小儿鼻鼽辨证论治探析

汪受传

（南京中医药大学附属医院，江苏南京210029）

鼻鼽，又称鼽、鼽嚏，早在《礼记·月令》就有记载。《黄帝内经素问·脉解篇》曰：“所谓客孙脉，头痛、鼻鼽、腹肿者，阳明并于上，上者则其孙络太阴也，故头痛、鼻鼽、腹肿也。”认为邪侵孙脉而发生头痛、鼻鼽、腹肿者，是阳明经、太阴经的病变。鼻鼽的临床主症是鼻痒、鼻塞、喷嚏、清水样涕，西医学称之为变应性鼻炎（Allergic Rhinitis，AR），与其他变应性疾病常并发。2006年国际儿童哮喘和变应性疾病研究项目报告，不同国家和地区变应性鼻炎6～7岁儿童患病率在2.2%～24.2%[1]，近年来又有不断升高的趋势，已成为一个被关注的全球性重要健康问题。

近年来，笔者探讨了小儿鼻鼽的病因病机、辨证论治规律，提出本病属于小儿“风病”之一，应用消风宣窍法治疗本病，取得良好的效果。特不揣浅陋，就教于同道。

1 风束肺窍求病机

鼻鼽患儿常见的临床表现，在鼻部为鼻痒、鼻塞、喷嚏、流涕，又常见眼痒、耳痒、咽痒、肤痒，甚至久咳呛咳、哮喘痰鸣、肤起风团、皮肤瘙痒等，即常与风咳、哮喘、湿疹、荨麻疹、皮肤瘙痒症等各种过敏性疾病并发。这类疾病的主要临床症状均与中医学“风症”相关，故可统属于“风病”之类。但是，传统风病主要分为外风（风、寒、暑、湿、燥、火六淫之首）和内风（如阴虚风动、肝亢生风、邪陷厥阴）两类，这些疾病与患儿的家族史并无联系。而鼻鼽、哮喘之类患儿多有家族过敏史，其反复发病与先天禀赋有关，按现代小儿体质划分皆属于特禀质。

由此，笔者提出了儿科“伏风”的概念，即“来自先天禀赋，平时深伏体内，一有外风侵袭，或者某气、某味、某物所触，则随之被引动而发为风病之伏风”[2]，以为能对此类疾病的共同病因做出合理的解释。

关于风之为病，《素问·风论》有详细的论述。如“故风者百病之长也，至其变化，乃为他病也，无常方，然致有风气也”，说的是因风所致疾病甚多，内在五脏六腑，外在皮肤腠理，尚可变化发生其他疾病。又说“风者善行而数变”，更总结提出了因风致病变化多端的特点。

以伏风理论来认识小儿鼻鼽的病因病机，首先必须明确此病反复发病且常并发风咳、哮喘、湿疹等疾病，与患儿的先天禀赋有直接关系，即患儿属于特禀质。所以，对于多种他人触之无碍的外感风邪，或者异味、花粉、皮毛、饮食发物等，一有所触则宿疾复发，甚至经年发作难止。肺居上焦，鼻为肺之窍，皮毛主于肺，风邪上受、异气所触，犯及肺与皮毛，最常引起风束肺窍、肺气失宣，因而鼻塞、流涕，而外风引动伏风，则两风相合，更引起鼻痒难忍，气郁欲宣而喷嚏连作。且伏风本常潜于体内，一旦引发，则易发难息，所以病程迁延或反复发作，难以痊愈。

《灵枢·百病始生》说：“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人。……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”鼻鼽发病，除冒受外风、异气，伏风内潜之外，还与患儿肺、脾、肾三脏功能失调密切相关。

肺为娇脏，水之上源，外风由鼻犯肺，则肺脏津液敷布失常。若是肺气虚寒，则更易为风寒所袭，外束腠理，内郁肺气，津液通调失职，鼻窍阻塞，清涕外流。如《辨证录·卷三》所说：“人有鼻流清涕，经年不愈，是肺气虚寒，非脑漏也。”又有肺经由反复外感或体质因素而伏热者，冒受外风、异气则易于从阳化热，其涕由清转黄，鼻孔热痒甚至生疮，或兼鼻衄，此即如《景岳全书·鼻证》所说：“鼻涕多者多由于火，故曰肺热甚则鼻涕出。”

