明病发热的特点为但热不寒、恶热汗出，病机为阳明热盛。根据邪气的浅深、病情的轻重及病理因素的异同，主要分为有热无积阳明经热证、有热有积腑实证、阳明燥热与寒湿相合之发黄证。

3.2.1 阳明经热证 发热以无形邪热弥漫全身为特点。热型虽有蒸蒸发热、表里俱热、身大热、无大热之不同，实均反映阳明气分热盛，邪热充斥内外的病理机制。病之初，以身大热、大汗为主，随着汗出过多，可见时时恶风之症，至无大热（169条“无大热，口燥渴，心烦，背微恶寒者”），缘为热邪逼迫津液外泄，久则伤阳损阴，热势渐减兼有表气不畅，治宜清解。当出现微恶寒时，需从阳明病反汗出不解，而太阳病可得汗而解鉴别。

3.2.2 阳明腑实证 发热以潮热为特点，系热邪与胃肠糟粕相结，腑气不通所引起的非弥漫性里实热证。潮热提示邪热内结，腑实已成。尤在泾谓：“有潮热者为胃实，热不潮，为胃未实。”如208条“其热不潮，未可与承气汤”，所以阳明腑证的热型为潮热，于阳明主时日晡为甚，伴腹满痛或绕脐痛、大便不通、手足濈然汗出等证。然日晡潮热非独为阳明腑实证所见，亦可见于热实结胸证、风湿病、女劳病、真阴亏虚证、小儿肺火郁结证、瘀阻血室等证[3]。

3.2.3 阳明湿热发黄证 以身热不扬伴身黄为特点，因阳明燥热与太阴之湿相合，湿性黏滞，二者胶结难解。热受湿邪牵制而不得外越，湿受热邪牵制不得下泄，故见身热不扬，实为阳热之气郁遏在里外出不畅，治宜清热利湿，所谓热去则湿邪无地自容也。

3.3 少阳证 少者，小也，少阳者，一阳也。少阳外连太阳，内临阳明，居半表半里之间，转枢内外。病至少阳，机体抗邪力弱，正邪相持，正胜则热，邪胜则寒，以寒热往来、休作有时为特点，伴见口苦、咽干、目眩、默默不欲饮食、心烦喜呕等胆火内扰之症。寒热往来者，寒来则热往，热来则寒往。如《伤寒类书·寒热》说：“寒热往来者，阴阳相胜，邪正交争而作也……若邪气在半表半里之间，则外与阳争而为寒，内与阴争而为热，出入无拘，所以乍往乍来，而间作也。大抵邪居表多则多寒，邪居里多则多热，邪在半表半里，则寒热相半。”因病邪已离太阳之表，未入阳明之里，病机为少阳失和，枢机不利，治宜和解。

3.4 太阴病 太阴寒湿之土，为三阴之屏障，病入三阴，太阴首先受邪，病变以里、虚、寒、湿为特点。关于太阴发热，《伤寒论》并无明文记载，太阴为至阴，本无热可发，即使发热亦为低热，发热特点为手足自温而身不热，涉及发热有两种情况。一为太阴中风之四肢烦疼，太阴，脾也，风，阳邪也，脾主行气于四肢，风淫末疾，出现四肢烦热而疼痛，如274条“太阴中风，四肢烦疼，阳微阴涩而长者，为欲愈”；二为太阴寒湿欲解、阴证转阳，出现手足自温伴暴烦下利，利可自止。因脾主四肢，四肢为诸阳之末，脾为胃行其津液以灌溉四傍，太阴阳气回复，散布阳气于手足而热，阳充则阴邪不能自容，虽烦下利必自止，如278条“虽暴烦下利日十余行，必自止，以脾家实，腐秽当去故也”。

3.5 少阴病 少阴为三阴之枢、阴阳水火之脏，病可从寒或热化。少阴病以全身性阴阳衰惫为特点，是外感病发展过程的极期阶段，病情危重。发热有太少两感而发热、阴寒内盛而发热、阴虚内热、阳气回复而热。（1）太少两感发热：少阴与太阳互为表里，少阴始得，本无热，外连太阳则发热，以邪在表，必应于里也；（2）阴寒内盛发热：实为“真寒假热，里寒外热”，因少阴阴盛于内致阴阳格拒，格阳于外见外热、下利清谷，格阳于上见两颧潮红、咽痛但不红；（3）少阴阴虚发热：为真阴亏损，水不制火，少阴内藏真阴真阳，《类经》认为：“阴不足则阳有余而为热”，伴心烦失眠、咽痛、舌红少苔、脉细数；（4）少阴阴邪渐退、阳气回复而热，邪出膀胱伴见便血、一身手足尽热或手足反温伴吐利等诸症好转。如“至七八日，自下利，手足反温，脉紧反去，虽烦下利，必自愈”，“少阴病下利，若利自止，手足温者，可治”。阳气复，寒气去，正胜邪微，虽下利，必自止。邪气转从下出，与太阴腐秽当去而下利者同义，设邪气尽，则烦与利，必自止。

3.6 厥阴病 厥阴，阴之极也。厥阴为三阴之尽，属阴寒极盛，阳气极衰证。然厥阴为阴尽阳生之脏，每有从阴出阳之机，病证常以阴阳转化、寒热错杂、或寒或热为特点[4]。病情复杂，变化多端，以寒热错杂、厥热胜复、呕吐下利等为表现。发热特点是“厥热进退，厥热胜复”。钱潢[5]认为若厥阴发热者极多，恶寒者甚少，而实阴阳相半，然仍以阳气为重，故热者必厥，厥者必热，而以厥少热多为病之退，厥多热少为病之进也。前热后厥，厥深者热亦深，厥微热亦微者为热厥，系阳郁不达而热。厥热相等或厥少热多为阳复病愈，厥退热不止为阳复太过，厥多热少为病进。

4 总结

六经病各有发热，但以三阳病多见，说明发热为之常症。三阳发热，状虽不同，而发热则无不同也。三阴本无发热，间有反发热者，说明发热为其变症。然发热性质属表属里，属虚属实，属真属假，临证当详辨析。其次，发热作为一个独立的症状，成因较多，不能单纯以发热一症来认识疾病的本质，正如日晡潮热不独见于阳明腑实证，因此临证需要四诊合参，全面分析，切忌以偏概全，方能提高识症、辨症水平。此外，中医认为机体发热与否、发热之高低，在某种程度上反映了人体正气之强弱，即发热是正气胜邪的表现，但若持续高热，可伤津耗液，甚至引动内风，扰及心神[6]。现代医学认为发热作为机体的一种反应，有防御和伤害双重作用，一定程度的发热可清除病原体，产生白介素1、白介素6、干扰素、肿瘤坏死因子等内致热源，可加强机体免疫反应。然而发热作为一种应激状态，机体常处于高分解代谢状态，引起糖类、脂肪及蛋白质过度消耗，严重者导致细胞变性而出现器官组织损伤。总之，临床诊治发热，明确诊断是关键，辨证清，病机明，则治法立，疗效显著。