刘沈林运用补中益气汤治疗消化道肿瘤验案3则

陈 敏

（江苏省中医院，江苏南京210029）

指导：刘沈林

消化道肿瘤发病率高，无论是根治手术、放化疗后的患者，抑或是已经复发转移的晚期肿瘤患者，除有正气不足、癌毒内陷的临床表现外，其脾胃虚弱，运化失常者十分常见，诸如食欲明显减退、形体日渐消瘦、神疲气短、大便溏薄等等，中医称之“脾败”。清末著名医家沈金鳌在其所著的《杂病源流犀烛》中曾提出：癥积之治“扶正当以补中益气汤为本”。“补中益气汤”出自《脾胃论》，该方配伍严谨，疗效卓越，为历代医家所推崇。刘沈林教授是首届全国名中医，著名消化道肿瘤及脾胃病专家，从事临床工作40余年，在治疗消化道肿瘤方面具有丰富的理论和实践经验。刘师教导，脾为后天之本，气血生化之源，“得胃气则生，失胃气则亡”。在消化道肿瘤出现以脾虚气陷为主要证候时，当突出重点，以补虚养正、扶振脾气为主，常选用补中益气汤化裁治疗，临床取得良好疗效。现引数则案例如下，以飨同道。

1 食管癌案

雷某某，男，72岁，南京人。2016年9月22日初诊。

患食管癌1年余，因食管上段肿瘤无法手术，曾取局部放疗。诊时患者轻度哽噎，只能吃少量稀饭、面条，发音嘶哑，气短乏力，上楼或行走气喘，饮食无味，大便溏薄。舌质淡红，苔薄白，边有齿痕，脉细弱。复查尚未见肿瘤扩散转移。辨证为中气已虚，脾失健运。治以补气健脾，温运中阳，佐以化瘀解毒。方取补中益气汤化裁，处方：

炙黄芪30g，炒党参15g，炒白术10g，当归10g，陈皮6g，煨木香10g，炙升麻5g，炒柴胡5g，炙甘草5g，炮姜3g，肉豆蔻5g，急性子15g，三棱10g，莪术10g，石打穿30g，半枝莲30g。14剂。煎服。

另以守宫粉、三七粉各1.5g，1日2次，早晚调服。

10月8日二诊：患者服药半月后，气短改善，大便渐已成形，哽噎感减轻，仍发音嘶哑。上方去木香、肉豆蔻，加炒建曲15g、威灵仙15g，14剂。守宫粉、三七粉服法同上。

10月21日三诊：药后诸症进一步好转，食欲改善，食道梗噎感基本消失，自觉精神有所恢复，大便成形。此后数次复诊，仍以原方略作加减调治，病情相对平稳，症状改善，带瘤生存。

按：食管癌属“噎膈”范畴，因痰瘀毒结凝于食道所致。年老正虚是其本，痰瘀互结为其标。通常治法为化痰软坚散结，通降顺导胃气。由于该案患者所表现的证候特点是以气短噎塞、食少便溏等中虚气弱、运化失常为主，故选补中益气汤化裁组方。方中芪、参、术、草补气健脾，“脾宜升则健”；升麻、柴胡能引补脾胃之药上行，升举下陷之气机，正如《本草纲目》所说，此为“脾胃引经最要药也”；炮姜、肉豆蔻温中暖脾，涩肠止泻。在升阳补脾的基础上，配伍三棱、莪术、石打穿、半枝莲等逐瘀消癥、抗癌解毒之品。复诊时因仍有食道哽噎感，故方中除急性子外又加威灵仙，以化痰利膈，通降管腔。药后诸症悉减，疗效明显，充分体现了扶正祛邪、益气健脾的辨治用药思路。消化道肿瘤，“扶正重在脾肾，温养每见功效”，这是刘师的临证经验。再则，守宫乃壁虎，有攻毒散结之功，参三七活血化瘀。刘师认为两药研末吞服，对控制食道、贲门部位的肿瘤有良效。

2 贲门癌术后复发案

王某，男，69岁，南京人。2018年2月9日初诊。

患者贲门癌Ⅲc期，于2015年3月手术根治胃全切除，并化疗6个周期。1年前因肿瘤复发，出现肺、肝、骨、腹腔淋巴多发转移，病至晚期，又行化疗4次。诊时患者胃脘痞胀，嗳气，烧心，食欲不振，泛吐痰涎，咳喘气逆，形体瘦弱，动则气短。舌苔薄白腻，脉细。证属肺脾两虚，正衰毒结。治当补益肺脾为先，佐以祛邪解毒。方取补中益气汤化裁，处方：

生炙黄芪（各）30g，炒党参15g，炒白术10g，当归10g，白芍10g，炙升麻5g，炒柴胡5g，三棱10g，莪术10g，枳壳10g，桔梗5g，陈皮6g，法半夏10g，炙甘草5g，炙鸡金10g，菝葜30g，石见穿30g。14剂。煎服。

2月23日二诊：服药半月，患者症情有所改善，自觉精力转好，食欲增加，痰涎减少，仍畏寒怕冷、气短、口干，舌苔薄白腻，脉细。肺脾功能略见转机，而正气趋衰，癌毒内结。上方去枳壳、菝葜，加肉桂3g（后下）、南北沙参（各）15g，14剂。