津液敷布、肺气通调还与脾、肾密切相关。脾主运化水湿，小儿脾常不足，脾虚者常水湿不化，生于脾而贮于肺，水湿上犯鼻窍，则鼻塞声重，鼻涕量多；脾气亏虚者土不生金，肺气亦虚弱而不能固表御风，易罹外感而发病。肾为一身阳气之根本，肾阳不足则体表卫阳不充，难以发挥其使于表、护阴津、调和营卫之功能，因而畏寒肢冷，易为风冷所伤，致鼻鼽反复发作或经久难愈。如《医理真传·阳虚症门问答》言：“病后忽鼻流清涕不止，忿嚏不休，服一切外感解散药不效而反甚者，何故？答曰：此非外感之寒邪，乃先天真阳之气不足于上，而不能统摄在上之津液故也。”患儿脾肾亏虚与伏风内潜相合，又形成本病久发而难以根治之夙因。

2 寒热虚实辨证候

2005年笔者担任了国家中医药管理局《2014年中医药部门公共卫生服务补助资金中医药标准制修订项目》专家总指导组副组长及儿科专家指导组组长，并具体承担了其中“中医儿科临床诊疗指南·小儿鼻鼽”等3个项目的制修订任务。按照本团队研制的循证性中医临床诊疗指南制修订技术方法，示范性地开展了小儿鼻鼽临床诊疗指南的研制工作。通过文献检索、文献评价、文献总结，三轮专家问卷调查，专家论证会，专家质量方法学评价和临床一致性评价，形成《中医儿科临床诊疗指南·小儿鼻鼽》，提出小儿鼻鼽诊疗指南的范围、术语和定义、诊断、辨证、治疗、预防和调护[3]。经2017年7月28日中华中医药学会标准化办公室组织的指南审查会通过，再经2017年12月13日全国中医标准化技术委员会审评通过，供中医儿科行业使用。

按照这一综合了古今文献和当代中医儿科专家共识的《中医儿科临床诊疗指南·小儿鼻鼽》，提出了小儿鼻鼽的辨证方法如下：

（1）肺气虚寒证：鼻痒，喷嚏频频突发，流清涕量多，鼻塞，嗅觉减退，畏风怕冷，自汗，气短懒言，语声低怯，面色苍白，或伴咳嗽痰稀。鼻黏膜淡红或苍白，下鼻甲肿大，鼻道水样分泌物。舌质偏淡或淡红，苔薄白，脉虚弱。

（2）肺经伏热证：鼻痒，喷嚏频频突发，流清涕或黏稠涕或黄浊涕，鼻塞，嗅觉减退，可伴有咳嗽、咽痒、口干烦热，或见鼻衄。鼻黏膜偏红，鼻甲肿胀。咽红，舌质红，苔黄，脉数。

（3）脾气虚弱证：鼻痒，喷嚏连作，流清涕，鼻塞，嗅觉减退，面色萎黄，食少纳呆，消瘦，腹胀，大便溏薄，四肢倦怠乏力。鼻黏膜淡红或苍白，下鼻甲肿大，鼻道水样分泌物。舌质淡，苔薄白，脉弱。

（4）肾阳不足证：鼻痒，喷嚏连作，流清涕，鼻塞，嗅觉减退，面色苍白，形寒肢冷，腰膝酸软，神疲倦怠，小便清长，夜尿频或遗尿。鼻黏膜淡白或苍白，下鼻甲肿大，鼻道水样分泌物。舌质淡，苔薄白，脉沉细。

以上证候分类，反映了本病的发病特点，外因在于外风、异气，内因在于禀赋伏风及肺、脾、肾功能失调。论其辨证，集成专家意见，达成专家共识，则当在风束肺窍共同证候的基础上，再以寒、热、虚、实，结合肺、脾、肾论证，按儿科临床常见，划分为肺气虚寒证、肺经伏热证、脾气虚弱证、肾阳不足证四个主要证候。

鼻痒、喷嚏、鼻塞、流涕，是小儿鼻鼽风束肺窍病机共同的证候特点。肺气虚寒证、肺经伏热证为外因与内因相合发病，喷嚏频频突发表现更甚，又因病证寒、热属性的不同，前者流清涕量多，后者则更多见黏稠涕或黄浊涕。脾气虚弱证、肾阳不足证以脾肾亏虚、伏风内潜为主要病机，因而多病程迁延，喷嚏时时发而连作，皆流清涕。兼有症状，则表现出所病脏腑及虚实的区别。肺气虚寒卫表不固则畏风怕冷、自汗；肺气虚弱则气短懒言、语声低怯、面色苍白。肺经伏热，热灼肺津则咽痒、口干烦热；肺热熏窍则见鼻衄、咽红。脾气虚弱，气血不充则面色萎黄、四肢倦怠乏力；运化无力则食少纳呆、消瘦、腹胀、大便溏薄。肾阳不足，阳失温煦则面色苍白、形寒肢冷；鼓动无力则腰膝酸软、神疲倦怠；膀胱失摄则小便清长、夜尿频或遗尿。鼻内镜检查是协助本病微观辨证的方法，正常鼻黏膜为淡红色，表面光滑湿润而有光泽。一般肺气虚寒证鼻黏膜淡红或苍白，下鼻甲肿大，鼻道水样分泌物；肺经伏热证鼻黏膜色红，鼻甲肿胀；脾气虚弱证鼻黏膜淡红或苍白，下鼻甲肿大，鼻道水样分泌物；肾阳不足证鼻黏膜淡白或苍白，下鼻甲肿大，鼻道水样分泌物。舌象、脉象也都是可以用于综合辨证的指标。

3 消风宣窍论治法

本病乃外风、伏风相合束于肺窍而发作，治当以消风宣窍为基本法则。发作期予疏风宣肺利窍以治标；缓解期伏风内潜为隐患，在补益肺脾肾之时亦不可忘记消伏风、御外风，此为治本之策。

针对本病主要证候，我们在《中医儿科临床诊疗指南·小儿鼻鼽》中提出了以下常用治法。

（1）肺气虚寒证：治以温肺散寒，消风宣窍。主方温肺止流丹加减。常用药：荆芥、细辛、桂枝、辛夷、苍耳子、白芷、党参、炙黄芪、白术、防风、甘草。化裁法：鼻痒甚加蝉蜕、乌梅；喷嚏多加蒺藜、五味子；流涕多加苍术、鱼脑石；畏风寒加炙麻黄、干姜；多汗加煅龙骨、煅牡蛎。

（2）肺经伏热证：治以清宣肺气，消风宣窍。主方辛夷清肺饮加减。常用药：辛夷、菊花、薄荷、黄芩、栀子、麦门冬、百合、石膏、知母、甘草、枇杷叶。化裁法：鼻痒喷嚏加蒺藜、徐长卿；咽红肿加金银花、败酱草；鼻流浊涕加黛蛤散、苍术；鼻流脓涕加胆南星、鱼腥草、龙胆；咽痒加蝉蜕、牛蒡子；咳嗽加桔梗、前胡；鼻干无涕去石膏、知母，加南沙参、黄精、乌梅、五味子。

（3）脾气虚弱证：治以益气升阳，消风宣窍。主方补中益气汤加减。常用药：党参、茯苓、炙甘草、炙黄芪、白术、防风、升麻、陈皮、柴胡、辛夷、白芷。化裁法：大便溏薄加苍术、益智仁；畏风恶寒加桂枝、川芎；清涕如水量多加苍术、干姜；脘腹饱胀加砂仁、木香；食欲不振加焦山楂、炒谷芽；多汗加碧桃干、浮小麦。

（4）肾阳不足证：治以温补肾阳，消风宣窍。主方金匮肾气丸加减。常用药：熟地、山药、山茱萸、茯苓、泽泻、牡丹皮、肉桂、熟附片、细辛、辛夷、苍耳子。化裁法：大便溏薄加肉豆蔻、补骨脂；小便清长加益智仁、乌药；鼻痒多嚏加乌梅、五味子；清涕长流加苍术、桂枝；畏风易感加炙黄芪、白术、防风；多汗加煅龙骨、煅牡蛎。

以上为综合古今文献，并通过专家问卷调查、专家论证会、临床一致性评价形成的小儿鼻鼽常见主证治法。根据临床调查，本病四个主要证候中以肺气虚寒证最为常见。按照本人临床经验，从温肺经、散外寒、消伏风、宣鼻窍出发，拟订主要针对小儿鼻鼽肺气虚寒证的验方消风宣窍汤。方剂由炙麻黄、辛夷、五味子、广地龙等药物组成，方中炙麻黄等宣肺通阳利窍、辛夷等散寒消风通窍、五味子等敛肺收涩固表、胆南星等消风化痰解痉。全方散寒与通阳并举，宣散与收敛同用，消逐风痰,通利鼻窍，故可用于标本兼治。

随证加减之法：风寒表证明显者加荆芥、防风、蒺藜；风热表证明显者加金银花、薄荷、蝉蜕，减桂枝；鼻塞重者加川芎、细辛、鱼脑石；清涕量多者加苍术、半夏；黄浊涕者加黄芩、鱼腥草；鼻干瘙痒者加南沙参、白芍、地黄；眼痒目赤者加菊花、青葙子、栀子；皮肤瘙痒者加地肤子、蒺藜、地龙；咽干咽痒者加蝉蜕、麦冬、玄参；多汗易感者加炙黄芪、炒白术、防风、煅龙骨、煅牡蛎。