3月9日三诊：患者食欲增加，咳喘减轻，气短乏力诸症改善。此后以原方出入加减，健脾补气，养正除积，使患者“带瘤生存”，延缓病情，提高生存质量。

按：本案患者贲门癌术后复发，已有多脏器及淋巴结转移，病至晚期，虽经化疗但并不能阻其病情发展。由于正气已衰，癌毒内结，脾虚气陷，表现为痰喘气短、食纳减退、烧心胃胀等症，故取补中益气汤加减，以扶助正气、补益肺脾，佐以化瘀散结解毒。方中重用黄芪，以加强补气扶正之功；升麻、柴胡引脾胃之气而升阳举陷；“参、术、芪”与“三棱、莪术”配伍，不但扶正以祛邪，而且亦如医家张锡纯所云：“大可开胃进食，而少有开破之弊”。患者咳逆气喘、咳吐痰涎，是肺气不足而痰浊内壅的表现，故以桔梗配枳壳名曰枳桔散，以升降胸中滞气，再伍陈皮、半夏化痰止咳。菝葜、石见穿为解毒抗癌之品。复诊时患者形寒怕冷、口干，故加肉桂温补阳气，南北沙参滋养阴液。配伍严谨，辨治有据，疗效明显，使患者症状得以明显改善。

3 胃癌晚期案

秦某某，男，64岁，安徽宣城人。2015年11月8日初诊。

患者胃癌Ⅳ期。因消瘦乏力，食欲减退，上腹闷堵感，于2015年7月诊断为胃腺癌伴腹腔淋巴结广泛转移，已无法手术。虽经多次化疗但病情进展，遂求治于中医。诊时询知，每日进食量甚少，约二、三两汤面，脘腹饱胀，胃部烧灼感明显，体重下降明显，神疲气短，肛门坠胀，大便溏黏不畅。舌红有裂纹，脉细数。据症分析，此乃正气已衰，癌毒内陷，脾运失常，并兼胃阴不足之候。治宜补气养正为先，健脾升清，佐以酸甘之味。方取补中益气汤加减，处方：

炙黄芪30g，炒党参15g，炒白术10g，淮山药15g，陈皮6g，煨木香5g，炙升麻5g，炒柴胡5g，炙乌梅5g，炒白芍10g，炙甘草5g，三棱10g，莪术10g，石见穿30g，白花蛇舌草30g，炒建曲15g。14剂。煎服。

11月22日二诊：患者服药2周，胃脘烧灼感已明显减轻，肛门坠胀基本消失，食欲有所改善。仍觉口干、腹胀，此乃脾虚气滞未复，癌毒内盛，原方去炒建曲，加枳壳10g、川石斛15g，28剂。

12月20日三诊：上方服用1个月左右，腹部胀满感已基本消除，食欲增加，自觉体力精力俱有好转。此后以补中益气汤加减调治，患者多次复诊，以中医中药维持治疗，改善病情，带瘤生存。

按：该案患者胃癌晚期，已失去手术机会。患者正气不足，瘀毒浸淫，脾气下陷，运化失常，表现为腹胀虚满、食欲不振、肛坠便溏等一派虚损之候。故其治法，一方面用补中益气汤升举脾气，恢复运化之常；另一方面针对兼有胃阴不足、虚热内灼的特点，加入炙乌梅、白芍、炙甘草以酸甘化阴，而未用苦寒清热之品，以免伤脾败胃。在充分扶正的基础上，适当配伍三棱、莪术、石见穿、白花蛇舌草等以化瘀解毒抗癌。复诊时因腹胀、口干，加枳壳行气，川石斛养阴。药后症状改善，体现了脾胃病治法特色及随证加减，为后续的肿瘤综合治疗创造了有利条件。

4 体会

消化道肿瘤，尤其是胃肠肿瘤，病至晚期，正衰邪陷，常表现为纳谷日减、腹满便溏、形瘦气短等脾胃功能虚损之证。治当以扶正为主，祛邪为辅，免犯“虚虚之戒”。清·程钟龄论癥积之治曾提出“虚人患积者，必先补其虚，理其脾，增其饮食……斯为善治”，强调对虚损的晚期肿瘤不可盲目攻伐，应以健脾扶正，增进饮食为善。临床每因过度治疗，而使病情加重者并不鲜见，临证当引以为鉴。另从临床观察来看，消化道肿瘤的脾虚，是以气虚、阳虚者多见，故刘师在运用补中益气汤加减时，根据脾的生理病理特点，突出了温补和升清的治要。在遣方用药特点上，刘师突出辨证施治原则，审证求因，加减有序，认为脾胃功能已经薄弱的患者，药多量重并不能显示其疗效，唯有治法对路，方药适量，才能取得一定的治疗效果。另一方面，药物的量效关系，同样是治疗效果的重要因素。正如前人所云“中医不传之秘在于量”。刘师运用补中益气汤，有时并不完全拘泥于原方剂量，如上述“贲门癌术后复发案”，对气虚衰陷较重者，黄芪或用至60g，以达药专效宏之功。