若是鼻鼽症状缓解，则应当继续培本御风治疗。如见冒凉风则鼻痒、喷嚏连作、鼻塞、清涕，面色萎黄，神疲乏力，胃纳欠佳，大便溏薄，自汗盗汗，舌质淡胖，或舌边有齿痕，舌苔白，脉弱，以肺脾气虚为主，治予补肺健脾、益气固表御风，用加味玉屏风散（炙黄芪、白术、防风、辛夷、党参、煅龙骨、煅牡蛎）。若见冷热交替时鼻塞、流涕、喷嚏连作，恶风畏寒，手足不温，面色白，自汗，汗出身凉，舌淡红，苔薄白，脉弱，以营卫不和为主，治予温振卫阳以御风，以黄芪桂枝五物汤为基本方（炙黄芪、桂枝、白芍、辛夷、细辛、五味子、炙甘草）。

4 消风宣窍实验录

对于消风宣窍汤的临床疗效，笔者曾指导研究生做临床对照试验。受试病例入选标准参考2010年于重庆修订的《儿童变应性鼻炎诊断和治疗指南》[4]中所定标准执行，证候选定为肺气虚寒证，年龄2～14岁，病程在半年以上。治疗疗程3个月，停药1个月后门诊随访。将符合入选标准的患儿以2∶1电脑随机分为试验组和对照组。

试验组服用消风宣窍汤方，体重≤30kg，每剂药量42g；体重＞30kg，每剂药量63g，均每日1剂，水煎2次，2～6岁取汁200mL、7～14岁取汁300mL，分3次服。

对照组服氯雷他定：体重≤30kg，每次5mg；体重＞30kg，每次10mg。均每日1次。

本项研究共入选符合研究方案的病例238例，剔除脱落病例23例，符合方案集215例，其中试验组139例、对照组76例。治疗前2组性别、年龄、身高、体重、家庭史、并发症等一般资料，以及病程（6个月～1年，1+～5年，5+～10年）、病 情 分 类（季节性、常年性）、病情程度分级（轻度、中度、重度）、主证总积分、次证总积分基线比较均无显著性差异（P＞0.05）。

2组治疗3个月后比较，试验组显效86例（占61.9%），进步43例（占30.9%），无效10例（占7.2%），总有效率为92.8%；对照组显效37例（占48.7%），进步26例（占34.2%），无效13例（占17.1%），总有效率为82.9%。试验组总有效率显著高于对照组（P＜0.05）。

主证2组组间疗效评价分析：治疗1个月时点，2组各项主证疗效比较无明显差异（P＞0.05）。治疗2个月时点，2组在鼻塞疗效方面试验组明显优于对照组（P＜0.01），在鼻痒、流涕、喷嚏、鼻甲肿大疗效方面2组无明显差异（P＞0.05）。治疗3个月时点，2组在鼻塞、喷嚏疗效方面试验组明显优于对照组（P＜0.01）；在鼻痒、流涕、鼻甲肿大疗效方面2组无明显差异（P＞0.05）。停药1个月后，除鼻甲肿大症状无明显差异（P＞0.05）外，2组其余主证均有显著性差异，试验组明显优于对照组（P＜0.01）。

次证2组组间疗效评价分析：治疗1个月时点，2组各项次证疗效组间比较均无明显差异（P＞0.05）。治疗2个月时点，在嗅觉、痰嘶、精神、饮食、面色和舌象疗效方面试验组优于对照组（P＜0.05，P＜0.01）；在眼痒、肤痒、咳嗽和睡眠疗效方面组间无明显差异（P＞0.05）。治疗3个月时点，除眼痒、肤痒、睡眠症状组间无明显差异（P＞0.05）外，其余次证均有统计学差异，试验组优于对照组（P＜0.05，P＜0.01）。停药1个月后，除嗅觉、精神症状组间无明显差异（P＞0.05）外，其余次证均有统计学差异，试验组优于对照组（P＜0.05，P＜0.01）。

安全性评价2组组间比较无统计学差异（P＞0.05）。

研究结果表明：治疗3个月后，与氯雷他定比较，消风宣窍汤能明显地改善鼻塞、喷嚏等主证及嗅觉、咳嗽、痰嘶、精神、饮食、面色和舌象等次证；并且在停药1个月后更能体现出其疗效优势。说明基于伏风理论治疗小儿鼻鼽的消风宣窍汤是肺气虚寒证有效且安全的方案，其远期疗效优于氯雷他定。

5 结语

过敏性疾病是目前儿科临床常见的一类疾病，小儿鼻鼽尤为多见，且常易引发或并发风咳、哮喘、湿疹、荨麻疹、皮肤瘙痒症等各种过敏性疾病。过去对于这类疾病往往分别论述，而笔者认为这些疾病皆属于风病一类，有其共同的病因病机，其反复发作、合并发病与伏风内潜有直接的关系，因而可以消风法为主分别治疗[2，5]。笔者这一学术观点经多年探索，理论不断完善，实践逐步验证，认为可用于指导儿科临床，特提出与同道共商榷。